“重建生活为本”的作业治疗设计与实践

李鑫，郑雅丹，苏柳洁，邱雅贤，陈颖蓓，窦祖林

我国每年新发脑卒中患者约为200万，其中70%～80%的患者因为功能障碍，其日常生活不能完全自理[1]。大部分的中枢神经损伤患者的身体结构与功能并不能完全恢复，而且其家庭生活社会参与也存在不同程度受限[2]。研究指出脑卒中后一年的患者对社区生活的不满意度与其活动受限和参与受限相关，迫切需要提供着重于工具性日常生活活动能力(Instrumental Activities of Daily Living, IADL)和休闲活动的康复服务[3]。然而，国内的康复治疗仍侧重于患者的基本运动、认知和言语功能的恢复，尚未注重将患者拥有的这些基本能力转化为日常生活作业能力，也未关注到此类患者生活意志和生活方式的重建。

梁国辉[4]曾提出生活重整的概念与实践，并在此基础上进一步提炼出“重建生活为本”的脑卒中作业治疗模式。该模式的核心为“三元合一”：即重建生活意志、重建生活能力和重建生活方式。在追求最大程度功能恢复的基础上，增添及强化与生活相关的康复治疗元素，协助患者利用现有的运动、认知和交流功能，学习多领域代偿生活技能，调节家庭、朋友和社会角色，建立新的生活方式，最终达至幸福生活。我们学习该理念后深受启发，结合人们对中国传统节日的向往和祝福，设计了一系列主题作业活动，以期为住院患者增添生活元素，引导患者将学会的基本能力运用到日常作业活动中，同时激发和建立患者重建生活的动力和自信心，并调节其家庭、朋友和社会角色。下文以"中秋节"主题为例，阐述和讨论"重建生活为本"的作业治疗设计和实践。

1 作业活动的设计原则

1.1 活动原则 ①以传统节日为元素设计相关活动；②熟悉每一个参与活动患者的功能情况，设计的活动可以提供充分发挥并训练其残存躯体和认知功能的机会；③小组活动一般2人为一组，合理配对。即乐观积极的患者和消极悲观的患者，情况较好的患者与较差的患者或左侧偏瘫与右侧偏瘫分在一组；④针对不同患者提供合适的辅助工具及适应性方法；⑤作业治疗师在适当的时候给予指导或帮助；⑥每次活动时间45～50min。

1.2 对象 中枢神经系统损伤住院患者，且能保持坐立位50min。排除严重认知障碍；言语理解困难；患有视觉损害相关疾病或症状患者。

2 环境装饰品制作的作业活动

2.1 目的 通过环境装饰品制作活动，营造中秋节日氛围，激发患者参与节日活动的动力，并训练其手精细与协调功能。

2.2 活动内容 此活动不限一次治疗时间内完成，每次小组活动选取2～3名患者，根据患者不同的兴趣爱好和功能情况选取制作不同的装饰品，分5个阶段：①准备阶段：由作业治疗师准备装饰需要的材料，包括各式彩纸、剪刀、尺子、笔墨、丝网花制作相关材料等。②中秋题字：有书法爱好，且在辅助下能完成书法书写的患者，为中秋活动题字"中秋快乐"两幅。③灯笼制作：先用长方形彩纸圈成圆柱并粘贴牢固，再用彩纸条粘附在圆柱上做成灯笼雏形，最后把吊环和吊穗固定上即完成。④丝网花制作：利用软铁丝框出花瓣外形，用丝网套在铁丝圈上做成一个花瓣，将多片花瓣以花蕊为中心围在一起，并用棉线固定，在硬铁丝花梗上穿进叶子，再与花朵链接并固定。⑤成品展示阶段：作业治疗师将患者的题字、制作好的灯笼和丝网花装饰在治疗室内显眼位置以营造节日的环境氛围。

2.3 效果 患者在参与制作节日装饰品的过程中，比在常规治疗过程中表现出更多的主动参与性与积极配合。其康复的情绪也有很大的改善，表现得更愉悦，更开心。其中还有不少患者看到部分中秋装饰之后，主动要求参与到制作当中。

