抑郁症网络化自助干预的效果及作用机制——以汉化MoodGYM为例*

任志洪 李献云 赵陵波 余香莲 李政汉赖丽足 阮怡君 江光荣

(1福州大学人文社会科学学院,福州 350108) (2青少年网络心理与行为教育部重点实验室,华中师范大学心理学院,湖北省人的发展与心理健康重点实验室,武汉 430079) (3中国科学院心理健康重点实验室,北京 100101)(4 Department of Psychology,University of Memphis,TN 38111,USA) (5北京回龙观医院,北京心理危机研究与干预中心,WHO心理危机预防研究与培训合作中心,北京 100096) (6福建师范大学海外教育学院,福州 350108)(7中国科学院心理研究所行为科学重点实验室,中国科学院大学,北京 100101)

1 引言

抑郁症,在DSM-5中也称抑郁障碍(depressive disorder) (American Psychiatric Association,2013),是一种心境低落的状态,主要表现为厌恶活动、思维兴奋或迟滞、注意力集中困难、易疲劳,并伴有内疚、无价值感甚至自杀倾向(Almeida et al.,2014)。抑郁症是一个全球性的重要公共健康问题。预计到2020年,抑郁症可能超过癌症,成为仅次于心脑血管病的人类第二大疾患,对个人和社会造成直接和间接的重大影响(World Health Organization,2008)。

目前针对抑郁症通常采用药物治疗或(和)心理治疗(DeRubeis et al.,2005)。就心理治疗而言,循证心理治疗(evidence-based psychotherapy)研究表明,对于轻、中度抑郁的青少年和成人,认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy,CBT)是首选(Christensen,2007)。一方面认知行为疗法已然成为治疗抑郁症最有效的方法之一(Tolin,2010);另一方面我们也应该注意到,很多抑郁症患者由于羞耻感、费用、交通、合格的治疗师有限等各种原因无法获得有效的治疗(Watkins et al.,2014)。在国内,心理治疗呈“僧多粥少”的局面,虽然国家劳动部认证的心理咨询(员)师大约有23万名(截止2012年夏),但目前国内对于治疗师的培训较为混乱,市场化问题严重,心理健康服务人员的素质从总体上看来专业程度不高(尹可丽,秦旻,黄希庭,2009),影响服务质量。因此,探索药物治疗与传统心理治疗之外的干预方式,以满足治疗供需失衡的局面,弥补现有的专业心理健康服务系统的不足,需要有一些新的尝试。

近年来,一些研究者尝试使用计算机来辅助抑郁症的心理治疗。早期研究者已开始使用 email、在线视频、专业聊天室、在线自助团体等方式来辅助心理治疗(Proudfoot,2004)。近年来,西方许多研究者结合计算机科学与心理治疗交叉学科,设计了心理疾病的计算机化干预程序,通过电脑交互界面,以清晰的操作步骤,高度结构化的多种媒介互动方式(如网页、漫画、动画、视频、声音等)来表现心理治疗基本原则和方法(任志洪,黎冬萍,江光荣,2011)。值得注意的是,这些计算机化干预程序并非使用“自然语言”(natural language)或人工智能技术来模拟人类咨询师,无法做到移情、临床诊断,或是与当事人建立咨询同盟。显然,这些干预程序设计的目的是促进当事人掌握更好适应社会的认知和行为调整方法、提供心理教育、提升自助练习的效用、帮助治疗师减少需要重复解释的专业知识(Wright et al.,2002)。

随着互联网的快速普及,计算机化治疗已从早期的单机版强调计算机多媒体技术的使用,发展到当今网络化时代强调网络的通联便捷与传播普遍性。计算机化治疗这一概念逐步演变成了网络化治疗(Andrews &Williams,2015),其研究与实践应用在西方已得到快速发展,近年来被广泛运用于抑郁、焦虑、惊恐障碍、强迫症、睡眠障碍、成瘾行为和创伤后应激障碍等病症的治疗(任志洪等,2011)。这些网络化的治疗基于各种不同的心理治疗取向,包括接纳与承诺疗法、人际疗法、冥想和心理动力疗法等,而以 CBT疗法最为广泛(Aboujaoude&Starcevic,2015)。因此,抑郁症的网络化认知行为治疗(internet cognitive-behavioral therapy,ICBT)研究受到较多关注(Andrews &Williams,2015)。

1.1 抑郁症ICBT的效果

抑郁症ICBT的有效性得到众多实证研究的验证。APA承认包括临床观察、质化研究、系统的案例研究、单一个案实验、人种学研究、自然情境中的生态研究、随机对照实验(randomized controlled trials,RCTs)、元分析等多种来源的证据可作为临床证据进行使用。但这些证据的可靠程度并不尽相同,RCTs和元分析获得的证据被认为是最佳证据(杨文登,叶浩生,2010)。

目前有多篇RCTs元分析显示ICBT对抑郁症治疗具有中到大的效果量。较早 RCTs元分析(Andersson &Cuijpers,2009)考察了成人抑郁采用基于网络和其他形式的网络化治疗的效果。研究发现,与实验对照组相比,在 15项研究中效果量为0.41,具有中等效果量。最近也有研究者(Hedman,Ljótsson,&Lindefors,2012)对 25 种不同的临床心理障碍采用ICBT治疗的效果进行元分析,在20个抑郁症的RCTs研究中,组内的效果量(前后测的

d

值)在 0.38～2.27 之间,均值为 0.94 (95%CI:0.77～1.11),提示为大效果量。

一些元分析进一步采用亚组分析考察何种类别的干预效果更好。比如,ICBT对重性抑郁(major depressive disorder,MDD)的干预效果更好。最近的元分析(Richards &Richardson,2012)对19篇抑郁症网络化治疗的研究进行元分析发现：相较之对照组,后测效果量为0.56,而11篇针对MDD的研究汇聚效果量为0.66。而另一项考察ICBT干预组前后测组内效果量的研究(Hedman et al.,2012)更是发现,9项研究符合MDD标准,其均值为1.12,为大效果量。此外,元分析还发现,支持类型、被试的年龄、所使用的测量工具和出版年份都显著影响干预效果(Richards &Richardson,2012;任志洪,江光荣,2014)。

