脑卒中后手功能作业训练思路新探讨

陈树耿，贾杰

脑卒中是导致人群死亡和残疾的一个重要原因[1]，大约80%的患者会遗留上肢功能障碍，而能实现功能完全恢复的约占33%。手是人体高度复杂的运动器官，脑卒中患者因偏瘫而完全丧失单手功能，能导致整体功能丧失高达27%[2]。从作业治疗的角度看，日常生活自理是脑卒中患者最大的愿望，而手功能恰是进行日常生活活动的重要基础，因此恢复手的功能、提高手的实用性是关键。传统常规的作业训练具有一定的康复效果，在准确评估的前提下，结合新作业训练模式，能提升手功能康复的效果。本文从手功能的评估、传统常规作业训练以及新作业训练模式几方面进行概述，为脑卒中后手功能的康复提供临床借鉴。

1 用于指导作业训练的手功能相关评定方法

目前脑卒中后上肢及手功能评定方法主要可分为[3-4]：①以肌肉情况改变为主的徒手肌力评定法(Manual Muscle Test, MMT)、改良Ashworth痉挛量表和运动力指数(Motor Index, MI) 等；②以运动模式改变为主的Brunnstrom量表、Bobath评定法、Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment, FMA)、运动功能状态量表(Motor Status Scale, MSS)、运动评估量表(Motor Assessment Scale, MAS)和上田敏评定法等；③以上肢功能改变为主的上肢运动研究量表(Action Research Arm Test, ARAT)、Wolf上肢功能测试(Wolf Motor Functional Test, WMFT)[5-6]、上肢运动能力、动作活动日志、偏瘫上肢功能测试(香港版)、上肢功能评定表、Carroll双上肢功能评定、脑卒中的机能评定法、脑卒中的上肢机能检查、简易上肢机能检查、Lindmark评定法和上肢功能指数等；④以手功能为主的9洞板、DASH (disability of arm shoulder and hand)问卷表、Michigan手功能问卷和患者自评腕关节功能问卷等。

以肌肉情况改变为主的评定方法可作为基础性评估，准确评定肌肉情况以引导正确的作业训练；患者不同的运动模式训练方法不同，根据以运动模式改变为主的评定量表结果，作为作业治疗师选择训练活动、确定训练难度的依据；以上肢功能改变为主的量表多由动作项目组成，评估结果可形成作业训练功能性活动的项目，组成训练处方；以手功能为主的评估方法则针对手部特别是其精细功能评估出手功能障碍情况，为制定手部具体治疗方案提供目标。

2 传统常规手功能作业训练方法

在康复医学的发展过程中，作业治疗领域迅猛发展，传统常规的手功能作业训练已被广泛应用，并取得不错的康复效果。通过作业活动提高患者手功能，不断增进患者日常生活能力，提高患者生活质量。传统常规的作业训练主要有[7-8]：手部各关节的被动关节活动、手部ROM(Range of Motion)训练、坐位平衡训练、手部肌力训练、上肢及手功能控制能力训练、手部精细动作训练、ADL(Activity of Daily Life)训练。有Meta分析得出[9]，作业训练对脑卒中患者上肢及手功能的恢复具有促进作用，合理运用作业训练具有较好的临床意义。脑卒中后手功能障碍患者经过传统常规的作业训练后，手功能大多可取得一定程度的恢复，并能较好提高患者的日常生活自理能力与生活质量。但随着康复理念的不断深化，患者的康复期望不断提高，对作业训练的创新提出要求，促进新作业治疗模式的出现与推广。

3 手功能作业训练新进展

3.1 任务导向训练结合运动想象疗法

运动想象疗法(motor imagery therapy, MIT)是一种内心运动活动的过程，指在内心重复模拟与排练，不具有明显身体活动。运动想象疗法通过大脑特定区域的激活，最终达到提高运动功能的效果[10]。影像学资料表明，运动皮质在运动想象疗法应用下能够实现激活，运动区神经网络之间的联系增强，从而实现脑卒中后患者运动功能的恢复[11-12]。而任务导向训练则是根据运动控制以及运动学习理论系统模型的原理[13]，在患者主动参与的前提下，抓住患者的缺失与不足的功能成分，目标针对ADL所需的功能，以任务为导向让患者主动参与运动训练，并最终实现运动功能恢复的一种治疗方法。二者结合，都以实现患者功能恢复为目的，操作较简单，能充分地发挥患者的主观能动性，是未来一种很有潜力的康复训练方法。近些年，国内外对于运动想象疗法促进脑卒中后患者上肢及手功能的康复是一大研究热点。有Meta分析得出[14]，运动想象疗法能有效促进脑卒中患者上肢及手功能的提高。在国外，Riccio等[15]的研究则显示，运动想象疗法不仅能让患侧肢体的肌力提高，而且能提高患者上肢和手的运动功能评分及ADL评分。国内有研究者应用运动想象结合任务导向训练对慢性脑卒中后手功能障碍患者进行了随机对照研究，结果提示这种新的治疗组合能较好地促进患者手功能的恢复[16]。经过进一步的研究，任务导向训练结合运动想象疗法或许能成为作业训练的一个新的方法应用于临床康复。