3 中秋贺卡制作的作业活动

3.1 目的 通过制作贺卡让患者改善单侧忽略及手精细功能，提高治疗积极性，重建回归家庭后的生活角色。

3.2 活动内容 贺卡制作可在多次治疗时间中完成，分4个阶段：①贺卡准备：该阶段由治疗师准备好制作贺卡基本材料，如彩色硬纸板主体，打印好空白的节日图案，如灯笼、月亮、兔子、菊花等，彩色笔，胶水，剪刀。并向参与活动的患者说明贺卡的制作方法和流程。②贺卡图案涂色：治疗师把准备好的空白图案拿给患者，让患者选择3～4个需要涂色的图案，用彩笔把图案颜色涂好。如存在单侧忽略的患者，治疗师可以在患者患侧提示下帮助其完成涂色活动。③图案裁剪及粘贴：对于手控制较差的患者可帮助其裁剪图案。偏瘫患者健侧手可自行使用剪刀，治疗师帮其拿着需要裁剪的图案。患者选择贺卡硬纸板的颜色，自行把胶水涂在剪好的图案背上，逐个贴于贺卡上。④贺卡文字书写：患者想好节日祝福语和想对亲人说的几句话，准备好后即可让患者自行写在贺卡上，完成贺卡的制作。

3.3 效果 患者在活动中表现出极高的热情，并完成了贺卡的制作。制作过程中患者意识到除了患者身份以外的生活角色，这些写满了患者祝福的贺卡，有的送给了爱人，有的送给了孙子，有的送给了父母。

4 剥柚子小组作业活动

4.1 目的 以小组治疗的形式，让患者共同合作完成作业活动，并通过与其他患者的交流，增强社交活动的自信心，重建生活的意志。

4.2 活动内容 选取8名符合条件的患者，每2名一组，每个患者只能用一只手参与该活动，每个小组的任务是把柚子皮剥开并剥出8瓣完整的柚子瓣，在一次治疗活动时间中完成该活动，分4个阶段：①物品准备：治疗师进行活动会场布置，包括物品的准备、患者的分组、比赛流程及规则的说明。把柚子先用刀切开4条缝，并准备好盘子、速干洗手液。治疗师按患者配对原则对参与者分组，并分别让他们坐于桌子的拐角处两侧，每组患者都有一名治疗师负责辅助。待患者都坐好后把比赛流程及规则告知患者，确认患者都熟悉后进入下一阶段。②患者准备：该阶段主要是内容是患者互相认识以及自我介绍。③剥柚子阶段：该阶段主要由患者完成，治疗师辅助。剥柚子前治疗师先教患者使用速干消毒液洗手，然后演示如何剥柚子，患者都清楚后开始进行剥柚子比赛。④总结与分享阶段：主要是患者分享感受及互相祝福，通过简短的话语表达这次活动中的收获及感受，并把节日的祝福送给大家。

4.3 效果 原本按计划需要10min左右才能完成的剥柚子阶段，平均5min就已经完成了。患者在小组中积极的沟通交流，分工明确，相互鼓励，顺利的完成了作业活动。在分享感想时，有患者表示能认识这么多人很高兴，有患者表示在活动后感觉自己有能力做更多的事情，有患者感觉自己在小组团队中被需要，团结协作精神得到体现，重拾了自信。

5 讨论

5.1 “重建生活为本”的作业治疗模式对患者大有裨益 研究发现[5-6]，脑部损伤患者的自我效能和应对方式对其长期生活质量有良好的预测作用；高的自我效能预测着脑部损伤患者更高的生活满意度和更高的社会参与度。在人类作业模式中[7]，自我效能、价值观和兴趣是组成并影响意志力的三个方面。生活意志就是人类在根据自我效能做出预测，选择作业活动，经历并分析这四个程序不断循环中建立的。每一次愉悦且成功的经历和分析都会提升自我效能，进而逐步建立意志力。"重建生活为本"的作业治疗模式强调，设计并实践对患者来说是重要的、有难度的、有学习代偿方法机会的作业治疗活动；让患者参与该作业活动过程中体会成功感和愉悦感，从而在提高患者生活能力的同时，逐步提高患者的自我效能感和自信心，进而逐步重建患者的生活意志。本次系列活动以节日为契机，设计的活动来源于生活，但对于脑损伤患者而言，完成这些活动并非易事，需要自我效能、价值观和兴趣的有机结合，在他人的帮助与激励下，克服困难，不但顺利完成，而且很有成就与愉悦感。

