应用丰富环境理论方法缓解老年痴呆的心理咨询个案*

高　洁

中国.中国人民解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所，创伤烧伤与复合伤国家重点实验室(重庆)　400042　E-mail：litr023@126.com

·个案·

应用丰富环境理论方法缓解老年痴呆的心理咨询个案*

高洁

中国.中国人民解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所，创伤烧伤与复合伤国家重点实验室(重庆)400042E-mail：litr023@126.com

【摘要】目的:剖析一名心理咨询师对由配偶及儿子陪同的一位老年痴呆中期男性进行心理咨询的全程，更有效地帮助老年痴呆男性改善症状，提高晚年生活质量。方法:在重庆市对一位老年痴呆中期男性由家人陪同咨询面谈，求助者，男性，79岁，高中文化水平，两年前出现迷路、记忆减退，2014年春节单位体检结果示无重大躯体疾病。1969年曾有短期精神异常，家族无精神疾病史。根据收集的资料，该求助者老年痴呆症明显；从情绪、行为、认知的反应判断，情绪表现为抑郁状态；行为表现无意识重复行为增多、捡拾烟头、吐痰，不愿与人交往；认知上与人交流回应冷漠。简明智能精神评定量表、社会自主生活能力以及汉密尔顿抑郁量表等心理测验结果分别为16，44和11分，综合分析所获得的资料，求助者目前的表现属于老年痴呆精神障碍的范畴。咨询师主要采用丰富环境的理论，充分利用环境的舒缓与有益刺激反馈作用，从认知、情绪、行为上对求助者以及对求助者有重大影响的配偶及儿子进行干预和心理咨询。结果:经过6个月以丰富环境理论指导下的心理干预，求助者精神上得到尊重，抑郁情绪减少，无意识的重复行为明显减少，再次做简明智能精神评定量表、社会自主生活能力以及汉密尔顿抑郁量表等心理测验得分为23，39和9分，测试结果表明咨询者处于接近健康人的抑郁情绪状态；定向能力评分增高3分，与家人的交流互动回应正确率提高。结论:应用丰富环境理论，在家人亲密关系的配合下，可能是一种有效、低风险、低支出的改善老年痴呆的心理干预手段。

【摘要】心理咨询；丰富环境；心理干预；老年痴呆

老年痴呆病是老年病中较常见的一种，一般由于脑内神经发生退行性病变、血管病变、营养代谢障碍、外伤、感染、肿瘤等多种原因引起的一组症候群[1-3]。这种病与年龄老化相关，起病隐匿，病程缓慢且不可逆转。其临床表现为病人在意识清醒的状态下出现进行性的记忆丧失、意识障碍、语言功能减退、人格变化、工作和独立生活能力丧失等，是一种中枢神经系统退行性疾病[4-5]。目前中国老年痴呆人群所占比例越来越高，在缺乏有效药物治疗的情况下，大多数老年痴呆患者本人及家属在精神和经济压力上异常苦闷。因此关注如何在有效心理干预下帮助老年痴呆患者减轻症状是非常重要的。丰富环境(Enriched environment,EE)是指在生存环境和社会交往两个方面相对于标准环境更加复杂的环境，具体表现为多感官刺激、自愿物理运动、社会性刺激及相互交往机会的增多[6]。当前在实验室哺乳动物老年痴呆的改善和神经退行性病变研究甚多，且有显著效果[7-8]，但在实践应用中甚少。作者在对一位老年男性痴呆患者进行长达6个月的心理咨询干预中，充分运用丰富环境理论连同家属的全力配合，取得了一定的效果。

1对象与方法

设计：个案报告。单位：某心理咨询中心。对象：于2014年4-10月，重庆一位老年男性由配偶和儿子陪同前来求助。

1.1　对象

1.1.1人口学资料、婚姻史及成长史杨某，男，79岁，已婚，高中学历，汉族，退休前为某省某市检察院信访办公室工作人员，已退休19年。两年前被配偶发现有外出迷路现象，经所在市三甲医院诊断为老年痴呆。身体无重大疾病。退休工资中等，经济状况很好，两儿一女均已成家立业，儿女孝顺，家庭相对和睦。求助者自从子女成家以后，一直和老伴两人生活居住于160平米的房子。有一儿一女同住一个城市，一周内至少孩子们探望3次。老伴是中学老师，退休后休息在家，吃素，家庭生活平淡。退休后主要任务是买菜、做饭，基本与老伴形影不离。平日里以老伴的要求为指令，除看书、看报外无其他业余爱好。节假日单位派人进行例行性的对离退人员的探望，不主动与任何同事往来，无聊天朋友。平日里基本上利用在买菜时间或者小区附近晨练，其余时间默默地呆在厨房里打理。据老伴介绍，工作上兢兢业业，属于老黄牛类型的人物。碰到工作上的吃亏事情，比如文革期间的不公正待遇，曾经思想上想不开，有过为期两月精神上的异常行为，后经过中药调理得以康复。

