两种管饲法在脑卒中吞咽障碍患者预防并发吸入性肺炎的临床观察

朱兆凤++李学军++付金英++郑淑敏++王元姣

[关键词]脑卒中；吞咽障碍；管饲；吸入性肺炎

中图分类号：R544.1

文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2015）05-0415-03

吸入性肺炎是脑卒中患者的常见并发症之一，与脑卒中的预后关系密切，主要由于吞咽功能障碍和胃食管返流所致，对意识不清或有假性球麻痹的脑血管病及气管切开患者，食物及咽部寄生菌因误吸进入下呼吸道，引发的肺炎，成为死亡的主要原因。脑卒中吞咽障碍的发生率为30%-50%，早期需通过管饲饮食来维持生命。据刘剑梅等对老年鼻饲患者吸入性肺炎的预防与护理对策研究报道：由于鼻饲法造成吸入性肺炎发生率为57.7%，吸入性肺炎不仅给患者家庭增加经济负担，严重者威胁到患者的生命，死亡率约为40%。因此选择正确的管饲方法至关重要。本研究收治脑卒中吞咽障碍需管饲患者40例，将其采用两种不同的管饲法，在患者的吸入性肺炎发生率上进行比较。

1.资料与方法

1.1.一般资料：选取2014年1月至2015年1月收治的脑卒中患者40例，男22例，女18例，年龄60-85岁，平均（65.23±0.46）岁。40例患者抽签法随机分成对照组18例和观察组22例，对照组采用鼻胃管管饲法，观察组采用鼻肠管管饲法，两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。入选标准：①符合中国2010年急性缺血性脑卒中诊治指南制订的诊断标准，且经颅脑CT或MRI证实；②洼田饮水试验判断患者存在吞咽障碍；③病程在15d以上，1年以内的新发脑卒中患者；④在康复科至少住院4周以上。排除标准：①脑卒中发病15d内发生肺炎；②既往有吞咽障碍病史；③卒中前患有严重肺部疾病；④恶性肿瘤患者；⑤不配合研究的患者。

1.2.评估方法：

1.2.1.吸入性肺炎的诊断标准：（1）有明确的误吸史，进食后或呕吐后出现呛咳或痰中混有食物残渣；（2）出现反复发热，T≥38.O℃、胸部影像学检查出现新的或进展性肺部侵润性病变；（3）咳嗽痰或痰量明显增多；（4）肺部新出现湿音；（5）白细胞总数或中性粒细胞升高。

1.2.2.吞咽障碍的评定：采用洼田饮水试验判断患者的吞咽功能，嘱患者取坐位或高于30°半卧位，让患者喝下30ml温水，观察患者饮水经过。将吞咽障碍分为5级，I级-5秒内能1次喝完无呛咳；Ⅱ级一能4次咽下，但时间超过5秒或需2次以上咽下但不呛咳；Ⅲ级一能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级一需2次以上咽下，有呛咳；v级：屡屡呛咳，不能全部饮下。

1.3.置管方法：

1.3.1.鼻肠管留置方法：选用美国库派生产的规格为10FR55（140cm）、型号20-9551的带导丝胃肠营养管，对清醒患者，先作好解释，以取得患者的配合，肌注胃复安针lOmg，10分钟后将患者处于坐位或半坐位。测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离，约45-55cm，此处为插至胃部的位置，鼻肠管前端头部用灭菌生理盐水浸泡，活化上面的润滑剂，选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部时，将患者的头轻轻向前弯曲，用轻柔动作将管道通过食道送入胃内，当患者出现咳嗽时，停止插入，并将管道稍稍退出，待患者平稳后再插，以免误插入气管，插管至55cm时，用注射器抽吸内容物或向管道内打空气听气过水音pH试纸检测回抽液体，以确定管道的位置。管道位置确定在胃内后，将导丝撤出35cm，然后继续插管至80cm处，最后将导丝完全取出，将管道悬空约40cm固定于近耳垂部。当胃动力正常的情况下，管道会在8-12h内通过幽门，当管道进入体内的刻度到达105-110cm时，将其固定妥备用，通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液。对无胃动力患者，可以在X线透视或内镜的帮助下使鼻肠管通过幽门进入小肠。

