急诊冠状动脉介入治疗后无复流患者的护理

王飞燕

[关键词] 急性心肌梗死；无复流；PCI；护理

中图分类号：R54

文献标识码：B

文章编号：1009-816X（2015）06-0504-03

doi.10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.25

急诊经皮穿刺冠状动脉扩张及支架植入术（Per-cutaneous Coronar Intervention， PCI））是目前治疗急性ST段抬高型心肌梗死首选最有效的方法，在尽可能短的时间里打通梗死相关的冠状动脉，实现梗死区心肌组织的血流再灌注，从而明显降低其近期的死亡率，改善预后和提高生活质量。但目前临床研究表明，仍有10%～30%患者的心外膜冠状动脉血流虽然达到TIMI 3级，其心肌组织却没有得到有效的灌注，表现为无灌注或灌注不良，即所谓的无复流现象（no-reflow phenomenon NR），是影响PCI近期预后和远期心源性死亡及心脏事件的独立危险因素，再梗死恶性心律失常和心力衰竭的发生率和病死率明显增加，严重影响患者的预后。我院心内科2012年11月至2015年1月行急诊PCI术291例，其中出现无复流现象33例。通过术中行冠状动脉内血栓抽吸，以及冠状动脉内注射硝酸甘油，术中术后给予血小板糖蛋白Ⅱh/Ⅲa受体拮抗剂，术后给予正确有效的护理，33例无复流患者均预后良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料.2012年11月至2015年1月我院心内科共收治行急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者291例，其中男198例，女93例，年龄44～81岁，平均（56.50±7.70）岁。所有患者均符合WHO急性心肌梗死诊断标准，所有患者均在发病后6～12h内行PCI术。在PCI术中有33例患者出现NR现象，其中男21例，女12例，年龄48～80岁，平均（59.30±6.20）岁。病例排除标准.①室间隔穿孔心室游离壁破裂二尖瓣脱垂等机械并发症。②冠状动脉左主干闭塞达95%及以上者。③严重主动脉瓣关闭不全。④严重肝肾功能不全及其他终末期疾病。⑤胸腹主动脉瘤。⑥严重凝血功能障碍。所有行PCI治疗的患者在性别、年龄、合并症、心肌酶变化方面进行比较，无统计学意义（P>0.05）。

1.2 PCI及无复流治疗方法：①291例患者均于PCI术前即刻顿服肠溶阿斯匹林300mg和氯毗格雷300mg。②经股动脉或桡动脉途径行冠状动脉造影、冠状动脉扩张成形、支架植入。术中常规给予普通普通肝素钠注射液9000～10000U分次注射。③33例无复流患者均予冠状动脉内注射硝酸甘油注200μg～800μg以排除冠状动脉痉挛，并在冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（盐酸替罗班）25～50μg。④术后291例患者均给予低分子肝素钠120u/ （kg.d）皮下注射5～7天，阿司匹林lOOmg/d，氯毗格雷75m～d服用12个月；无复流患者予盐酸替罗非班注射液15ug/（kg.min）静脉微泵注射24～48小时。

1.3 NR的判定标准PCI术中血管造影显示靶血管前向血流TIMI<3级级，排除冠状动脉及其远端明显残余狭窄，冠状动脉夹层栓塞血栓或冠状动脉痉挛等，即为NR，血管造影显示靶血管前向血流TIM13级为正常血流。

2 结果

291例急性心肌梗死行冠状动脉介入治疗术的患者中，发生无复流患者33例，发生率11.34%。其中右冠状动脉发生9例（27.3%），前降支发生5例（15.2%），回旋支发生3例（8.8%），多支病变发生16例（48.5%）。33例无复流患者中，11例患者出现不同程度的胸闷、胸痛、心电图ST段抬高25例患者出现低血压；18例患者出现短阵室性心动过速、心室颤动、传导阻滞等恶性心律失常，发生率54.5%。术后出现颅内出血1例、穿刺处出血9例及牙床出血2例。33例无复流患者经及时处理及精心护理后，均恢复良好。

3 护理

3.1 心理护理.由于AMI起病急，病情危重，甚至出现一过性意识丧失，所以患者往往会出现焦虑、恐惧、抑郁症状。焦虑、抑郁者常分泌过量的儿茶酚胺，它可以作用于心肌β受体，增加心肌耗氧，还可引起冠状动脉及其分支发生痉挛，加重心肌进一步缺血、缺氧，在一定程度上增加了手术难度。此阶段的护理重点是，护士应关心体贴患者，建立良好的护患关系，缓解患者焦虑、抑郁情绪。向患者简述疾病的相关知识、手术过程及术中需要配合的环节，需要护士在较短的时间内，协助患者调整好心态，达到最佳配合。