1.1.2精神、身体状态及社会功能求助者衣着整齐，愁容满面，面部表情麻木，言语表达答非所问。自幼身体健康，家庭无精神病遗传史。最近两年出现健忘、迷路、捡拾烟头、纸屑、往树上抹唾沫、随地大小便、追打伴侣等异常行为。

1.1.3设计、实施、评估者设计、实施、评估由心理咨询师完成。使用采用简明精神状态量表MMSE(评分范围0～30)、日常生活活动能力量表(ADL)、汉密尔顿抑郁表进行测试[7]，根据单项症状或问题的回答情况分别进行评分，计算咨询者前后总分，总分反映疾病严重情况。根据求助者咨询前后表现状况进行评估。

1.2　方法

通过面对面心理咨询，咨询者由配偶及子女陪同，运用丰富环境的理论背景知识，充分利用共情的情感支持作用，从认知、情绪、行为上对求助者以及对咨询者的配偶及现居住地儿子(作为咨询者生命情感中对其有重大影响的亲人)进行干预和心理咨询。预计以丰富环境支持下的亲切关怀(关心起居、购买其中意的服饰、家庭聚餐、外出游览、定时锻炼、饭后聊谈单位往事，特别是与其曾获得荣誉或者美好回忆相关的内容)调节改善。对求助者的评估：根据收集的资料，该求助者身体上无不良反应，饮食、睡眠、小便正常，偶而表现出便秘的症状，经与家属聊谈是因为退休后饮食不定时造成，辅以麦片和黑芝麻等会改善)。根据其来访前刚完成的单位体检报告可见其无胸、腹、脑重大脏器病变，脑MRI检察示老年性退行性萎缩。从情绪、行为、认知的反应判断，情绪表现为淡漠、麻木状态；行为表现不与人主动交往，当与之主动招呼时，可被动性地做礼貌性的应答；认知上经常答非所问，存在空间定位的失误。问答时会下意识的吐痰。通过观察求助者整个心理健康状态比较差。根据简明精神状态量表MMSE评分16分、日常生活活动能力量表(ADL)44分、社会活动量表因为目前是家人的全程陪护无法检测，总体衰退量表评分为第三级别。患者的表现是注意力明显下降，20秒钟的耐性都没有；汉密尔顿抑郁量表显示为11分，存在抑郁情绪症状。测验结果显示，求助者目前痴呆症状为中度，但有抑郁的情绪症状。综合分析所获得的资料，对求助者问题持续的时间、反应强度、以及逻辑思维状况等进行分析判断，求助者目前的表现属于心理问题的范畴。但针对痴呆患者，咨询师采用丰富环境理论采取情感性的丰富环境干预以改善患者的攻击行为、抑郁情绪和延缓痴呆的进展。时间初步安排为6月，每周一次，同时要求家人全程参与，充满爱心的情感支持。