简言之,虽然有多种因素影响着抑郁症 ICBT的疗效,但总体上现有的证据都支持这种干预模式至少有中等效果量,且随着计算机技术的不断发展,其疗效呈现上升趋势(任志洪,江光荣,2014)。目前使用 APA循证心理治疗证据标准对相关证据的质量进行评定显示,抑郁症 ICBT被认为是行之有效(well-established treatment)的治疗(Andrews &Williams,2015)。

虽然抑郁症的ICBT的有效性在西方许多国家得到较多研究的检验,但该干预模式在中国还处于起步阶段。目前至少有18种不同抑郁症ICBT干预程序,功能大同小异,通常包括单元的日程安排、负面思考、识别负性自动思维、挑战非理性信念、确认核心信念和归因风格、问题处理、睡眠管理、逐步暴露、渐进式放松等模块(任志洪等,2011)。其中研究最多的是 Beating the Blues (Richards &Richardson,2012),但因其是商业软件,其内部结构和干预内容无法便利获得,在公众使用上受到限制。而研究数量仅次于 Beating the Blues是MoodGYM。

MoodGYM是一款由澳大利亚国立大学健康中心研发的全球范围内较为普及的ICBT免费英文版软件,已被翻译成挪威语和荷兰语版本(Twomey et al.,2014)。该抑郁症ICBT程序主要通过教会用户运用认知行为疗法来减轻抑郁症状,适用于成年抑郁患者。程序包括了1个练习模块和5个训练模块。练习模块通过抑郁测试、焦虑测试和认知歪曲测试来评估用户当前的精神健康状况。训练模块由“感受模块”、“思维/想法模块”、“去除歪曲思维模块”、“减轻压力模块”、“关系模块”组成,这些模块涉及了认知行为疗法中的认知重构、思维和感觉的关系、行为激励、放松和问题解决等方面。用户只能按顺序完成练习模块和5个训练模块,每个模块大约花费20～40分钟,完成之后程序会给用户呈现该模块的关键概念,并且对用户的抑郁或者焦虑症状的任何改变给予反馈。除此之外,程序还提供了练习簿和一个可下载的放松音频文件,练习簿主要用来记录用户的测试和练习结果以及完成进度。MoodGYM鼓励用户将程序中学会的技能应用于真实的生活情境,最终达到自助干预的目的。

中国大学生是一个庞大群体,传统面对面咨询已很难满足抑郁症大学生的求助需求,因而扩展心理干预的途径和方法显得尤为紧迫且重要。经原作者授权,2014年北京心理危机研究与干预中心首先引进MoodGYM,并翻译为中文版本。本研究的目的之一是考察 MoodGYM 中文版对中国大学生抑郁患者的在线干预有效性。

1.2 作用机制

越来越多的心理咨询与治疗研究者不仅关注治疗是否有效,而且对治疗如何起作用,即其改变机制,更感兴趣(Laurenceau,Hayes,&Feldman,2007)。鉴别改变的机制,特别是对治疗改变的中介变量甄别,有助于遴选出治疗模块中的有效干预成份,提升治疗效果(Kazdin,2007)。以往的抑郁症ICBT研究太多关注干预效果,而极少关注其作用机制。鉴于 ICBT的干预理论基础是建立在传统CBT基础上,那么借鉴传统 CBT作用机制的研究范式探索ICBT的改变机制应当是适宜的途径。

大多数的抑郁症网络化干预基于 CBT理论构建。Beck早在60年代就提出了认知治疗模型,随后结合了行为治疗,发展出了认知行为治疗(CBT)(Beck,1985)。其认知模型认为,认知系统包含着不同水平的认知,从表层的思维到“更深层”的认知图式。认知图式结构化地存储着对自我和他人、目标、期望和记忆的知觉,影响着对外界刺激的筛选、编码、分类和解释。当图式出现消极偏差、适应不良和僵化,则导致了心理疾病。当然,适应不良的认知图式致使对信息加工的偏差通常是以更表层的认知来呈现,也就是我们说的自动思维(Beck &Dozois,2011)。抑郁症被认为是对自我、体验、未来负性自动思维和深层的功能失调性认知歪曲的反应(Beck &Dozois,2011;Warmerdam,van Straten,Jongsma,Twisk,&Cuijpers,2010)。前者常通过自动思维问卷(Automatic Thoughts Questionnaire,ATQ)测量,后者通过功能失调性态度量表(Dysfunction Attitude Scale,DAS)测量。CBT治疗的机制即通过改变歪曲认知(ATQ和DAS)以改变抑郁症状。

而现有的研究对ATQ和DAS对抑郁症状改善的中介作用结论不一。较早的两项抑郁症的 CBT面对面治疗作用机制的研究中发现,ATQ与DAS的改变,并没有在抑郁症的改善中起中介作用(Zettle,Rains,&Hayes,2011)。而后续的一些研究大部分支持ATQ和DAS在症状改善中的作用。比如,关于自动思维问卷(ATQ)的测评发现接受网络化认知行为治疗(ICBT)的抑郁症患者的负性自动思维相较之对照组有明显改善(So et al.,2013)。此外,也有研究发现(Staring,ter Huurne,&van der Gaag,2013),聚焦于认知模型中功能失调性态度的干预也具有大的效果量。进一步研究发现,这些信念的下降,在症状改变中起着部分中介作用。即其改变机制为,消极症状的改变可被功能失调性态度的降低部分解释。但研究并非使用随机对照组试验,而是使用无对照组的单组前后测实验设计,其内部效度受影响。

