集束化护理应用研究进展



集束化护理应用研究进展

郭晓敏,张春苗,刘阳,于桂云

Research progress on application of bundles of care

Guo Xiaomin,Zhang Chunmiao,Liu Yang,et al

(Second Hospital of Jilin University,Jilin 130041 China)

关键词：集束化护理；临床实践；应用

集束化护理理念的形成是将循证文化引入床边管理并为重症病人普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南[1]。集束化干预中的每一个护理措施都要有可靠的科学依据，必须是经过临床实践证明的能够更好地改善病人结局的干预措施，它首先是作为预防呼吸机相关性肺炎的措施被引入护理领域[2]。近年来，由于国内外专家的不断研究与探讨，集束化干预迅速广泛地运用于临床护理的多个领域，极大地促进了集束化干预在护理实践中的发展。目前，国外对集束化护理的研究与应用已经趋于成熟，然而国内的相关研究仍在起步阶段，需要进一步的研究与探索。现将集束化护理在国内外护理临床实践中应用的现状综述如下。

1相关概念

1.1集束化护理干预(bundles of care)将一系列有循证基础的治疗及护理措施集合起来处理某种难治的临床疾患[3]。

1.2循证护理(evidence-based nursing)即通过寻求最佳证据，为临床护理实践中的决策提供有力的科学依据。

2集束化护理在临床实践中的应用

2.1集束化护理在急危重症护理领域的应用

2.1.1集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎方面的应用呼吸机相关性肺炎(VAP)是病人接受机械通气48 h后并发的肺实质感染[4]。无论在国外还是国内，VAP的发生率和死亡率都不容忽视。集束化护理首先在预防机械通气病人VAP这个领域提出并运用，因此在此领域的运用最为普遍。在国外，Bukhari等[5]对ICU的病人严格运用了预防VAP的集束化护理，其中主要包括：抬高床头、每日间歇性使用镇静剂并评估、消化性溃疡的预防、深静脉血栓的预防等一系列捆绑式护理措施，极大地降低了VAP的发生率和病人的住院费用。此外，Morris等多个护理团队都对此进行了研究与运用。在我国，王洪蕾等[6，7]的研究也表明，预防VAP的集束化护理不仅降低了ICU住院病人VAP的发生率且撤机时间明显缩短，并将护理措施总结如下：体位护理、呼吸道护理、口咽部护理、无菌操作及手部卫生、适当使用镇静剂、病房管理、尽早脱机。由此可见，集束化护理对预防VAP发生的应用效果是肯定的，这为临床实践中的护理工作者提供了强有力的科学依据，能够在护理实践中制定更加系统的护理计划，改善病人结局。

2.1.2集束化护理在急救方面的应用在急救护理中，集束化护理已不是一个新概念，基于循证护理，它已经被美国国家卫生服务机构运用于急救护理中[8]。 Walters等[9]对院外心搏骤停病人、来急诊科时自主循环已经恢复的昏迷病人实施集束化护理，其主要护理措施包括：低温治疗、监测中心静脉压和血氧饱和度2 h、4 h达到目标体温、6 h中心静脉压高于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、6 h内血氧饱和度大于70%、低温治疗持续24 h、24 h内减少乳酸含量。结果发现完全获得集束化护理的病人院内死亡率较仅获得集束化护理部分措施的病人降低。在国内，陈雪华等[10]也对集束化护理在急诊中的运用进行了研究，其运用的集束化干预措施包括：快速评估、优先处理致命伤、保持呼吸道通畅、及时纠正休克、积极处理多发伤、心理护理。结果显示，运用集束化护理能够减少有效抢救时间，提高病人生存率；裔亚萍等[11]还对集束化护理在急性中毒病人洗胃中的应用做了研究，其护理措施包括：①体位：插管时取去枕平卧位，头偏向一侧，插管后取头低足高左侧卧位洗胃，并配合腹部轻揉(病情允许情况下)；②胃管长度：比传统胃管插入深度长10 cm；③洗胃机的使用：出胃—进胃—出胃(5次循环)—液量平衡—进胃—出胃(5次循环)—液量平衡—循环至胃液洗出澄清无味停止。结果显示，洗胃时间大大缩短，有利于病人预后。