丰富环境的概念是1947年由 Hebb提出[8]，随后这一模式被广泛的应用于环境对脑功能影响的研究中，这些研宄包括对正常动物模型脑功能影响、对各种中枢神经系统损伤模型如脑缺血和预脑外损伤模型的影响、对神经退行性疾病模型如帕金森、亨廷顿氏症、阿尔兹海默病等模型的研究[9]。咨询师在查阅相关文献中，仅见于实验研究。在动物实验中，EE主要的原则是多应用复杂无生命体和复杂社会刺激相互结合。在文献的报道中动物实验是采用为动物提供宽敞的饲养空间，饲养箱或笼内放置多种新奇的物品如跑轮、孔道、积木、梯子、木质玩具、秋千、玻璃球等，每周更换玩具种类，并给予足量的饲料，这可以提供多感官刺激和自主运动的机会，同时在饲养笼内增加同类动物数量以增加更多的社会性刺激。当前研究发现，丰富环境对于老年痴呆的大鼠短、长期皆有良好的效果。机制研究证实神经退行性疾病模型通过丰富环境的干预促进了6-羟多巴胺，促进帕金森模型大鼠神经元、神经胶质细胞再生，缓解大鼠的痴呆行为症状[10]。目前无论在脑损伤康复领域，还是神经退行性疾病领域，都将越来越受到重视。因此笔者决计根据实验研究的理论和结果，应用心理咨询的原则，尝试性地对中度痴呆求助者予以咨询，可以综合判断求助者的问题主要是：第一，在认知上，求助者需要缓解认知能力的衰退速度，特别是让其本人(感知、判断力存在的情况下)及家属能切实看到认知能力的下降速度减慢；第二，求助者需要适应在异样身份下(老年痴呆患者身份)的情感抚慰。当咨询师根据本案例的评估与诊断，通过与求助者本人/配偶及其最亲近子女协商，确定辅导目标。寻找最亲密异地子女的帮助，在社区环境良好，子女能很好善待父母的家庭环境中生活。使咨询者与配偶从孤立无援、孤老无助的沮丧感淡化，特别是其配偶的不良情绪可以舒缓，从而减少对咨询者的直接情绪压抑作用，使配偶意识到自己行为、情绪对咨询者的直接负面影响，并在咨询过程中表现出极大的宽容和情感支持作用。利用在最亲密儿子、儿媳家中生活，在感受家庭温情中，增加对社会生活的兴趣与逐步恢复家庭中的被尊重身份。使其儿子、儿媳认识到在帮助父亲逐渐寻找回父亲的尊严与被尊重、重视的感觉，帮助母亲分担照顾责任、不良情绪舒泄，在情感支持上予以极大的良性回馈。最终目标与长期目标：挖掘求助者自身及配偶面对未来艰难生活的勇气以及潜力，特别是面对最终走进养老院后的生死的平静。

1.3　辅导方案的制定与实施

此案例运用的主要咨询方法与适用原理是丰富环境理论、认知领悟疗法、自我角色认同疗法。确切地说，是在整个咨询过程中，始终贯穿丰富环境治疗的基本知识，然后在咨询的不同阶段，有针对性的侧重于运用不同的疗法[11]。

1.3.1第一阶段心理诊断与辅导关系建立。这一阶段主要集中在辅导关系的建立与收集资料以及诊断上。目的是：收集基本资料；建立良好的咨询关系；筛选与评估咨询者的痴呆程度以及排除老年性抑郁症，确定主要问题。主要采用来访者中心疗法、心理测验的方法。通过鼓励咨询者简单回答问题，以及配偶及子女的补充说明，判断咨询者的基本生理-心理问题，收集基本信息，介绍咨询中的有关事项。

1.3.2第二阶段帮助和改变阶段。目的为：观察咨询者和其配偶的日常行为，特别是咨询者开关水龙头、拉链、开灯、吐痰、捡拾烟头、乱丢东西行为与其自身及配偶情绪状态的相关性。进一步收集资料，了解配偶、子女对其的态度与方法；把握解决问题的关键。主要采用来访者中心疗法、认知领悟疗法。这一阶段的过程为：首先，在咨询中充分让求助者旁观，在咨询时询问其配偶时观察其行为。咨询师发现求助者对家人的情绪反应非常敏感，而其家属在对求助者认知能力下降存在老年痴呆的表现非常反感，特别是配偶的埋怨情绪充斥其日常生活；长期生活在周围的子女除了忧虑外便是漠视，缺乏对痴呆患者的正常护理知识。没有意识到求助者的情绪感知是正常的，配偶及子女仅激烈地要求助者如同正常人一样克服不正常行为，期望求助者尽快恢复正常的生活和作息，关闭了让求助者体验被尊重被关怀情绪感受的大门，导致求助者再次寻求几十年来的压抑，无人倾诉，不敢向子女及妻子说出自己的真情实感，自己没有朋友可倾诉，于是只好在不停地做一些无意识的重复行为来缓解内心的压抑与焦虑。