值得注意的是,上述对抑郁症的认知歪曲模型,不管是 ATQ还是 DAS,二者的作用机制最初都是源于临床实践提出的(Beck &Dozois,2011),其测量通常采用传统的自陈式量表形式,一种基于反思的非间接外显测量。而近年来许多研究者开始关注对抑郁症患者的认知特点进行直接测量,发现抑郁症患者认知存在消极的加工偏差,即认知偏差(Cognitive Bias) (Hallion &Ruscio,2011)。相对于健康人群良性和积极的加工风格而言,抑郁症患者会更倾向于注意到负性或威胁性信息,以一种消极的方式补全模糊情境并且有选择地记住负性事件(Gotlib &Joormann,2010)。那么,认知偏差是不是抑郁症治疗也应该关注的核心中介因素呢？

已有的研究文献直接或间接地证明了抑郁症与认知偏差有密切的关联。首先,抑郁水平与认知偏差存在着显著相关。较早考察抑郁与非抑郁者在解释偏差上的差异,研究者使用混乱句子测试(Scrambled Sentences Test,SST) (Rude,Wenzlaff,Gibbs,Vane,&Whitney,2002)对339名被试进行施测,结果显示,抑郁者与非抑郁者,在以积极或者消极的方法来解释模糊不清信息的认知偏差测试任务完成上存在显著差异(Rude et al.,2002)。最近研究发现,注意偏差、解释偏差和记忆偏差是临床和亚临床的抑郁症患者二者都具有的共同认知加工特点(Browning,Holmes,Charles,Cowen,&Harmer,2012)。

其次,二者除了显著相关之外,认知偏差也可以预测被试的抑郁情况。较早的研究(Wenzlaff &Bates,1998)发现通过 SST可以有效预测程度较深的消极思维。也有研究者(Rude et al.,2002)使用SST探究消极认知偏差与未来抑郁症状之间的关系,结果显示了SST得分高能够预测短期后测抑郁症状。随后在2003年又做了一项使用SST的大样本研究,结果显示在认知负载的条件下组合的消极句子数能够预测 18～28个月后的抑郁症状(Rude,Valdez,Odom,&Ebrahimi,2003)。最近也有研究(Rude,Durham-Fowler,Baum,Rooney,&Maestas,2010)使用SST结合DAS去预测目前没有抑郁的妇女未来出现抑郁症状的可能,结果发现,SST都能显著预测未来的抑郁状况。

最后,改变认知偏差是否就能减轻抑郁症状,这一问题目前的研究还不一致。就抑郁症的认知偏差而言,许多研究者尝试直接通过认知训练来矫正认知偏差(Cognitive Bias Modi fi cation,CBM),考察是否减轻了抑郁症状。已有较多研究考察了不同CBM范式应用于抑郁症或抑郁症状治疗的有效性。比如,有的研究应用与焦虑研究相类似的范式(Lang,Blackwell,Harmer,Davison,&Holmes,2012),矫正技术聚焦于对模棱两可情境的解释。也有研究关注训练当事人重新评价自传体记忆(Schartau,Dalgleish,&Dunn,2009)。这些研究都显示了CBM对认知偏差和抑郁症状的改善有所获益。然而,也有研究发现(Micco,Henin,&Hirshfeld-Becker,2014),相较之对照组,认知偏差矫正虽然可以降低中测、后测的两周后追踪测量的负性解释偏差,但是抑郁症状本身的改变与对照组相比并没有显著差异。最近的一项元分析发现(Cristea,Kok,&Cuijpers,2015),在17个针对抑郁症的认知偏差矫正RCTs研究中,在非临床抑郁样本上具有中等的效果量,为 0.43(95% CI:0.16～0.71),而在临床抑郁病人则只具有较小的效果量(

g

=0.24;95% CI:0.02～0.46),且存在着出版偏差。研究者认为,现有研究对认知偏差的测量与干预采用相似的方法,故而无法检验其作用机制是否由共同方法偏差造成。因此,本研究在测量上尝试采用基于传统的外显自陈式量表法和内隐的解释偏差测量SST法相结合;在干预方法上采用E-learning的ICBT模式,区别于直接的认知训练CBM模式,以期探索ICBT干预是否会通过减少抑郁症患者的认知偏差,进而缓解抑郁症状。

心理治疗改变机制的中介研究仍处于起步阶段,而抑郁症 ICBT的中介研究更是鲜见。Kazdin(2007)认为在心理治疗研究中,应该优先考虑在RCTs下检验中介作用,并提出了在RCTs中介检验的实验设计模式和中介变量与结果变量的测量方式。最近研究者(Hofmann,Asmundson,&Beck,2013)也提出了一系列的处理治疗中的中介效应的统计方法,比如使用断点回归处理单实验组分析、结构方程模型处理纵向实验、多层线性模型和线性回归模型处理随机对照组实验等。因而,本研究将在 RCTs实验设计基础上,同时考察基于临床实践提出的认知歪曲(ATQ和DAS)与认知领域研究提出的解释偏差(SST)在抑郁症ICBT (MoodGYM)中的作用,有助于厘清ICBT与CBM的作用机制异同,提升抑郁症ICBT的治疗效果。

综上,本研究的目的旨在考察MoodGYM中文版对中国大学生抑郁患者的在线干预有效性,并通过中介效应分析探索其作用机制。

2 方法

2.1 被试招募

图1为本研究临床实验报告统一标准流程图(consolidated standards of reporting trials,CONSORT),该流程图描述了整个研究过程中的被试情况。被试是有抑郁倾向的大学生,来自10所高校近3年的心理健康普查和日常心理危机关注对象,经 SCL-90测评抑郁因子分高于3分者。两名大三心理学专业本科生作为研究助手,通过短信和电话邀请被试参与实验(事先隐去姓名)。发送邀请参与短信或电话联系的学生247名,其中表示愿意参与的人数为81名。实验通过网络线上进行(邮件和QQ),实验前由研究助手给被试发放了知情同意书。