5.2 传统节日与重建生活相结合的作业活动切实可行 中秋节是中华传统佳节，人们对佳节怀着美好的寄托和向往，民间活动丰富多彩，有取之不竭的素材可供选择。本文介绍的活动设计结合传统节日的习俗，希望借助对佳节的美好寄托，来激发患者康复的动力，帮助患者将现有的肢体运动、吞咽、认知和言语功能转化为日常生活作业能力，建立重返家庭和社会生活的信心。

5.3 患者对以“重建生活为本”的作业治疗模式表现出极高的热情 例如，患者通过制作贺卡，表达了对亲人的祝福和感谢，让照顾他的亲人感受到了温暖，让患者的生活角色得到了改变，患者体会到自己不仅是住院寻求治疗的患者，而是能参与到社会活动中的人。在此过程中，不但肢体活动、认知功能得到锻炼，患者因长期住院而缺失的社会角色也逐步找回。

5.4 丰富环境与重建生活的有机结合 在ICF的框架下，个体的功能情况并不由疾病导致，而是个体的健康状况与人们的态度、与环境不良互动的结果[8]。由此可见，环境因素既可以是促进因素，也可以是阻碍因素。其中环境包括物理环境、社会环境以及人们的态度。丰富环境对脑功能恢复和行为的影响在动物研究和临床研究中都取得了充分的有利证据[9-10]。此活动结合中华传统节日，重新布置治疗室环境，采取制贺卡、剥柚子小组活动形式，引导患者合作、竞争、交流，极大地激发他们的治疗热情，充分调动他们的身体心理潜能。患者康复的正性情绪得到改善，行为表现得更愉悦，更友善，更开心。充满节日与生活氛围的环境中进行康复治疗令他们觉得康复不是单调的功能训练，而是自己熟悉的正常生活。并在活动结束后，将患者的活动成果布置在病房环境中，增强患者的生活自信，发挥活动的后续效应。

5.5 小组治疗与生活重建相结合，培养生活意志力 小组治疗是作业治疗的一种重要的治疗方式，可以收到较好的治疗效果和经济效益[11]，特别是处于治疗平台期的患者从类似的病友那里获得信息和帮助维持动力很重要。参与此次活动的中枢神经损伤住院患者，其病程长、抑郁发病率高[12]，他们的抑郁症状与消极的应对方式有关[13]。我们通过采取小组治疗的方式，将乐观积极的患者和消极悲观的患者分在一组，让他们共同完成一项活动。消极者可以向其他人学习积极的应对方式，受到乐观者的情绪感染，收获成功的体验。一位偏瘫失语的老年女性患者平时经常唉声叹气，在剥柚子活动中和另一位乐观的同龄人在一起，在乐观者的鼓励下，不仅她们最快地完成了活动，最后两个人还击掌庆祝，开心地与大家分享柚子。在剥柚子小组活动中，患者所用时间比预期大大减少，这与小组治疗的竞争、合作的环境密不可分。患者感觉到自己有能力做更多事情，感觉自己在小组团队中被需要，重拾了自信。活动过程中，患者之间的交流和互助明显增多，有利于改善其患病后的社交主动性和技巧能力。这些活动让我们看到了患者在社交活动中的需求，使我们更加意识到在治疗躯体功能时必须更关注患者的活动与参与的能力，并提供条件，使患者有机会改变生活方式，重建生活的意志。

6 结语

此次“重建生活为本”主题活动的初步尝试，不仅仅锻炼患者认知、手功能，患者重新定位了自己的角色，学习积极的应对方式，充分发挥自己的潜能，体现出住院患者对活动参与的愿望及需求，以及回归生活的强烈意志。以中国传统节日为主题的“生活重整”作业活动不失为有益的尝试，值得继续开展。在接下来的主题活动中，可将使用结构化量表对患者的躯体功能、认知功能、情绪等进行评估，并随访患者，量化研究活动对患者的后续效应。

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