全髋关节置换术治疗老年严重骨质疏松性股骨转子间骨折疗效观察

全髋关节置换术治疗老年严重骨质疏松性股骨转子间骨折疗效观察

李嘉，戴海峰，陈永良，吕永明，徐丛

(承德医学院附属医院，河北承德067000)

摘要：目的 观察全髋关节置换术治疗老年严重骨质疏松性股骨转子间骨折的临床疗效。方法老年严重骨质疏松性股骨转子间骨折患者24例，男9例、女15例；Evans-Jensen分型Ⅱ型5例、Ⅲ型12例、Ⅳ型7例。所有患者均采用全髋关节置换术治疗，术中使用骨水泥型假体7例、非骨水泥型假体17例。结果本组随访24~39个月，术后X线检查未发现关节脱位、松动及假体下沉等现象。术后6个月Harris髋关节功能评分优8例、良12例、中3例、差1例，优良率83.33%。术后患侧腹股沟及大腿中度疼痛2例、重度疼痛1例。结论 全髋关节置换术治疗老年严重骨质疏松性股骨转子间骨折效果满意，患者术后髋关节功能恢复良好。

关键词：股骨转子间骨折；全髋关节置换术；骨质疏松

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.014

中图分类号：R683.42 文献标志码：B

通信作者：徐丛

股骨转子间骨折以老年人多发，由于保守治疗并发症发生率高，手术治疗已成为首选治疗方式。老年股骨转子间骨折多合并严重骨质疏松症(OP)，股骨近端骨质量不佳，骨折类型多为粉碎性、不稳定性骨折，无论是选择动力髋钉系统(DHS)或股骨近端髓内钉系统(PFN)均存在内固定失效或断裂、股骨头切割、骨折不愈合等风险。2011年6月~2013年6月，我们对24例老年严重骨质疏松性股骨转子间骨折患者采用人工全髋关节置换术治疗，早期效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料严重骨质疏松性股骨转子间骨折患者24例，男9例、女15例，年龄65~89岁、平均76岁。所有患者均为闭合性损伤，其中摔伤16例、车祸伤8例。合并心血管疾病8例、脑血管疾病4例、呼吸系统疾病3例、糖尿病2例。骨折部位在左侧11例、右侧13例；Evans-Jensen分型Ⅱ型5例、Ⅲ型12例、Ⅳ型7例；股骨骨质疏松症Singh指数分级Ⅰ级2例、Ⅱ级13例、Ⅲ例9例。

1.2手术方法入院后进行相应检查，评估患者全身状况及手术耐受力，合并内科疾病者控制满意后行手术治疗。手术采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取侧卧位，后外侧入路逐层切开，暴露转子间嵴并将髋关节内旋，按照由近及远顺序将短外旋肌群剥离或切断。“T”形切开髋关节囊，根据术前健侧股骨截骨线进行截骨，注意保护股骨距，尽量完整取出骨折近端。常规处理髋臼并按压配方式置入适合髋臼杯假体，将较大的大、小转子骨块保留，由于患者股骨距不完整或发生粉碎性骨折，对于游离的小转子骨块不进行切除或复位。解剖复位大转子后，将大、小转子借助钢丝呈“8”形固定骨折块。将前倾角调整为15°~20°后股骨开髓，髓腔锉扩髓，根据测量的偏心距和下肢长度选择合适的股骨柄假体。复位髋关节后检查患肢长度、活动度及假体稳定性满意，放置引流并逐层缝合。术后患肢置于外展30°中立位，常规静脉给予抗生素预防感染、低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，术后48 h拔除引流管，加强内科疾病治疗。术后第2天即开始股四头肌功能锻炼，术后3~7 d在支具辅助下负重行走。术后第1、3、6、12个月门诊随访并进行骨折部位X线检查，以后每年随访1次。

1.3疗效观察方法记录患者手术时间、出血量、住院时间及并发症发生情况。术后6个月采用Harris髋关节评分评价髋关节功能[1]，90~100分为优，80~89分为良，70~79分为中，70分以下为差。观察患者术后患侧腹股沟及大腿疼痛情况，分为轻、中、重度[2]。