图1 临床实验报告统一标准流程图(consolidated standards of reporting trials,CONSORT)

入组标准：被试年龄大于或等于 18周岁。首先,经被试知情同意后,研究采用流调中心用抑郁量表(Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D)和病人健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)对被试的抑郁程度进行筛查,CES-D得分高于15以及PHQ-9得分高于5(Ly et al.,2014)的被试进入实验。如果被试只有在一个量表上得分满足条件,则根据另一个量表分数是否接近临界值决定被试是否进入实验。接着,由一名精神科主治医生通过电话方式,采用 ICD-10抑郁症诊断标准进行评估,以确诊首次发作的抑郁症患者。所有的被试母语均为汉语,并且最近6个月以来没有接受和抑郁相关的心理或者药物治疗。

排除标准：CES-D和PHQ-9两个量表筛查结果显示为无抑郁状况者、在服用抗抑郁药物者、ICD-10诊断为双相抑郁和复发的抑郁症患者。基于伦理及安全考虑,除了排除精神科医生访谈确诊为重度抑郁的患者外,还排除有自杀意念被试。自杀意念的评估和处理：参考前人的研究(Titov et al.,2010),在PHQ-9的第一题“有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头”(自杀意念),得分大于2分者,界定为可能有自杀意念(拟排除对象);在精神科医生访谈时,以该条目再次确定该被试是否有自杀意念。最终,确诊为重度抑郁症和有自杀意念患者,建议其不参加本项研究,但是告知其量表测验情况,并建议寻求专业的心理帮助,同时提供MoodGYM平台账号,让他们根据自己意愿决定是否从平台中获得帮助,结果不纳入统计。

最终,符合实验条件的被试共有62名,通过加权随机数法按3:1的比例将被随机分配到MoodYM干预组(

n

=47)和延迟干预组(

n

=15)。值得一提的是,虽然研究者更倾向于使用等组随机分配,但因大部分抑郁症被试更有意愿参加 ICBT干预组,为了平衡被试和研究者双方的不同需求,本研究采用非等组加权随机分配：一方面是对心理治疗干预研究伦理问题的折衷处理(Avins,1998;Dumville,Hahn,Miles,&Torgerson,2006;Edwards &Braunholtz,2000);另一方面,虽然 MoodGYM 的干预有效性在西方已受到较多研究证据的支持,但其汉化版在中国使用的效度还未有相关研究证据,因此,有研究者建议让更多的被试参与治疗组,有助于为程序的改善提供及时反馈(Meyer et al.,2009)。

2.2 实验程序

干预组被试在线完成MoodGYM干预,对照组(延迟干预组)等待,两组在干预前和3周干预后都需完成效果评价(CES-D和PHQ-9)和中介效应检验(ATQ、DAS和SST)的相关测量。

2.3 MoodGYM干预

抑郁症ICBT使用北京心理危机研究与干预中心引进并汉化的MoodGYM网络版程序。研究助手提供给被试账号密码和MoodGYM使用说明书。说明书中详细呈现了 MoodGYM 的操作流程和不同模块的完成顺序及时间计划。被试被要求每3天完成一个模块,由研究助手发邮件提醒被试应该完成的模块或者测试对其完成进度进行管理,未提供治疗性专业支持。允许被试因为特殊原因一定期限内的延迟完成。整个干预过程持续时间约为3周左右。延迟干预组在实验过程中不做任何干预,但是在实验完成之后会由研究助手指导被试使用MoodGYM或者根据被试意愿提供其他形式的可能的帮助,例如联系学校的心理咨询中心。实验结束,实验组与对照组分别给等额的报酬。

2.4 测量工具

(1)抑郁症状测量

流调中心用抑郁量表(CES-D),用于评价非临床群体当前的抑郁状态,着重于抑郁情感和心境评估。该问卷在国内具有较高的信度和效度(章婕等,2010)：其Cronbachα系数为0.90;对问卷的结构效度进行验证性因素分析显示,各项拟合度指标较好(χ=8729.47,

df

=164,RMSEA=0.06,NFI=0.98,NNFI=0.97,CFI=0.98,GFI=0.95,AGFI=0.93,SRMR=0.04);量表的区分效度较好,CES-D所有条目得分在抑郁病人和普遍人之间差异均有统计学意义。

病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9) (Kroenke,Spitzer,&Williams,2001;胡星辰,张迎黎,梁炜,张红梅,杨世昌,2014),在筛查抑郁症患者和评估抑郁症程度上有重要作用。量表包含9个条目,源于美国《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV)中关于抑郁症的诊断标准。PHQ-9总分越高,抑郁症状越严重(Gilbody,Richards,&Barkham,2007)。量表Cronbach α系数为0.85,4周后重测信度为0.88;各条目的载荷系数均大于 0.62,提示具有较好的结构效度(胡星辰等,2014)。

(2)中介变量测量

自动思维问卷(ATQ),用来评价与抑郁有关的自动出现的消极思想的频度,用以找出抑郁患者表达自己认知体验的内在自我描写,是广泛群体的筛选工具(曹日芳,陈树林,唐文新,宋海东,2001)。总分越高则表示抑郁程度越严重。该问卷在大学生群体和精神病患者群体中的 Cronbach α系数是0.95,折半相关为0.90～0.94,8周后重测信度为0.82;此外,问卷有较好的聚合效度和区分效度(曹日芳等,2001)。

功能失调性态度量表(DAS),用于评估个体潜在、深层的功能失调性态度(蔡琳,朱熊兆,彭素芳,钟明洁,张晟,2010)。在本研究中使用DAS总分计算,所有条目相加总分分数越高代表认知歪曲程度越严重。DAS的全量表Cronbach α系数为 0.88,重测信度为0.84 (蔡琳等,2010)。

