CBL教学法在骨科早见习中的运用

周海斌　茅泳涛　董启榕　唐军

摘要：早见习是我们对临床见习的改革，是为了提高医学理论知识在实践中的运用能力所做的调整。但传统的教学方法多以教师为中心，灌输骨科内容繁多的知识点，学生学习兴趣较低。在临床见习中，案例教学法（CBL）的教学模式则以具体病例的问题为导向，让学生从临床医生的角度去分析问题、提出解决问题的方法，从而提高学生的学习主动性，培养了学生的临床思维能力，在实际教学中收到了良好的效果。

关键词：临床教学；CBL；骨科见习

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）08-0179-02

临床教学是一门实践性、社会性、应用性、服务性很强的科学，而在骨科教学中我们碰到了一些困难，因为骨科专业性较强，创伤骨折、运动损伤等疾病课时紧、内容多、难理解，这些都阻碍了医学生对骨科见习的学习兴趣[1]。为此我们在骨科早见习中引入CBL（case based learning），以期提高学生学习的主动性，培养学生的临床思维能力。所谓早见习是指我院自6年前开始的医学生临床见习改革，见习时间改为早晨第一、二节课，学生参与临床查房，真正与临床相结合，从而提高学习兴趣，提升教学效果。早见习的改革从本质上来说也是CBL教学的体现，在实际工作中如果用传统教学法来贯彻实施早见习必然会产生很多问题与矛盾，影响教学效果。因此，运用CBL教学法来进行临床带教是早见习改革的必然延伸。在骨科早见习中运用CBL教学法的方法如下。

一、师资准备

CBL教学要求教师对自身的教学理念和教学方法都要做一些改变，同时对教师的教学能力提出了更高的要求。以往一个低年资助教就能带一堂以自我宣讲为主的带教课，但在CBL课堂，如果教师的专业能力、语言能力、沟通能力和观察能力不够，将无法使自己在教学中充分引导学生讨论，不能正确回答学生提出的边缘性的和学科交叉性的问题。因此，在CBL教学开展前，我们派送高年资教师去美国和复旦大学医学院学习，使他们对这种截然不同的教学模式有了全面系统的了解。

二、教学过程

1.选择合适的病例无疑是CBL教学法的基本要求。我们根据教学大纲及职业医师考试大纲要求，选取骨外科学8个典型疾病，针对这8个疾病带教老师一起备课，对需要达到的目标和要求进行统一。

2.将苏州大学临床医学二系五年制的四年级实习生分成四个小组，每组10～12名同学，分别由四位老师带教。按照教学大纲骨科有36个见习课时，每次2个学时，每种疾病见习2次，另4课时进行补漏和总结。每种疾病的第1次课安排学生在查房时询问病史、体检，分组提出问题：结合病史，患者存在哪些问题？在学生讨论后老师给出患者已有的辅助检查结果并帮助学生分析结果。初步诊断是什么？与哪些疾病鉴别？你认为还需要做哪些辅助检查？说出做这些检查的理由。第2次课时时患者的检查项目都已完成，实际检查项目和学生设想的不同，老师讲解：哪些检查对诊断和鉴别诊断是有助的？该病最恰当的治疗方案是什么？并请讲出理由。以股骨颈骨折为例。老年女性，跌倒后髋部疼痛不能行走。针对这一病例，在第一次课，学生问诊体检后讨论：患者年龄较大，目前的病症除了骨折外，还有哪些问题？骨折后易有哪些并发症？要判断目前是否有骨折及病发症还要做哪些体格检查或实验室检查？在X片上如何判断骨折类型？在第二次课上，患者的一些检查已有结果，学生可以根据结果来反推自己上次的判断和处理是否正确。教师引导学生思考：患者以往有哪些基础疾病？对治疗有哪些影响？同样是髋部骨折，股骨颈骨折和股骨转子间骨折有哪些相同点和不同点？

3.最后，带教老师针对各位同学课堂上讨论和发言的情况进行点评和打分。分数采用10分制，参加见习讨论的会有一个基本分，缺席的不得分。平时成绩占总成绩的40%。

三、教学效果评价

教学相长，我们采用几种方式来评价和了解CBL教学法在骨科早见习中的教和学的效果。（1）针对教师的教学，医学二系教学办公室于学期末向学生发放调查问卷，调查问卷主要由以下几个方面组成：教学态度、专业知识及进展、教学方式、对学生临床思维模式培养。结果表明教师在教学中能够拓展自己的知识外延，教学以培养临床思维的启发式为主。（2）教师评价。上课教师对学生学习积极性、自主学习能力、学习效率、语言表达能力等进行评分。上课教师认为CBL教学法在以上几个方面明显优越于传统教学法。（3）第三方教师评价。与学校听课制度相结合，在职每位教师每学期有两次听课任务，在听课时听课教师根据学生课堂上讨论的情况及教学效果填写听课表，主要从总体上来评估课堂效果。听课教师一致认为CBL教学法可以调动学生学习积极及有利于学生临床思维的培养。讨论如下。