3.2 盐酸替罗非班的用药护理：盐酸替罗非班是一种可逆性非肽类短效高选择性的静脉糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，其半衰期为2h，起效快，给药后5min对血小板的抑制作用可以达到96%。现常应用于急性冠状动脉综合征及PCI术中无复流现象的患者。但在使用前应掌握禁忌证，使用时注意用药的浓度、速度、方法，特别与肝素钠、阿司匹林、波立维等药合用时根据患者的体重、凝血功能、血小板计数等个体差异调整用药量；尽量减少除PCI以外的有创操作，建议在术前用一次性静脉留置针在患者前臂等平整部位建立好静脉通路；术后注意观察患者的神志、皮肤黏膜、大小便颜色及有无牙龈出血现象，充分暴露用弹力绷带加压包扎或动脉压迫止血器压迫的穿刺点，以便于及早发现有无出血征兆。本组1例患者出现颅内出血，发生在术后Sh内，患者感觉头胀、头痛、一侧肢体乏力，护士发现后立即停用抗凝药物并报告医生，经对症处理，严密观察后症状缓解。9例患者出现穿刺部位渗血、小血肿形成，及时发现后，给予重新调整弹力绷带或压迫止血器松紧度，延长压迫时间，同时复查凝血功能。2例患者出现轻度牙龈出血，遵医嘱调整抗凝药后均予纠正。本组病例中未发现有血小板减少的患者。

3.3 心律失常的护理：PCI术中无复流的患者，心律失常的发生率更高，要高度重视，做好抢救准备。（1）术中术后均需心电监护，严密观察心律、心率的变化，及早、正确识别频发、多源性室性期前收缩、Ⅲ度房室传导阻滞等恶性心率失常。（2）备除颤仪：检查除颤器各项功能是否完好，准备好导电糊、电插板，确保除颤仪处于完好状态功Ⅱ强除颤后的观察：首先观察心电图表现以判断除颤是否成功，决定是否需要再次电除颤，同时观察患者神志、瞳孔、血压及电击后可能发生的显著窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞、急性肺水肿等并发症，及时发现心室纤颤等预警心律。本组有4例患者出现心室颤动，经紧急同步直流电除颤复律后恢复窦性心律。（3）应用盐酸胺碘酮注射液的护理：严格遵医嘱用药：首次剂量为150mg，加入5%葡萄糖注射液20ml中在5～10分钟内静推完毕，以后按0.5～1mg/kg/min持续微泵注射。严密观察药物不良反应）：心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞、低血压等。预防静脉炎.宜选择粗直的血管，避免长时间从外周静脉给药。本组有9例出现短阵室性心动过速的患者静脉注射可达龙后终止，由于用药时间较短，无静脉炎发生。（4）准备临时心脏起搏装置：本组5例患者出现Ⅲ度房室传导阻滞，予安装临时起搏器，1周后病情好转撤除起搏导管。

3.4 低血压的护理：低血压是急诊冠状动脉介入治疗无复流患者严重的并发症之一，必须及时处理。维持血压是保证远端灌注，促进NR恢复的关键，也是使治疗药物到达远端血管床所必需的。（1）严密监测血压：术中常规15min监测一次，发生低血压时Smin监测一次：术后6小时内30min监测一次，6小时后改为1h一次。（2）严密观察患者有无头晕、面色苍白、出汗、四肢湿冷、少尿等低血压表现。（3）阿托品、多巴胺等药物的准备与应用。本组33例无复流患者中有25例患者在再灌注过程中发生一过性低血压，17例患者经及时静注/静滴多巴胺、阿托品针后5～30min左右血压迅速恢复正常，8例患者微泵注射多巴胺注射液超过l周后血压稳定在正常范围。

3.5 胸痛的护理：可能由于IRA内富含血栓，在球囊扩张后，碎落微小血栓栓塞远端小血管，产生“无再灌流（No-reflow）”，导致一部分患者常胸痛不缓解或再次出现胸痛。所以（1）要准备好硝酸甘油和吗啡等药物：术前配制好浓度为lOOμg/ml的硝酸甘油注射液、吗啡1支lOmg备用。（2）观察用药的效果及不良反应：低血压、呼吸抑制等。本组有11例患者血管虽已开通但仍感胸痛，其中4例患者予冠状动脉内注射硝酸甘油注射液200ug后胸痛缓解，7例注射硝酸甘油后胸痛未缓解者遵医嘱分次给予吗啡针3～5mg静脉注射后胸痛缓解。11例患者使用吗啡后均无明显呼吸抑制现象。（3）3～4L/min鼻导管吸氧。

AMI经急诊PCI术后无复流现象是AMI再灌注治疗面临的一大难题，此类患者术后容易出现心力衰竭，大出血，恶性心律失常等并发症，甚至发生碎死。因此，护士应尽早、尽快做好AMI患者的各种术前准备工作以及良好的心理护理，术后严密心电监护，密切观察生命体征的变化，及早发现有无胸闷、胸痛等症状及有无出血、心律失常等征象的出现，及时发现各种异常情况，积极配合医生主动处理。这对于提高急诊PCI疗效和改善患者预后，提高患者的生存质量具有重要意义。endprint