1.3.2.鼻胃管留置方法：选用北京灵泽医药技术开发有限公司生产的规格型号为LinK-02-1，尺寸14号的佰通胃管，清醒患者先做好解释，以取得患者的配合，抬高床头，协助患者采用半卧位，使患者自然伸直头颈部，鼻胃管易于通过鼻咽部，取半坐位插管，可减少鼻咽部引起呕吐反射，并可以借助重力因素进入胃部，成人胃管插入长度为耳垂 鼻尖剑突的距离，将润滑剂置于纱布上，润滑胃管尖端15-20cm，用镊子或血管钳尖端送入鼻腔，当胃管达到口咽部时，可稍停片刻嘱患者做吞咽动作，当胃管插入预计标记处，用注射器抽取胃液；将听诊器放在患者胃部，再用注射器注入10-20ml空气，若听到气过水声表示在胃内，再将注入的空气抽出，胃管末端用塞子塞住，胃管用胶布固定妥备用。

1.3.3.冒养液输注方法：滴注营养液时两组患者床头均抬高30°-60°卧位，抽取胃液确定胃管是否在胃内，评估病人的消化情况，确定胃内无残留物再进行鼻饲，将37-39℃营养液用营养输注管输注.输注速度设为30ml/h，每次输注营养液后，护士应定时用温开水冲洗鼻饲管，每6小时抽吸一次患者的胃腔残留液。如果胃腔残留液≤200ml，即可维持营养液原来的输注速度，如果胃腔残留液≤lOOml，则需增加营养液的输注速度，如果胃腔残留液≥200ml，则需暂时停止输注或降低输注的速度，待患者的胃肠功能恢复后继续进行肠内营养，一般首次给予500ml，然后逐渐增加到1500-2000ml，管饲后保持该体位30-60min，并且30min内避免翻身，以避免返流、误吸，并对食物的消化有利。

1.4.统计学处理：采用SPSS16.0版统计软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表达，两组间比较采用t检验，计数资料比较用x²检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

两组患者误吸及吸入性肺炎观察结果：见表1。

3.讨论

吞咽障碍是脑卒中后的常见病症，其易导致吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症，严重影响患者的生存质量，甚至导致死亡。卒中后吞咽障碍主要表现为：吞咽食物时，咽部肌肉活动启动延迟；舌的推动力减弱、舌骨和喉的上抬减弱，舌骨上段括约肌开放不完全或完全不开放，导致误吸和食物滞留；气道保护和吞咽过程的失协调等。脑卒中患者误吸引起吸入性肺炎，主要是患者因进食到口、咽部的食物或返流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。因此对吞咽障碍患者正确采用管饲对预防吸入性肺炎的发生尤为重要。

对卒中后吞咽障碍患者，营养供给途径常选择管饲的方法，管饲主要分为胃和肠两种途径，经鼻胃管方法：具有快捷、简便，经济等优点，经研究结果得出：鼻胃管方法误吸率高达61.11%。由于误吸引起吸入性肺炎的达到38.89%，给患者带来了痛苦，增加了经济负担。分析鼻胃管管饲易并发吸入性肺炎原因：首先，鼻胃管管径较粗，不仅减弱了吞咽反射，同时对咽部产生机械刺激，使咽部环状括约肌受损，导致功能障碍，从而引发吸入性肺炎。其次，食管长度25-30cm，咽部长12cm左右，鼻部长8cm左右，总长度45-55cm，整个胃部高度15-25cm，鼻胃管插入约55-65cm，鼻胃管末端只是在胃贲门附近，加之胃管除底部开孔外，末端10cm的距离就有2-3个侧孔，如果胃管侧孔不能全部进入胃体中下部，营养液可从鼻胃管侧孔流出造成返流和误吸。再者，长期留置鼻胃管导致贲门关闭不全，加至鼻胃管插入长度不够深等情况，均易使胃内容物返流至口咽部经气管，误吸入肺。对脑卒中吞咽功能障碍者采用鼻肠管管饲法，可以克服鼻胃管管饲的以上缺点，减少吸入性肺炎的发生。因为鼻肠管可以插至十二指肠乳头以下，总长为85-90cm，有利于营养液通过鼻肠管进入十二指肠后直接吸收消化，并且鼻肠管头端通过十二指肠空肠曲，营养液较难出现返流现象，减少了返流误吸、吸入性肺炎的发生率，提高了患者的管饲效果。鼻肠管与普通胃管相比，具有管径小、刺激性小的、痛苦小等优点，从表1显示，两种管饲法，从返流误吸及吸入性肺炎发生率比较，鼻胃管管饲法组吸入性肺炎发生率38.89%，而鼻肠管管饲法组吸入性肺炎发生率为4.55%，两组发生率比较差异有统计学意义（P<0.01）。采用鼻肠管进行肠内营养既能保证患者的营养摄入，又能显著减少脑卒中吞咽障碍患者的吸入性肺炎的发生率，因此，在脑卒中吞咽功能障碍管饲患者中应首选鼻肠管管饲方法。endprint