健康管理全科团队签约服务模式在社区高血压管理中的效果评价

杨良宝++庄武++张琦炎++梁雪燕++曾县京++乔光辉++王小萍++郑元招++庄昕

[摘要]目的 探讨健康管理全科团队签约服务模式对社区高血压患者的系统管理效果。方法在玉环红旗、里澳社区随机选择2013年9月至2014年1月自愿与全科医生团队签定健康管理服务的207例高血压患者，进行为期1年的个体化综合干预管理，对管理前后的效果进行评价。结果干预前后患者血压、血脂水平有显著改善，差异有统计学意义（p<0.01），患者知晓率和满意率有提高，差异有统计学意义（p<0.01）。结论健康管理全科团队签约服务模式是高血压患者管理的有效途径。

[关键词]高血压；全科团队；服务；管理

中图分类号：R544.1

文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2015）05-0395-03

高血压是导致老年人冠心病、心力衰竭、脑卒中等多种疾病的重要危险因素。作为基层慢病防治队伍主力军的全科医生，如何有效开展高血压患者的管理和自我管理成为社区卫生工作的重点和难点。有研究显示签约服务模式能有效改善依从性，为进一步研究健康管理全科签约服务对高血压患者的管理效果，本研究观察了签约模式干预前后的管理效果。

1.资料与方法

1.1.一般资料：2013年9月至2014年1月，随机选取207例健康管理全科团队签约的高血压患者，其中男113例，女94例，年龄35-75岁，平均（62.37±12.75）岁，13例合并糖尿病，入选标准：①签署合约；②签署知情同意书；③近1年内无长期定居外地。排除标准：①有明显的智力障碍、意识障碍；③伴有严重的心、肺、肾等疾病。

1.2.诊断标准：高血压诊断参照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》诊断标准。

1.3.研究方法：

1.3.1.调查方法：对所有管理的高血压患者分别于管理前后采用面访法各调查1次，采用统一的调查表中有关资料，包括高血压患者的高血压知晓率、对危险因素的认识、血压水平变化、实验指标变化和满意度等方面内容。采用自身前后对照，干预前后对入选的高血压患者进行满意度和知信行问卷调查，以及血压、血脂、空腹血糖和血尿酸等检测，两次调查均参加者207例。

1.3.2.全科团队管理：社区全科医生作为签约医生，社区护理人员以及服务片区的公共卫生人员为团队成员，采取双向自愿原则，与高血压患者签约，实行健康管理。首先，收集健康信息和开展健康评估，分析管理对象不良的生理、心理、行为、生活方式等方面现象，确定相关危险因素。其次，制定个性化的健康改善计划和健康干预，鼓励居民改变不良生活方式，积极合理治疗，以实现个人健康管理计划的目标。团队中首席医生经常为高血压患者举办浅显易懂的健康讲座，传授保健知识。最后还要进行动态管理，针对执行健康计划的状况随时重新调查计划，保持个人的健康行为与健康状况相协调，最终达到提高高血压患者的规范管理率和血压控制率的目标，减少或延缓心血管事件等并发症的发生，提高患者的生活质量，降低其致残、致死率。

1.3.3.成立高血压患者自我管理小组：开展健康教育和健康促进。高血压患者在这里可以交流保健知识、治疗经验、听全科医生和有关专家的高血压防治讲座等，由我中心首席医生负责组织和安排。

1.3.4.信息系统规范化：应用玉环县区域健康档案管理系统软件，全科医生将高血压管理对象的健康状况、生活方式、服药情况、住院情况、合并症等资料详细地输入电脑，实行信息化管理档案。通过慢病管理软件进行自动分级。1级管理：高血压1级、无其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者；至少3个月随访一次，当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。2级管理：高血压1级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，高血压2级无或者同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。至少1个月随访一次，根据需要给予适当的药物治疗，并评价药物治疗效果。3级管理：高血压l、2级同时有3个及以上其它心血管疾病危险因素，或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者；高血压。级按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。至少1个月随访一次，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常督促患者到上级医院进一步治疗。