1.CBL教学法起源于20世纪初的美国哈佛大学医学院和法学院。其主要过程是教师运用精选出来的案例材料，使学生置身于某种特定的事件、情境之中，让学生作为事件的决策者参与其中，从而激发学生的学习兴趣；然后教师围绕案例进行知识点的讲解，并逐步扩充知识进展，通过具体生动的病例使得学生掌握相关知识。这种教学方法在医学教育中尤其有用，能够对医学生的临床实践能力有很好的培养[2，3]。CBL是以临床病例作为提出问题的形式，而病例错综复杂，包含了机体的病理、生理和诊断等基础医学知识。因此，CBL更适合于已经完成基础医学学习进入临床见习的医学生。CBL相对于PBL（Problem-based Learning）以问题为导向的学习过程较简单，不需要很多幕，尤其适合于教学时间短、内容多的临床见习这种教学形式的要求。

在CBL教学模式下学生是以事件的决策者身份进入，是事件的主动参与者而不是被动学习者，这有助于学生根据自身的个性及学习的特点来自主学习，提高学习兴趣。同时，学生为了获取解决问题的知识，除了教材外，还会在教师的指导下通过网络图书馆等各种学习途径提高解决问题的能力。这种能力对医学生来说尤为重要，因为医学工作者本身就是一个终生自我学习者，医学的发展日新月异，从医者需要不断自我学习更新知识。endprint

2.临床医学教育从根本上来说就是对临床医生的培养，那么我们的教还有育就是要从临床医生的角度来进行实用性知识获取。临床医生首先看到的是病人的病症，要从病症中找出疾病诊断。而目前外科学课本上知识的介绍仍然遵循疾病诊断名称到临床症状的模式。所谓临床思维就是从临床症状到疾病诊断，和我们传统教育知识获得的思维相逆向。这种逆向思维培养的最佳方式就是让学生有机会身临其境地将自己置于决策者地位，从典型病例的临床特征中抽丝剥茧，化繁为简，找出疾病的正确诊断，并分析得出适合病情的个性化治疗方案。我们在早见习中让学生扮演医生的角色，让他们参与到对患者的一系列诊疗实践中，有利于将理论知识向实践转换，也有利于医学基础知识和临床知识的整合。

3.学会与患者沟通，提高处理医患关系的能力。医患关系的好坏直接影响医疗的效果。实习医生工作的对象是病人，病人既是实习的服务对象，又是实习医生的老师。运用CBL进行早见习，学生面对一个个真实而又性格迥异的病人，在与患者进行交流中逐步学习沟通技巧，培养爱伤的理念。学生在见习时所处的临床环境以及所接触的临床的实际病例，又有助于学生职业兴趣的培养和发展良好的职业态度。

4.CBL教学在国内刚刚起步，它是对我们传统临床医学教育的有益补充，还有很多细节和过程有待研究和完善。在使用CBL教学模式时不能把国外的形式完全照搬过来，我们需要的是CBL这样的教学理念而不是仅仅形式，适合中国国情的CBL教学有待逐步探索。第一，教育方式与国外不同，中国学生从小学开始就是接受传统教学，教师灌输知识，学生被动接受，长期的熏陶使得中国学生的学习主动性及质疑权威的能力不够。而CBL教学模式就是需要学生自主学习，这种学习习惯的改变不是几次课或者一、二学期能完全纠正的，需要有一个较长时间适应和学习。第二，CBL教学模式前提是学生已经有一定的相关基础理论知识，能够通过病例将这些知识进行消化记忆和重新整理。如果没有相关知识的积累，分析探讨常常会偏离正确的诊断，无法达到预期的教学效果。因此，在理论课上采用传统教学，而在见习时采用CBL是比较符合实际的，更能达到理想的教学目的。

5.在CBL教学模式下，也对带教老师提出了新的要求。带教老师不仅需要丰富的临床工作经验，还要有高超的教学技巧。对学生提出的许多的问题要有能力解答，并能够将这些问题和所讨论疾病的相关性进行梳理，在让学生思维自由奔逸的同时还要让他们回到疾病本身；让学生在学习的过程中自然而然的学会去伪存真、辨别病症的临床思维能力。

没有任何一种教学方法是完美无缺的。CBL最大的优点就是激发了学生自主学习兴趣，以及临床思维能力。但目前也存在一些问题尚待解决，比如学生的评价体系等需进一步完善，还没有合适病例来进行基础知识的教育等，它还不能完全取代传统教学。随着我国医学教学改革的不断深入，经验的不断积累，我们相信能够探索出适合我国国情的现代医学教学模式。

参考文献：

[1]王鸿飞，仝晓博，隋德智，等.骨科临床实习教学模式转变的探索与尝试[J].科教文汇（下旬刊），2012，（06）：136-140.

[2]Lee BF，Chiu NT，Li CY.Value of case-based learning in a nuclearmedicine clerkship[J].J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.

[3]Lutsky K，Glickel SZ，Weiland A，et al.What every residentshould know about wrist fractures：case-based learning[J].Instr Course Lect，2013，（62）：181-197.endprint