2.1.3集束化护理在脓毒血症病人中的应用据统计，脓毒血症病人医院死亡率为30%，而严重脓毒血症和脓毒症休克的病死率更高[12，13]。李杏崧等[14]对集束化护理在脓毒血症病人的研究中所采取的集束化护理措施包括：系统的护理评估和专科护理，根据评估制定全面的护理计划，专科护士或护理组长每天跟踪、指导管床护士护理措施的实施情况，并根据具体情况及时调整护理计划。结果表明，集束化护理措施的落实有效地减少了病人机械通气的时间及脱机24 h再次上机的几率。

2.1.4集束化护理在恶性肿瘤病人中的应用恶性肿瘤作为一种严重威胁病人生命的疾病，对病人是一个重大的心理应激源，而诸如手术、化疗等一系列治疗手段也会给病人带来一定的负性心理[15]。田丽华等[15]对集束化护理在恶性肿瘤病人中的应用做了研究。除了常规护理之外，提出的集束化护理措施中还包括：音乐疗法、健康教育、增进社会支持和促进病人良好的睡眠。集束化护理的实施对恶性肿瘤病人的心理健康起到了积极的作用。另外，有研究对癌症病人紫杉醇化疗的集束化护理效果进行了观察与研究，结果显示集束化护理能有效减少紫杉醇在化疗过程中的不良反应的发生。

2.2集束化护理在静脉置管中的应用静脉置管在国内外医疗机构的运用已经逐渐趋于普遍，运用范围也越来越广泛，例如应用于危重病人的抢救、血液透析、化疗、稳定状态输液、胃肠外营养、中心静脉压监测等方面[16]。

2.2.1股静脉置管集束化护理的应用股静脉置管是ICU病人抢救中必不可少的方法之一，但是置管引起的感染也成了威胁病人生命、影响预后的重要并发症。将集束化护理措施应用于股静脉置管的护理中，可以降低感染的发生率。李爱萍等[17]的研究中使用的集束化护理措施包括：严格手部卫生、穿刺时提供最大无菌屏障、使用碘酒及乙醇消毒皮肤、每隔3 d更换贴膜和导管、每日检查病人是否需要保留导管、肢体活动等。研究结果表明，集束化护理在股静脉置管中体现出极大的优势，降低了病人感染率，减少了住院天数和住院费用。

2.2.2血液透析静脉置管集束化护理的应用血液透析是当前肾脏替代疗法的主要手段，建立和维持有效的血管通路是透析正常进行的重要保障。导管相关性感染是建立血管通路的并发症，它的发生会严重影响治疗的顺利进行，影响病人的预后。因此，一个系统的护理措施的形成，必然会成为降低感染发生率的重要保证。邹毓媚等[18]的研究提出的集束化护理措施包括：加强手部卫生、采用最大无菌屏障措施、合理选择穿刺部位及局部皮肤消毒、感染的监测、合理选择及更换敷料、导管的护理、教育培训。结果表明，在临床实践中，严格实施集束化护理的每项措施，能够最大限度地减少导管相关性血流感染的发生。

2.2.3化疗病人PICC置管集束化护理的应用肿瘤病人化疗期间使用PICC置管可以避免反复穿刺和化疗药物外渗所带来的痛苦，保证化疗的顺利完成，但PICC置管也会引起一系列潜在并发症。肿瘤病人普遍存在高凝状态，增加了经外周静脉穿刺置入中心静脉导管维护的难度[19]。一组有循证基础的护理措施的提出显得尤为重要。唐红兰等[20]的研究中采取的集束化护理措施包括：相关知识与技能培训、手部卫生、严格执行无菌操作、制定导管维护流程标准、穿刺侧肢体活动、并发症的观察。通过实施集束化护理，有效地减少了并发症的发生，延长置管时间。