混乱句子测试(SST),SST被用于测量被试的解释偏差,即以积极(例：我生来是一个成功者)或消极(例：我生来是一个失败者)方式解释模糊信息(例：成功者、生来、我、是、失败者,一个)的倾向(Rude et al.,2002)。测量条目源于Rude等人(2010)的研究材料,经原作者授权后,由两位心理咨询方向博士进行英译汉,再由一名英语专业副教授进行汉译英,比对和协商后,确定最后汉化版本。SST传统使用纸笔测量,因本研究网络化干预的需要,测量方法改为在线测量,由计算机专业人员开发成在线测评程序(java版)。共60题,随机分配成2组(前测和后测使用),每组分两个区组,每个区组含有15个条目,每个条目包含5个或者6个乱序词汇,被试需要在限时2.5 min之内尽可能多地将这些乱序词汇组合成符合语法的句子。SST的得分为被试完成语法正确的句子中消极组合的句子数目与完成句子总数的比例,得分越高表明其认知加工过程中的消极解释偏差越严重。根据前人的研究(Everaert,Tierens,Uzieblo,&Koster,2013)建议,被试在完成SST前需加载认知任务,即在开始前让被试记住一个随机6位数字,结束时回忆该数字。SST的后测成绩与基线水平(

r

=0.99,

p

=0.001)和追踪测量(

r

=0.96,

p

=0.001)都具有较高的相关,表现较好的测量信度。

2.5 统计分析

主要采用完整个案分析法(complete-case analysis),即完成全程干预和测量的被试数据才纳入分析;此外,也报告了意向治疗分析(intention to treat analysis,ITT)结果。使用ITT分析有助于估计在现实环境中干预的有效性。ITT让所有的被试都保留在其随机分配后的所在组,不管是依从还是脱落。在ITT分析中,统计技术使用混合模型重复测量(Mixed model repeated measures,MMRM;SPSS中也称“线性混合效应模型”(linear mixed-effects model))分析,MMRM 可以应对被试重复测量的相关,并且可以包含被试缺失数据(Lintvedt et al.,2013)。MMRM 使用所有的可用数据,在完全随机缺失(missing completely at random,MCAR)和随机缺失(missing completely at random,MCAR)的假设下,对干预有效性采用无偏差有效估计,该方法适用于RCTs研究(Salim,Mackinnon,Christensen,&Griffiths,2008)。MMRM对缺失数据所采用的限制极大似然法(restricted maximum likelihood),优于传统采用直接删除或均值替代法(Lintvedt et al.,2013).此外,鉴于前后测数据基于不同时间点,模型分析使用自回归协方差结构(auto autoregressive[AR1] covariance structure) (Newby et al.,2013)。

需要说明的是,根据研究者的建议(Kazdin,2007),在干预研究中检验中介效应,应该使被试接受“足够剂量的干预”。因此,对于拟考察的作用机制变量和相关的中介效应分析并没有进行ITT分析,而是使用完整个案分析结果,以更好解释假设的治疗机制的有效性(Bowler et al.,2012)。干预效果分析采用SPSS 22.0版,组内效果量使用Cohen’s

d

,鉴于ICBT组与对照组样本量不等,组间效果量我们报告了校正值Hedges’

g

,多重中介效应分析采用 Mplus 7.1 (Muthén &Muthén,2012)。

3 结果

3.1 被试基本信息

ICBT组完成干预后测共有34人,男女比例为13:21,被试平均年龄20.82岁(标准差：1.62);对照组共 11人完成,男女比例为 4:7,平均年龄 20.55岁(标准差：1.81)。ICBT组与对照组(延迟治疗组)的抑郁症状(PHQ-9和CES-D)、认知歪曲(ATQ、DAS)和认知偏差(SST)等测量变量在基线水平不存在显著差异(

p

＞0.31)。

3.2 抑郁症ICBT的干预效果

研究采用完整个案分析法,时间(前测−后测)为组内变量,实验分组(ICBT和对照组)为组间变量,以自我报告的抑郁水平(CES-D和PHQ-9)作为因变量,分别作混合模型方差分析。研究同时报告了交互效应、主效应和简单效应结果(见表1)。

PHQ-9测量结果显示,时间主效应显著(

p

=0.003),提示着PHQ-9在ICBT组和对照组都有显著变化。而进一步对时间×组别的交互作用分析结果显示,

F

(1,43)=5.75,

p

=0.021,提示着,ICBT组PHQ-9降低分数显著大于对照组(如图2所示)。简单效应组间分析显示干预后测,ICBT组与对照组在PHQ-9分数上存在显著组间差异,

t

(43)=2.28,

p

=0.028,具有中等效果量(

g

=0.79,95% CI=[0.09～ 1.46])。组内前后测PHQ-9差异分析显示,ICBT组前后测有显著差异,

t

(33)=5.12,

p

=0.001,且具有大效果量(

d

=1.28,95% CI=[0.75～1.80]);对照组前后测差异不显著。对 CES-D测量结果分析显示,时间主效应不显著(

p

=0.93),但时间×组别的交互作用显著,

F

(1,43)=10.87,

p

=0.002,提示着,ICBT组CES-D降低分数显著大于对照组。简单效应组间分析显示,干预后测,ICBT组与对照组在CES-D分数上存在显著组间差异,

t

(43)=2.73,

p

=0.014,具有大效果量(

g

=0.90,95% CI=[0.22～1.61])。组内前后测CES-D差异分析显示,ICBT组前后测有显著差异,

t

(33)=3.33,

p

=0.002,且具有中等效果量(

d

=0.64,95% CI=[0.15～1.12]);对照组前后测差异不显著。ITT分析结果与完整个案分析法一致。具体来说,对于两个抑郁相关变量的测量结果显示,存在显著的时间×组别的交互作用(PHQ:

