表现为纯磨玻璃影的原位腺癌及微浸润腺癌CT鉴别诊断

范艳芬 王梅 曹捍波 张善华 王善军 王兆宇 张永奎

[摘要] 目的 探讨表现为纯磨玻璃结节影（pure ground-glass nodules，pGGONs）的原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）及微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）的不同CT特征及二者之间的鉴别诊断。 方法 回顾性分析CT表现为pGGONs并且经手术后病理证实的76例AIS、26例MIA的术前CT及临床资料，CT特征包括病灶最大径、平均CT值、病灶的形态、穿过病灶的血管走行、空气支气管征。 结果 AIS组的平均CT值为（-668.5±76.4）HU，MIA组的CT值为（-595.58±120.20）HU，两者比较差异有统计学意义；AIS组的最大径约（0.80±0.34）cm，MIA组的最大径约（1.20±0.43）cm，差异有统计学意义（P<0.01）；两组结节形态、穿过结节的血管走行之间的差异有统计学意义；而两组空泡征之间的差异无统计学意义；利用结节的最大径、平均CT值及穿过结节的血管走行联合判断结节的病理类型，可以更好提高诊断价值。 结论 应用结节的最大径、平均CT值及穿过结节的血管走行可以鉴别表现为pGGONs 的AIS及MIA。

[关键词] 肺腺癌；磨玻璃影；原位腺癌；微浸润腺癌；病理学

[中图分类号] R730.44；R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）34-0107-04

Differentiation between adenocarcinoma in situ and minimally invasive adenocarcinoma in CT menifestied as pure ground-glass nodules

FAN Yanfen1 WANG Mei1 CAO Hanbo1 ZHANG Shanhua1 WANG Shanjun1 WANG Zhaoyu2 ZHANG Yongkui3

1.Department of Radiology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316004， China； 2.Department of Pathology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316004，China； 3.Department of Thoracic Surgery， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316004，China

[Abstract] Objective To study the computed tomography features of patients of pure ground-glass nodules（GGONs） to distinguish AIS from MIA. Methods 76 AIS and 26 MIA were proved by surgery and pathology underwent CT scan before treament. CT characteristics of these pGGNs and pathological grading were analyzed retrospectively，CT manifestations including lesion maximum diameter， average CT attenuation，shapes，leision vesseles，air-containing. Results The average CT attenuation of the AIS were（-668.5±76.4）HU，the average CT attenuation of the MIA were （-595.58±120.20）HU；the maximum diameter of AIS were （0.80±0.34）cm， the maximum diameter of MIA were（1.20±0.43）cm； There was obvious difference between the two groups（P<0.01）， with statistical significance. There were statistically significant in lesion shapes， lesion vessels. There were no statistically significant in air-containing. Combining the average CT attenuation，the maximum diameter， lesion vesseles，we can diagnose accuraty. Conclusion With the average CT attenuation，the maximum diameter， lesion vesseles， the MIA and AIS could be dintinguished.

[Key words] Lung adenocarcionma； Ground-glass opaciyt nodules（GGONs）； AIS； MIA； Pathology

随着螺旋CT的应用，磨玻璃结节[1]GGONs的检出率越来越高，GGONs 包含单纯性磨玻璃影pGGONs及混合性磨玻璃影[2]（mixture ground-glass nodules， mGGONs），而CT上的GGO又对应着不同的病理类型。2011年国际肺癌研究协会（IASLC）、美国胸科协会（ATS）、欧洲呼吸协会（ERS）提出的关于肺腺癌的新分类方法[3]中强调CT上的磨玻璃密度影对应于病理上的肿瘤伏壁式生长模式，其病理类型可以是新分类方法提出的AAH（atypical adenomatous hyperplasia）、AIS、 MIA及IAC（invasive adenocarcinoma），但是绝大多数pGGONs病理类型为AIS及MIA，而AIS或MIA 在治疗方式的选择上会存在较大区别，本研究主要目的是从CT特征上对病理分类进行提示，为临床治疗提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2013年1月～2014年12月间CT表现为pGGON并且经手术后病理证实的76例AIS、26例MIA的术前CT图像及临床资料，年龄27～70岁，平均（52.0±10.3）岁。所有病例均由我院两位病理科副主任医生复习病理切片。所有患者在CT检查之前均未接受过放疗、化疗或其他免疫治疗。