3小结与展望

集束化干预越来越广泛地被国内外的学者和专家进行深入研究和探讨，并运用于护理实践的各个方面。除文中综述的领域外，国内外学者和专家还将集束化护理运用于高血压及糖尿病等慢性病的管理、预防留置尿管期间相关性尿路感染、腹部手术病人术后膀胱功能恢复[21]、长期卧床病人下肢静脉血栓的预防等多个护理领域，都取得了一定的成效。集束化护理起源于国外，在国外护理领域的发展已日益趋于成熟并被广泛运用，国外学者对集束化护理的研究比较深入，每一个集束化措施都有可靠的循证依据，而且研究都以大量的样本和长期的实验为基础。而在我国，集束化护理起步较晚，目前仍在进一步探索中，对集束化护理的研究和应用与国际水平还存在一定的差距。国内大多研究集中于预防和控制感染方面，仍有一些领域是集束化护理的盲点。例如，国内外已经将集束化干预广泛运用于外科围术期的临床医学中，但在护理领域用于预防和控制手术感染、护理差错事故的发生、促进病人术后恢复等方面仍无可靠的理论依据，因此，集束化护理在这一方面有待于进一步探讨。此外，集束化护理在康复护理方面的应用有一定局限性，大多集中在心脑血管病人康复过程中预防并发症的发生，对其在骨科、神经科、器官移植、精神卫生方面的运用缺乏研究，康复护理是我国护理事业发展的重点和难点之一，因此将集束化护理应用于康复护理的研究也应成为其未来发展的重要方面。

一种理念运用于实践需要严谨的科学研究方法、系统的研究过程、创新性思维及大量临床试验。将集束化护理更广泛地运用于护理临床实践，就要求各界护理人士在这个领域进行更为深入的研究与探索，更加科学地运用集束化护理措施，保证每一个护理干预的循证依据及临床时效性。理念向实践的转化需要反复论证和试验，由于护理工作的特殊性、医学伦理、病人自身方面等因素，使集束化护理理念的论证、试验和运用都成为护理工作者的难题，因此，把集束化护理更为广泛地运用于临床护理，需要每一个护理研究者和实践者的共同努力，才能取得突破性进展。

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(本文编辑崔晓芳)

·专利及获奖产品介绍·

手镯及手链免摘隔离保护粘胶带的设计1)

张缤 ,胡晓岚

医护人员上班时间不允许佩戴手镯、手链，佩戴手镯、手链者上班时间将其取下，下班时间戴上，造成手镯、手链接口的松脱，甚至手镯、手链遗失。有的手镯戴上去后很难取下来。针对这种现象，我们进行多次尝试和改进后设计了此款手镯手链免摘隔离保护粘胶带。

1材料与制作

采用2.50 cm宽的防水胶布，中间为纤维材料制成的细短柔软植绒(植绒宽2.00 cm，两边粘性部分0.25 cm)，即形成中间为纤维植绒层的固定胶带。临时需要的简易方法：根据手镯长度取一条常规2.50 cm宽的纸质胶布，宽裁剪掉0.50 cm，贴在另一条2.50 cm宽的纸质胶布上，两边各留0.25 cm，即制作成简易的手镯、手链免摘隔离保护粘胶带。

1)获国家新型实用专利，专利号： ZL2013 2 0019994.2。

2优点

该设计是一款适合医院或其他场所不适合佩戴手镯、手链，但手镯、手链不容易或无法摘取时使用的隔离防护用品。具有方便、快捷、成本低、携带容易等优点。既能够让医护人员不用反复摘取首饰，又能够达到医院感染的要求，能够以胶带的方式随身携带，方便取用，一次性设计成本低廉，使用方便，达到了医院感染规定的使用要求，满足了临床上爱美女士的强烈需求。

(本文编辑寇丽红)

通讯作者)单位：130041，吉林大学第二医院。

收稿日期：(2014-07-03；修回日期：2015-01-09) (2013-07-05；修回日期：2014-12-20)

作者简介：郭晓敏，护师，硕士研究生在读，单位：130041，吉林大学第二医院；张春苗、刘阳、于桂云( 张缤单位：435000，湖北省黄石市中医院；胡晓岚()单位：435000，湖北省黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)。

中图分类号：R197.323 R473

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.06.003 Cdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.06.004

文章编号：1009-6493(2015)02C-0647-03 1009-6493(2015)02C-0649-01