2结果

本组手术时间60~155 min，平均105 min；术中出血量150~550 mL，平均380 mL。术后X线检查未发现关节脱位、松动及假体下沉等现象(见图1)。随访时间24~39个月。术后6个月Harris髋关节功能评分优8例、良12例、中3例、差1例，优良率83.33%。术后患侧腹股沟及大腿中度疼痛2例、重度疼痛1例。

注：a1为术前正位X线片；a2为术前侧位X线片；a3、a4为术后正位X线片；a5、a6为术后侧位X线片。

图11例典型患者手术前后骨折部位X线片

3讨论

髋部骨折的发病率约80/10万，股骨转子间骨折占髋部骨折的45%，其中90%的股骨转子间骨折发生于65岁以上的老年人[3,4]。由于骨质疏松症造成股骨近端矿物质大量丢失，骨小梁无法起到有效的支持力，极易引起医源性骨折、内固定松动、股骨头切割等并发症[5]。对于老年严重骨质疏松性股骨转子间骨折，越来越多的学者建议采用人工关节置换术治疗。Blomfeldt等[6]对102例老年股骨近端不稳定性骨折患者(平均年龄80岁)进行了一项前瞻性随机对照试验，经2年随访发现，内固定手术组与全髋关节置换组相比有更高的并发症发生率及翻修率，而全髋关节置换组患者髋关节功能和行走活动能力更好。Haentjens等[7]认为，对不稳定的老年骨质疏松性股骨转子间骨折采用髋关节置换术比内固定术效果好，患者可更早进行负重活动和功能锻炼。

老年股骨转子间骨折人工关节置换术主要分为人工股骨头置换与全髋关节置换，关于治疗方式的选择，各学者有不同的意见[8,9]。Sidhu等[10]研究表明，全髋关节置换术是治疗老年不稳定转子间骨折的有效方式。笔者认为全髋关节置换术治疗老年转子间骨折的适应证为：①合并明显骨质疏松症，不适合其他内固定；②非稳定性粉碎性骨折，Evans-Jensen分型Ⅱ~Ⅳ型；③患者伤前有一定活动能力；④患者不能忍受长期卧床。本组病例均采用全髋关节置换术治疗。相对于人工股骨头置换术，全髋关节置换术可避免髋臼磨损造成髋臼软骨严重退变。本研究结果显示，本组患侧腹股沟及大腿中度疼痛2例、重度疼痛1例，其原因考虑与患者骨质疏松症严重及术后患肢肌肉萎缩有关。

本组使用骨水泥型假体7例、非骨水泥型假体17例。骨水泥型假体的假体柄初始稳定性较好，局部应力小，患者能较早进行负重活动；非骨水泥型假体可起到生物固定作用，并能避免使用骨水泥产生的相关问题。Choy等[8]对40例使用AML型假体(Depuy公司)治疗的老年不稳定股骨转子间骨折患者进行两年随访，患者髋关节Harris评分平均80.6分，未发生明显骨溶解和假体下沉，认为对于Singh指数<4的患者使用骨水泥型假体固定效果满意。甄平等[11]发现生物型假体可获得良好的股骨距重建和假体初始稳定性。唐天华等[12]在全髋关节置换术中使用了全羟基磷灰石涂层的长柄KAR假体，认为生物型加长柄人工髋关节置换术是治疗高龄患者骨质疏松性股骨转子间骨折的较好办法。我们认为，假体类型的选择应结合患者活动能力及患肢骨质情况考虑，除合并极严重的骨质疏松症及股骨稳定性差者，均应选择非骨水泥型假体。

关节脱位是人工全髋关节置换术后常见的并发症，发生率为0~44.5%[8]。我们通过术中“T”型切开髋关节囊并术后缝合、后侧软组织修复来减少术后关节脱位的发生机会[13]。此外，术中选择恰当的髋臼假体，保持股骨假体的前倾角合适，术中正确重建大、小转子，维持股骨距稳定性，是预防术后假体下沉、松动的关键。术后鼓励患者早期功能锻炼及负重活动也是预防术后坠积性肺炎、褥疮等并发症的有效措施。

总之，我们认为，全髋关节置换术治疗老年严重骨质疏松性股骨转子间骨折效果满意，患者术后髋关节功能恢复良好，能早期恢复日常活动能力。但由于本研究样本量较少、随访时间较短，仍需进一步研究验证。

参考文献：

[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1969,51(4):737-755.

[2] Choy WS, Ahn JH, Ko JH, et al. Cementless bipolar hemiarthro-