辅导过程中，采用来访者中心疗法，充分地以真诚、尊重、理解、接纳为基本条件，让配偶及儿子在家庭晚餐中自由聊天，让配偶给其夹菜，儿子询问其吃饭的感觉如何，其间夹杂日常生活琐事的聊谈，以此让求助者感受到平和、温馨的家庭氛围，以及充分被尊重、关心的感觉。饭后，由儿子陪同散步，给其讲解其所居住小区之趣味的人、事、物，以吸引其注意力，并在看其露出笑容后及时地提问让其反馈。如果其间有捡拾地上烟头的行为，则以轻轻拍打肩膀或背部的温柔劝解来制止。在此过程中，咨询师也对求助者的情绪进行评估。求助者自己偶尔感到失落，一方面由于认知能力下降，自我尊严失落，另一方面，家里长久的未受配偶及子女的重视，心里更感落寞、因而更加的自我封闭。其次，虽然配偶对其长久的积怨很深，如今自己的各方面频繁出现异常行为，配偶的反应非常激烈，言辞及行为更加暴躁，求助者能忍却不好受，无处化解。咨询师采用现实疗法，帮助其配偶理解丈夫长期处于被冷漠、压抑的家庭中，再加上个人对于较大的生活应激事件的应对方式没有很好的防御与疏导机制建立，因此其自身形成的适应机制导致脑内重要核团的病理改变并进而引发个体排解内心苦闷与焦虑情绪的小动作：无意识的吐痰、干咳、开关等行为。配偶目前最大的帮助是不要过多地抱怨，接受其现状，多罗列对方既往的好处，善待对方，否则病情的快速发展会给配偶的照顾带来更大的压力。咨询师讲解了诺贝尔奖获得者高锟的妻子对痴呆丈夫的护理体会：多关怀，多体谅，多容忍。并告知求助者的家属在经济条件允许的情况下多接触良好的自然环境与人文环境，和颜悦色地给求助者讲通俗道理，充分地聆听求助者的要求，多陪求助者聊谈工作期间的具体的人、事、物。

1.3.3第三阶段结束和巩固阶段。这个阶段的目的为：增强求助者面对未来生活的能力；巩固辅导效果；结束辅导。主要采用现实疗法和自我认同角色干预法。这一阶段咨询过程如下：首先，引导求助者看其过去工作照片，随意地询问关于检察院信访办的相关制度，扮演类同其在工作时的上访人员的提问，以唤醒其工作之时的角色记忆；再次让其配偶及子女谈论其获得的检察院荣誉，特别是当时的省级荣誉和省报媒体的专访内容，采用成就回顾进行干预。让儿子找出其撰写的相关父亲以往的奖状、证书或著作，鼓励其反复翻阅或为其大声朗读证书、奖状和著作内容，帮助和鼓励其享受和重温荣誉感。发现咨询者即使有轻微的进步就马上给与肯定和表扬，让求助者充分感受到其进步的成就感。对于不足之处表示充分理解，多给予鼓励。同时引导其配偶及子女多予积极情绪，给以求助者能感受到的亲密认可，比如拥抱、拉手、捏鼻子等亲昵行为，或者给以求助者喜欢的物质或喜欢的饭食奖励。第二，将配偶的注意力集中到现在，充分学习其信仰宗教的生死观，引导其协助求助者制定今后的生活计划，并鼓励采取具体化的行动，特别是其子女爱心陪同下游览名胜风景之地、坚持与不同的公园、商店、超市物品的接触；第三，达成口头协议，先按照共同协商的办法试着去做，如遇到解决不了的问题再打咨询师电话。最后，征得求助者的同意可以进行电话随访。整个咨询过程持续24次。

2结果

咨询效果评估：通过回访，证实辅导已经达到了预期的目标，求助者的家人能在较积极、温和的情绪下照顾其起居生活，而且求助者可以主动配合，并且

基本杜绝了无意识的拨弄开关行为，但偶尔有外出捡拾烟头的行为。再次做简明精神状态量表MMSE评分23分、日常生活活动能力量表(ADL)39分、社会活动量表因为目前是家人的全程陪护无法检测，总体衰退量表评分为第三级别。患者的表现是注意力持久力明显提高到30分钟；汉密尔顿抑郁量表显示为9分，明显减轻。测试结果表明求助者的精神状态较6个月前改善，主要体现在定向力提高3分，注意力和计算力为满分；情感依然是由其配偶的精神情绪所控制，同时求助者依然无法建立新的社会关系，因此对其在新的环境下能真正的为家庭成员的包容性接纳依然需要做很多的努力。