1.2 检查方法

采用GE Light Speed 16排和Toshiba Aquilion 64排CT机行常规胸部CT扫描，扫描范围自肺尖到后肋膈角。扫描参数：管电压120 kV，螺距0.993，矩阵768×768，层厚、间隔3 mm、矩阵768×768。采用高分辨骨算法及标准算法，肺窗窗宽1500 HU，窗位 -500 HU；纵隔窗窗宽300 HU，窗位10 HU。

1.3 pGGONs影像特征

pGGONs由于肿瘤体积相对较小，很难观察到以往对肺肿瘤诊断的影像特征，如肿瘤的分叶、毛刺、胸膜凹陷等。所以我们只能在肿瘤的大小、形状、内部是否含有空泡、穿过结节的血管走行、CT值等可观察特征入手。由两位肺肿瘤影像学诊断方面经验丰富的高年资医师采用双盲法分别阅片确定结节为pGGONs。磨玻璃影：CT图像肺窗上表现为密度轻度增加，但其内支气管血管纹理仍可见显示[1]，mGGO[2]不被纳入本次研究组。在肺窗测量规则结节的直径或不规则结节的最大径，单位cm；沿pGGON的边缘画圆，以结节最大程度包绕在圆中为标准，测定pGGON的CT值，测定三次，取得相近两次中的任一次计为CT值，单位HU；血管在结节中的走行分为：血管穿过结节并增粗、血管穿过结节不增粗、血管未穿过结节；按空泡征将pGGONs分为有空泡及无空泡；结节的形状粗略地分为圆形、类圆形及其他。

1.4 病理诊断

根据2011版由国际肺癌研究中心（IASLC）、美国胸科协会（ATS）、欧洲呼吸协会（ERS）提出的关于肺腺癌的新的分类方法[1]分为：AIS及MIA。

1.5 统计学方法

运用SPSS22.0统计学软件进行分析，采用t检验，计数资料采用Fishier确切检验、χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。绘制结节最大径、平均CT值及结节最大径联合平均CT、血管在结节中走行ROC（receiver operating characteristic）曲线，同时计算曲线下的面积（area under curve，AUC）。AUC在0.5～0.7之间为诊断值较低，在0.71～0.90之间为诊断价值中等。

2 结果

2.1 76例AIS及26例MIA CT特征

76例AIS的平均CT值为（-668.50±76.40）HU，26例MIA组的CT值为（-595.58±120.20）HU，两样本均数的t检验t=-3.568，P=0.001（P<0.05）；76例AIS的最大径约（0.80±0.34）cm，26例MIA的最大径约（1.20±0.43）cm，两样本均数的t检验t=-4.173，P=0.005（P<0.05）；76例AIS中有圆形26例、类圆形27例及其他23例（三角形、不规则形等），26例MIA中有5例圆形、6例类圆形及15例其他（三角形、不规则形等），将圆形及类圆形合并，采用四格表的卡方检验，χ2=4.015，P=0.045（P<0.05）；76例AIS中有17例血管穿过结节并增粗、56例血管穿过但未见增粗、3例未见明显血管穿过其中，26例MIA中有17例血管穿过结节并增粗、9例血管穿过但未见增粗、0例未见明显血管穿过其中，将穿过但未见血管增粗及未见明显血管穿过两项合并，采用四格表的卡方检验，χ2=15.77，P=0.000（P<0.05）；76例AIS中有3例有空泡，73例无空泡，26例MIA中有3例有空泡，23例未见空泡（P>0.05）。平均CT值、结节最大径、血管在结节中走行（穿过结节中血管是否增粗）、结节性质（圆形、类圆形及其他）在AIS、MIA两组之间差异具有统计学意义（P<0.05）；AIS、MIA两组之间空泡征的差异不具有统计学意义（P>0.05）。102例pGGONs CT表现及病理分型之间关系见表1、封三图10～11。