F

(1,49.74)=6.65,

p

=0.014;CES-D:

F

(1,48.59)=10.49,

p

=0.002)。干预后测组间比较发现,ICBT组抑郁水平(CES-D和PHQ-9)显著低于对照组(CES-D:

F

(1,43)=7.21,

p

=0.01;PHQ-9:

F

(1,43)=5.14,

p

=0.028)。

除了上述考察抑郁症ICBT统计学意义上的显著改变外,我们进一步探索其临床意义上的有效改变。PHQ-9被认为与DSM-IV抑郁症的临床诊断标准较为一致,是评价临床改变有效的指标(Kroenke&Spitzer,2002)。研究者通过大样本分析得出,临床意义上的改变意味着至少PHQ-9上有 5分的改变;干预后PHQ-9低于10分的为部分有效(仍处于轻度抑郁;PHQ-9：5～9分),而低于5分的意味着抑郁症状的消失(Kroenke &Spitzer,2002)。根据这一标准,干预后,ICBT组有18人(52.94%),对照组有1 人(9.09%)有临床意义上的改变(χ=11.76,

p

＜0.001)。在有临床意义改变的被试中,ICBT组抑郁症状消失的被试有7人(20.59%),部分有效为4人(11.76%),有改变但仍处于中度抑郁(PHQ-9：10～14分)有 7人(20.59%);而对照组 1人虽然有改变仍处于中度抑郁(PHQ-9：11分)。

3.3 抑郁症ICBT对ATQ和DAS改变的作用

以时间为组内变量,实验分组(ICBT和对照组)为组间变量,对ATQ和DAS量表得分进行混合模型方差分析。与对照组相比,ICBT组在ATQ上的时间主效应并不显著：

F

(1,43)=2.75,

p

=0.104。但时间×组别的交互作用显著,

F

(1,43)=5.10,

p

=0.029,意味着ICBT组在干预后,ATQ降低分数显著大于对照组。然而,ICBT组和对照组在时间主效应(

p

=0.264)和交互效应(

p

=0.296)上都不存在显著差异,提示着两组在降低 DAS上并没有存在显著差异(如图2所示)。ITT分析结果与完整个案分析法较一致(ATQ：

F

(1,43.54)=4.32,

p

=0.044;DAS：

F

(1,52.77)=1.03,

p

=0.315)。简单效应组间分析显示,干预后测,ICBT组与对照组在ATQ分数上存在显著组间差异,

t

(43)=2.25,

p

=0.030,具有中等效果量(

g

=0.77,95% CI=[0.08～1.45]);而在DAS分数上两组间不存在显著差异,

t

(43)=1.53,

p

=0.134。组内前后测ATQ差异分析显示,ICBT组前后测有显著差异,

t

(43)=3.79,

p

=0.001,且具有中等效果量(

d

=0.72,95% CI=[0.23～1.21]),在DAS上达边缘显著,

t

(43)=2.00,

p

=0.053;对照组在ATQ和DAS上前后测差异都不显著(见表1)。

图2 ICBT组与对照组改变效果对比

3.4 抑郁症ICBT对SST改变的作用

以时间为组内变量,实验分组(ICBT和对照组)为组间变量,对SST得分进行混合模型方差分析。时间主效应不显著,

F

(1,43)=2.06,

p

=0.158。但对时间×组别的交互作用分析结果显示,

F

(1,43)=8.15,

p

=0.007,提示着,ICBT组SST降低消极解释偏差分数显著大于对照组。ITT分析得到与完整个案分析法相似的结果,

F

(1,48.61)=9.10,

p

=0.004。简单效应组间分析显示,干预后测,ICBT组与对照组在SST分数上存在显著组间差异,

t

(17.90)=3.12,

p

=0.005,具有大效果量(

g

=1.07,95% CI=[0.37～1.77])。组内前后测SST差异分析显示,ICBT组前后测有显著差异,

t

(33)=4.44,

p

=0.001,且具有中等效果量(

d

=0.78,95% CI=[0.29～1.28]);对照组前后测差异不显著(见表1)。

3.5 中介效应分析

使用Preacher和Hayes (2008)所开发的多重中介检验程序考察 ICBT是否通过改变认知歪曲(ATQ、DAS)或解释偏差(SST),进而导致抑郁症状的改变。中介效应显著是指对间接效应的Z检验显著,并且 95%的置信区间分布不包含零(Bowler et al.,2012)。设定运算5000次迭代。在分析中,预测变量为组别(0为对照组;1为ICBT组),症状量表的总体变化(PHQ和CES-D,Z分数转化后求平均数)。中介变量为干预后改变的自助思维(ATQ)、功能失调性态度(DAS)和解释偏差(SST)(同时进入每个模型;Z分数转化)。

研究结果显示,总体中介效应显著(见表2)。正如研究假设,在ICBT条件下,ATQ的改变和SST的提升,都促进了抑郁症状的改变。然而,在与对照组比较的条件下,DAS的改变并没有在ICBT与抑郁症状的改变中起中介效应。

对几个假设的中介变量的效应值对比分析显示,ATQ的中介效应值显著大于SST。同时,ATQ和SST的中介效应值也显著大于DAS。

表2 抑郁症ICBT中介效应检验

4 讨论

4.1 干预效果

本研究的第一个目的是通过非等组随机对照试验,考察了ICBT(汉化MoodGYM)对中国抑郁症大学生干预的效果。结果显示,在统计学意义上,无论是采用完整个案分析法,还是保守的意向治疗分析法,干预后ICBT组都具有显著的改变。同时,在临床意义上,抑郁症ICBT也具有一定的疗效。