3讨论

老年痴呆以进行性痴呆、认知障碍为主要症状，同时伴有精神行为异常的神经退行性疾病，随着我国在全国范围内进人老龄化社会，老年性痴呆患者的总数持续增加，将对我国社会和家庭造成巨大的负担。老年性痴呆已成为第4位死亡原因。因此，研究老年性痴呆的防治已是当务之急，它不仅是医学问题，而且是一个重要的社会问题[12-13]。本症目前尚无特殊治疗药物和方法，重点在于护理和维持治疗。基本上都是延缓病患大脑功能退化，这便对照料者及家属提出了极高的要求。我国有学者研究证实，100例痴呆患者中,有抑郁情绪的达到32%，焦虑情绪的达37%，两者共病的占28%[14]。因此可以在痴呆早期及早地实施心理干预是非常有利于稳定患者情绪，从而对患者的病情发展以及家属的护理负担减轻有益。

目前关于痴呆病人的心理干预一般由医院护士实施，采取强调护理中的爱心与家属的配合。而针对一些可以自主行动、无重大身体疾患的痴呆病人，残存有一定的社会功能者，可尝试应用心理咨询来缓解。笔者应用老年痴呆动物实验研究中丰富环境理论的研究成果，根据求助者的家庭情况，个性化的为求助者进行居住条件更换到与最孝顺的生活条件较好之儿子家中，通过最大限度调节、分析以争取其配偶、儿子的情感支持，充分地应用长达6个月的多元丰富环境(从居住环境、社区环境、外出游玩的自然、人文环境的良性互动，最大限度地不断强化其残存的认知能力，同时由儿子营造的自我角色回忆中不断激发其良性情绪，在6个月的咨询过程中，求助者的简明智能精神评分等没有下降反而有所提高，这对于痴呆病人国际研究以4分/年下降水平相比有明显的提高，表明丰富环境确实是一种有效且低风险的治疗改善手段，对于延缓老年痴呆的手段是非常值得推荐与尝试的。如果能有其家庭亲密成员的全程配合将会有更显著的效果。研究报道早年发生痴呆的、学历相对高的患者考虑问题比较多、饮食、心血管系统基础疾患等多种因素作用，而较易产生无用感的不良心态有关系[15-16]，也提示了我们今后应该顺应当前国际的精准医学模式，将精神和心理的咨询/康复放在个体化的干预目标上，才能取得事半功倍的效果。

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基金项目：国家自然基金项目(编号：30800299)

中图分类号：R749.055

文献标识码：A

文章编号：1005-1252(2016)02-0317-05

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.02.042

(收稿时间：2015-08-14)

Consultation of Enriched Environment Method on Improving Cognition Function of Patients with Senile DementiaGaoJie

InstituteofSurgeryResearch,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

【Abstract】Objective:To analyze the whole process of a psychological consultation in which a male senile dementia patient accompanied by his spouse and son.The aim is to help the senile patent ameliorate the symptoms and improve the quality of life in the following years.Methods:From March to September in 2014,a consultant made a consultation to a male senile dementia at the middle stage from Chongqing and accompanied by his family members.The senile dementia patient was 79 years old,and graduated from high-middle school.He lost his way in two years ago and experienced the progressive memory decrease.He has no history of major physical disease;he ever had emotional disturbance for two months in 1969,but no family psychiatry history.According to collected information on client,the judge is the client has the senile dementia,at the same time,the mood is in depression,he has many unconscious and repeated behaviors,such as picking up cigarette head,spitting,zipping and so on.He had no willing to contact with family member or others.The client was evaluated by scales of mini-mental state examination(MMSE),Activity of daily living(ADL)and Hamilton depression scale(HAMD)before and after the consultation.The score of Mini-mental state examination(MMSE),Activity of daily living(ADL)and Hamilton depression scale(HAMD)were 16，44 and 11，respectively.The psychiatric diagnosis is mental disorder of senile dementia.The consultant mainly used enriched environment theory,introduced the family member to make the best use of the effective stimulus of comfort surrounding to help the client to response positively with the remanent cognitive ability.Results:After 6 months psychiatric introduction of enriched environment theory,the client have the feeling of respect,the mood of depression is decrease,and the unconscious behaviors significantly reduced.The score of Mini-mental state examination(MMSE),Activity of daily living(ADL)and Hamilton depression scale(HAMD)were 23,39 and 9.The symptoms of client ameliorated at different degree.The results of tests indicated that the client is prone to the depressive mood of normal person,the orientation is apparently improved,and the evaluation of proper interactive respond with family members is increased.Conclusion:The consultant under the guidance of enriched environment theory may be an effective,low-risk and low-cost psychiatric intervention for helping senile dementia clients or patients with the support of the family members.

【Key words】Consultation;Enriched environment;Psychological intervention;Senile dementia