表1 102例pGGO CT表现和病理分型关系的统计学分析

2.2 各研究对象的ROC曲线

绘制平均CT值、结节最大径及结节最大径联合平均CT值、血管在结节中走行ROC曲线，见封三图12；计算出结节最大径的ACU=0.685，平均CT值的ACU=0.706，血管在结节中的走行的ACU=0.702，即平均CT值的诊断价值较大；而三者联合的ACU=0.771，即结节最大径联合平均CT值、血管在结节中走行能更好地提高诊断价值。

3 讨论

目前，CT仍然是肺腺癌诊断的首选方法，尤其是在当今螺旋CT普及下，磨玻璃的诊断显得尤为重要，较之mGGNs， pGGO的诊断更显得重要，因为pGGNs中AIS及AAH较多发，如果按照这种理论，发生延误诊断的概率可能会较大些。

在我们的研究当中，很大一部分pGGONs被诊断为微浸润腺癌，并且随着结节的增大，侵袭性也会增加。目前很多文献报道过肿瘤中的实质成分代表肿瘤的侵袭性成分[4-7]，那么为什么pGGONs很大一部分均有浸润性呢？可能与CT扫描层厚较大而产生的容积效应有关，即当层厚大于2.0～2.5 mm时，由于分辨率不够高，一些小的实性成分很难被发现[8-10]。所以在平时工作中，对于pGGONs也不要轻易判定其没有侵袭性，也许一些微小实性成分没有被我们发现。

本研究结果：AIS的平均CT值为（-668.5±76.40）HU，MIA组的CT值为（-595.58±120.20）HU，AIS的最大径约（0.80±0.34）cm，MIA的最大径约（1.20±0.43）cm，且两组病例比较差异具有统计学意义，表明pGGONs的CT值、病灶的最大径与病灶的侵袭性是有一定相关性的。最近很多文献关于pGGONs 的大小及CT值也进行了研究，Jiang等[11]报道CT值大小在鉴别诊断AAH或AIS上有很大价值，表明CT值越大其浸润程度可能也越大，这与本项研究结论是相符的。一些CT值较大的pGGONs也可能是浸润性病变。Takashi等[12]认为pGGONs肿瘤的大小及CT值均能反映其浸润程度，肿瘤越大，CT值越高表明其浸润程度越高。Lee等[13]在一篇综述中提及当pGGONs的CT值>-472 HU，最大径>1.5 cm时，结节具有侵袭性的可能性较大，而本组所得的结果MIA组的平均CT值约（-595.58±120.20）HU，最大径约（1.20±0.43）cm，可能与Lee研究的pGGONs中包含了一部分IAC，而本组研究中只有AIS及MIA有关，证明了结节最大径及平均CT值在pGGONs诊断中具有较高的价值。与文献[14-16]报道肺腺癌的组织生长方式为癌细胞沿肺泡壁生长，逐渐向周围组织浸润，故随着病理分级的进展，密度逐渐增高是相符合的。

在我们的研究当中，MIA组中血管局限性增粗较AIS组多，可能与肿瘤的生长方式有关。参考文献[17-20]研究结论：癌周血管常异常增粗，其因可能是供血动脉代偿扩张、肿瘤浸润致管壁增厚或肺静脉迂曲扩张；如果 SPN 周围有异常增粗的血管（直径 3 mm以上）或血管异常增多（血管总直径超过 5 mm）提示肺癌的可能。

肿瘤的生长本身表现为各向同性及各向异性，本组研究中肿瘤是否为类圆形与肿瘤的病理分型差异有意义，这表明具有侵袭性生长方式的结节各相异性占主导地位。

关于空泡征的文献尚不多见，当浸润性腺癌中的一些乳头及腺泡成分中进入气体之后就可以看到CT上空泡征。本组研究表明：空泡征和病理分型关系不大。

pGGONs诊断不是单凭某一个征象的，本组研究证明结合结节最大径、平均CT值、结节中血管走行、结节的形状等可以更好地提高诊断价值。pGGONs，特别是短期内变化不明显的很大一部分可能是原位腺癌及微浸润腺癌。由于病灶pGGONs大部分处于疾病早期阶段，表现的影像特征较少，所以充分利用CT特征从pGGONs入手研究早期肺腺癌是很有必要的。

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（收稿日期：2015-10-14）