3.2 基于镜像疗法应用的手功能新研究

作为脑卒中后手功能障碍的一种新型治疗技术，镜像疗法是根据镜像神经元理论而被提出的。镜像神经元系统(mirror neuron system，MNS)则是由分布于不同脑区的MN组成，个体协调动作感知与动作执行功能很大地依赖于该系统。研究报道，在镜像疗法的治疗下，运动相关脑区和顶下小叶中的MNS能得到激活，大脑皮质由此产生可塑性改变，实现功能重组，进而改善脑卒中患者的运动功能障碍[17-18]。王维等[19]研究提示镜像疗法可改善脑卒中患者的上肢及手功能。唐朝正等[20]研究发现，镜像治疗使患者的手部功能和单侧忽略障碍均显著改善，证实了镜像疗法在脑卒中后患者手功能障碍恢复中的有效性。蒋金鹏等[21]研究发现镜像治疗组FMA、ARAT等评定以及肌电信号治疗前后差值高于对照组(P<0.05)。而复旦华山医院康复科研究团队自主研发了一套新型的镜像设备，通过镜像下手部的作业活动训练，初步显示能促进患者手功能恢复。而国外的研究也显示[22-23]，镜像疗法能提高脑卒中患者上肢及手的运动功能。Yavuzer等[22]对40名脑卒中患者进行随机对照研究，发现4周的镜像治疗后患者肩臂和手运动功能较对照组有提高。Dohle等[23]研究发现镜像疗法能提高脑卒中患者上肢的FMA、ARAT评分，特别是对远端肢体的运动功能如手功能的康复疗效优于近端肢体。

4 手功能辅具技术

随着康复领域的不断发展，作业治疗辅助器具的价值也在不断提高[24]。分指板应用于早期屈肌张力增高、手部痉挛的患者，对手功能恢复有很大帮助[25-26]。手部矫形器和气动手套等让脑卒中患者实现手部复杂精细的功能性动作。于永红等[27]应用肌电生物反馈引导下的简易上肢痉挛抑制器进行治疗，发现患者患侧手FMA评分和改良Ashworth评分都有提高。另外，Connelly等[28]针对脑卒中患者手部抓握功能障碍的特点，通过让患者使用气动手套，进行真实物体与虚拟环境物体抓握和释放，促进患者手部运动能力的提高。交互式手部外骨骼装置能实现患者手部主动和被动的作业活动[29]。而机器人辅助技术具备了成本低、可重复性以及先进科学性等特点，是可创新的手功能康复方法[30]。

脑机接口技术(brain computer interface, BCI)是一种非侵入性的康复治疗手段，可应用于手功能作业训练当中。它通过一定的手部作业任务与之进行匹配训练或联合功能性电刺激进行作业训练，促进手部运动功能的恢复，恢复正常的手部运动模式。国内李明芬等[31]通过研究发现基于运动想象的BCI康复作业训练可增强脑卒中患者运动想象的能力，提高脑卒中患者上肢的运动功能。而国外如Shindo等[32]应用BCI对8位脑卒中后手功能障碍患者进行治疗，通过实时图像分析指导并校正手指的伸展运动，发现患者的手指功能得到了一定的改善。Daly 等[33]应用BCI结合功能性电刺激治疗脑卒中后患者，在脑电信号的引导下，使制定个体化的手功能恢复方案成为可能。另外，Fok等[34]通过BCI采集并提取大脑信号，驱动动力手矫形器，使患者逐渐能利用患手进行相应的作业训练，提高患者手功能，完成各项日常作业活动。

5 手功能作业训练的讨论及展望

脑卒中后手功能障碍是作业治疗的一大挑战，由于脑区手部神经支配复杂，精细动作繁多，其恢复速度慢，难度大，严重影响患者的生存质量，给患者、家庭及社会造成重大负担。应在治疗前先了解清楚患者最迫切的问题，然后再进行相关的手功能评定，根据评定结果得出短期与长期目标，制定相应的作业治疗方案。传统常规的作业训练活动能起到维持关节活动度、增强肌力、抑制异常活动模式、提高平衡协调功能等作用，在手功能传统常规作业训练的基础上，探究新作业训练模式无疑是一大亮点。随着社会的发展，患者对生活质量的要求以及康复期望值在不断提高，康复治疗方法的创新势在必行。为使得患者在作业训练时能有充分的主动积极性，传统任务导向性训练赋予了患者训练主动性，而运动想象疗法则强化了这一大脑层面的运动反应，二者结合形成治疗新思路；传统镜像疗法已有一定的研究和在临床上也有相关应用，它适用于卒中后手功能恢复处于平台期的患者，通过设备改造创新也为作业治疗方式注入新的活力；传统辅具技术基础上的研发创新，如新型手功能辅具以及BCI新技术的应用，都给作业治疗领域注入了新生血液，给脑卒中手功能障碍患者带来更大的康复新动力与新希望，未来的手功能康复将拉开辉煌、崭新的一页。

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