根据研究者界定的效果量大小标准(0.8为大效果量;0.5为中等,0.2为小效果量) (Cohen,1988),本研究大学生抑郁的ICBT干预具有中到大的效果量(CES-D,

d

=0.93;PHQ-9,

d

=0.79)效果量,这一结果跟一些同样使用 MoodGYM 干预程序且样本采用大学生群体(Ellis,Campbell,Sethi,&O'Dea,2011;Sethi,Campbell,&Ellis,2010)的西方研究结果是较为一致的,略高于最近对抑郁症 ICBT干预文献(来源于50篇文献,42项RCT研究)的元分析结果(

d

=0.53,95%CI:0.44～0.62) (任志洪,江光荣,2014)。同时,我们也注意到前人一些研究采用临床样本(Twomey et al.,2014) (

d

=0.19)、低于18周岁的青少年样本(Calear,Christensen,Mackinnon,Griffiths,&O'Kearney,2009) (

d

=0.15)和年龄较大的社会群体样本(Powell et al.,2013) (

d

=0.20)的干预效果量都较低。MoodGYM在大学生样本较高的干预效果量,提示着其在大学生群体的更好适用性。有研究者认为,ICBT在大学生群体中更好的干预效果可能跟大学生对信息技术较为熟悉,具有利用计算机资源的便利性,并且对 ICBT的治疗态度较为积极有关联(Lintvedt et al.,2013)。

4.2 机制

本研究的第二个目的是考察ICBT对负性自动思维、功能失调性态度和解释偏差的干预效果及其中介作用。已有的研究发现,自动化思维在CBT干预后测中,不管是网络化干预(

d

=1.59)还是面对面干预(

d

=0.52),都具有显著的下降(Wagner,Horn,&Maercker,2014)。而本研究进一步发现,被试不仅在外显、有反思的、自陈式量表测量获取的负性自动思维(ATQ)有显著下降,而且在加载了认知负荷、内隐的、直接针对认知测量所获得的消极解释偏差(SST)也显著降低。多重中介效应检验还发现,相较之对照组,ICBT组同时促进负性自动思维(ATQ)和消极解释偏差(SST)的降低,进而导致抑郁症状的缓解。可见,ICBT基于用户视频、音频和交互练习的多媒体形式,可以更好鼓励和加强被试的学习。这些方法可以使用户更好理解认知治疗的原则,并且在实践中练习技术,从而促进负性自动思维的降低,以更积极的态度来解释模糊情境,进而缓解了抑郁症状。

值得注意的是,相较之对照组,抑郁症 ICBT虽然也促进了当事人功能失调性态度(DAS)的改变,但其中介效应检验并不显著。这可能有三个原因,其一是在认知模型中,认知可以分为自动思维、中间信念和核心信念,由表层至深层(Beck &Dozois,2011)。我们认为ICBT的短期干预,可能只对自动思维和解释偏差这两个表层的认知起作用,而并没有足够的时间去完成超过自动思维水平的认知工作,而功能失调性假设态度明显与更深层的中间信念(态度、规则和假设)和核心信念相关联。其二,相较之自动思维,功能失调性假设态度的特异性较低,比如抑郁病人与精神病患者在功能失调性假设态度上差异不显著,而要短期促进后者的改变可能并不真实(Warmerdam et al.,2010)。其三,功能失调性态度在抑郁症ICBT中可能起着调节作用。已有研究(Donker et al.,2013) 发现,基线更低的功能失调性态度,干预后的抑郁症状改善效果越好。甚至是控制了前测的抑郁水平后,更高前测水平的功能失调性态度,在后测中,不管是病人自评还是主试评价的抑郁水平都下降较少(Sitnikov,Rohan,Evans,Mahon,&Nillni,2013)。一种可能的解释是,功能失调性态度调节着ICBT对抑郁的干预效果：被试功能性失调态度越高,将导致被试在干预中信息吸引过程存在更高的偏差,从而较少从干预中获益。

4.3 局限

本研究中被试脱落率较高(27.42%)。在 ICBT相关干预研究中,高脱落率是一个普遍的问题,有研究甚至达到74% (Powell et al.,2013)。对于ICBT干预的高脱落率,目前至少存在着三种观点：其一是,干预周期过长可能是导致 ICBT研究被试脱落率高的原因之一(Hind et al.,2010)。且有研究发现,在短期干预的情况下,ICBT使用指数(登录次数,花费时间和浏览心情日记的次数)和干预效果呈正相关,而长期干预效果和使用指数相关不显著(de Graaf,Huibers,Riper,Gerhards,&Arntz,2009)。其二是有研究者认为,这可能跟 ICBT干预方式通常是网络自助式有关,缺乏治疗师与当事人的面对面交流,因此无法建立咨询同盟。而良好的咨询同盟有助于激励当事人完成干预,同时也与治疗效果有密切的关联。因此,有研究者建议 ICBT应该有治疗师辅助干预,以降低脱落率,提高依从性,提升治疗效果。最近的两项抑郁症ICBT元分析也发现有支持(不仅是咨询师,甚至是一些非专业人员支持)都能显著提升干预效果(Richards &Richardson,2012),但元回归(meta-regression)分析发现,脱落率对影响治疗效果并不显著(任志洪,江光荣,2014)。其三是现有的 ICBT程序大多数采用E-Learning的线性学习模式,交互设计较少。有研究者建议将来软件开发需要更多的交互,吸引当事人,提升依从性(Eells,Barrett,Wright,&Thase,2014)。