1.3.5.激励手段：实行签约服务积分奖励制度，为签约对象建立健康储值卡，根据其接受不同的服务内容积累一定的健康币值，以兑现相应的免费服务项目。

1.3.6.评价指标：高血压诊断标准知晓率、治疗率、规律服药率、血压控制达标率、血压控制基本达标率参照《国家基本公共卫生服务技术规范》。

1.4.统计学处理：数据输入SPSSlO.O版软件包进行统计处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验、计数资料应用x²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1.相关实验室指标的变化：治疗后血总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）均有所下降，且差异有统计学意义（P<0.01）；而空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）虽有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2.高血压相关知识知晓率的变化：通过干预前后问卷调查显示，高血压诊断标准知晓率由干预前57.97%上升到干预后的73.91%，差异有统计学意义（P<0.01）。高血压危险因素中吃盐多和大量饮酒的认识率比较高，干预前后无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3.治疗率、控制率变化：经过信息化综合管理和连续性督导治疗，207例高血压患者管理后生活方式干预率由28.50%升至100.00%，药物治疗率由31.88%升至72.9%，规律服药率为72.46%，血压控制总达标率为81.63%，三级管理率11.11%，与管理前比较，差异均有统计学意义（p<0.01），见表3。endprint

2.4.对全科团队服务满意的变化：通过全科医生团队的健康管理模式深化了服务内涵，丰富健康指导形式，减少患者医疗费用，管理前后满意度有了较大的提高，差异有统计学意义（p<0.01），见表4。

3.讨论

健康管理是一种前瞻性的卫生服务模式，目的是以最小的投入获取最大的健康效益。其中以社区为基础的健康管理能鼓励居民改变不良生活方式来降低健康风险，是维护居民健康和降低医疗费用最有效的手段。全科医生责任制是我国新医改的重点任务，是实现人人享有卫生保健目标的重要途径。全科医生作为“健康守门人”，其职能是维护和管理签约居民的健康，因此成为从事医学健康管理的最佳人选。我中心2013年推行的健康管理全科医生签约管理模式更注重患者的精细化、个性化、一体化管理。全科团队的管理，特别是首席医生的引入，增加了对2级、3级高血压中的高危、极高危患者药物治疗依从性；高血压患者自我管理小组的成立让健康教育，原以个体为对象，通过多个个体及每个个体的相关人群，以连锁式传播过程相互影响，个体形成群众、影响群体，起到广泛的健康教育效果。分级管理的措施，对高血压患者采取了个性化的治疗，同时可以划分医生的职责，对1级、2级高血压中的低、中危患者，发挥了全科医生的防、治、保、康、教职能，对极高危、难治性高血压可以发挥首席医生的特长，实现了高血压病分级诊疗。激励机制的推出，提供了患者优惠政策，增加了人文关怀。干预措施的多样性使高血压患者对高血压知识的掌握程度有了明显提高，自我保健意识增强，促进患者增强科学的自我管理方法。

本研究高血压患者的管理和治疗中，发现经过1年的系统管理，高血压患者高血压病相关知识知晓率、三级管理率、血脂数值和满意度与管理前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。Law等的研究分析发现，舒张压每降低5mmHg，发生脑卒中的风险降低34%，同时缺血性心脏病风险降低21%。所以健康管理全科团队签约模式对降低高血压患者发生心脑血管意外、减少并发症的发生有一定的意义。

医学将进入预测、预防和个性化治疗与健康管理的时代。把健康管理的理念贯穿到医疗服务中，既是现代医学模式发展的需要，也是提升医院自身服务水平，履行社会责任的要求。以全科医生团队为实施主体的健康管理能充分发挥社区在地理、经济、服务模式等方面的优势，是高血压病综合防治行之有效的主动维护健康的方法，并对其他慢性病的规范化管理提供参考。endprint