本研究也存在着一些方法上的局限。比如：(1)采用了短期干预,可能将限制了被试从MoodGYM中获益,当然已有的两项研究表明3周的短期干预是有效的(Ellis et al.,2011;Sethi et al.,2010)。在尽量不降低干预效果的条件下,短期干预让被试可以在较短时间内突然获益(Sudden Gain),是可选的干预方式之一。(2)样本较少。根据一些研究者的建议(Faul,Erdfelder,Lang,&Buchner,2007),如果要80%的效能(α=0.05显著水平,双侧)检测出干预后测两组间的0.5差异(

d

值,中等效果量),至少需要128名被试。但如前所述,抑郁患者求助动机较低,因此参与本研究的样本相对较小,有待后续大样本的研究。(3)症状结果依赖于被试自我报告。虽然被试入组时不仅通过量表测量了抑郁水平,还经临床精神科医生半结构化的电话诊断评估,干预后也评估了被试抑郁水平在临床意义上的改变,但干预后测改变效果并没有基于精神科医生/治疗师的临床评价或是使用客观的行为指标评价。(4)本研究只是从统计上检验了自动思维(ATQ)和解释偏差(SST)二者在抑郁症ICBT治疗中的中介作用,限于假定的中介变量与结果变量的测量并非具有时间序列效应,三者之间是否存在因果关系,仍需进一步研究考证。(5)最后,缺乏追踪数据的收集,意味着该研究结果仅适用于短期,长期效果有待进一步考察。

4.4 本研究的应用价值及启示

虽然本研究 ICBT (MoodGYM)对中国抑郁症大学生干预具有中等到大的效果量,但在临床意义上仅有20.59%是有效的,11.76%部分有效。更值得注意的是,在247个各高校初步评估为抑郁的当事人中,仅有1/3同意接受邀请参与ICBT干预,且是在有适当报酬的条件下。不少研究报告了大学生对ICBT的较高接纳性(Twomey et al.,2014),但是这些评估仅是针对已参加研究者的态度评价,并非来自大部分抑郁个体的整体反馈。当然,抑郁症患者求助动机较低也是正常表现,缺乏动机是抑郁症的重要特征之一(Kivi et al.,2014)。抑郁的认知三联征即表现为对自身、周围世界及未来三方面的消极评价,产生无望感,进而行动动机缺乏。即便抑郁症ICBT是有效的,但前提是当事人愿意参与干预。因此,如何激活抑郁症患者主动求助动机,自愿参与ICBT干预,是将来研究需要面对的较大问题。最近几年出现的直接对抑郁症的认知偏差进行矫正训练的模式虽然有效性结论不一(Cristea et al.,2015),但这种无意识的“自下而上”的干预,应该适合在干预初期使用,可能在一定程度上降低当事人的阻抗,激活当事人参与干预动机。而 ICBT这种“自上而下”的模式,需要当事人有意识主动学习的“教育”模式可以考虑置于 CBM 干预之后,于干预的中后期使用。

总体上来说,鉴于其效果量有限和高脱落率,诸如MoodGYM之类的自助式ICBT程序,并不能像面对面心理治疗那样,作为一线的治疗手段。但是,就中国大学生应用而言,学生心理咨询中心通常专业服务人员较为匮乏,无法满足数量庞大的大学生群体的心理服务需求。而毕竟自助式ICBT具有一定的治疗效果,而且可以面对较大的群体。因此,ICBT至少在以下两种场景可以得到较好的运用。一是,正如一些学者所建议的,ICBT应该适合作为传统心理治疗的额外补充手段(Twomey et al.,2014)。比如,当第一次向当事人介绍 ICBT程序,我们清楚意识到他是新的被训练者,需要让他了解ICBT及其研究证据支持。需要鼓励用户和唤起他的希望。介绍完之后,通过计算机给用户呈现更多关于CBT的信息,并且进行基本的心理教育。让用户能够意识到,计算机程序可以教当事人基本的CBT模型,包括如何识别和修正自动思维,如何使用活动安排表和分级任务分配,和如何去识别和修正图式。这些当事人在计算机上学习的内容,可以在临床面对面干预中再给予强化。在这里,ICBT成了治疗师有效的辅助工具,而不是对传统心理治疗的替代(Eells et al.,2014)。二是,我们认为当前ICBT也可定位在传统药物与心理治疗之前,作为梯度治疗模型(stepped care model) (Scogin,Hanson,&Welsh,2003)的自助式初级干预。也就是说,抑郁当事人可以事先自主选择 ICBT进行自助式干预,如果效果不理想,再转而寻求其他面对面式心理治疗或药物。总之,不管是作为补充或是自助式初级干预,大学生心理咨询中心试验性使用 ICBT,都将有助于提升大学生寻求心理服务的便捷性,在一定程度上缓解当前求助与咨询供需不平衡的局面。

当然,在 ICBT实践应用中,还应该注意到以下几个问题：其一,许多的 ICBT课程是通过计算机自动化呈现的,所有的当事人都接受一样的内容。在每个单元,呈现文本或图像信息的形式说明干预技术,接着是家庭作业,这样促使当事人把学习的知识应用于生活实践。但所有的当事人干预内容都一样,对于较严重的当事人或是共病患者,并没有提供额外的干预内容(Andrews &Williams,2014)。其二,ICBT无法提供诸如共情、情感反应、关怀或者人际合作等面对面咨询独有的特征(Eells et al.,2014)。这也可能导致一些需要与咨询师情感联结的当事人,因无法在非接触式干预中获得情感满足,而对 ICBT产生负面评价。其三,外部效度仍需进一步提升。许多抑郁症ICBT研究都是基于实验研究,选取特定群体的被试,而从实验研究迁移到临床或面向普通大众使用,还需要进一步的研究证据支持。最后,伦理问题需谨慎,特别是基于网络化的ICBT干预。这些问题包括当事人潜在的自杀风险或其他的危险因素、保密限度和治疗师对ICBT的掌握能力等(Eells et al.,2014)。

5 结论

(1) MoodGYM 对中国大学生抑郁的网络化自助干预具有中到大的效果量,脱落率较高;

(2) MoodGYM 也显著降低抑郁患者的负性自动思维、消极解释偏差和功能失调性态度;

(3)自动思维和解释偏差二者的改变在抑郁症的 ICBT疗效中起中介作用,功能失调性态度改变的中介效应不显著。

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