经皮腔内血管成形术联合银杏叶提取物治疗糖尿病下肢动脉闭塞症疗效观察

吴昊 蒋劲松 卢惟钦 杨光唯 来集富 卢凯平 虞聪

[摘要] 目的 探讨经皮腔内血管成形术与银杏叶提取物联合治疗糖尿病下肢动脉闭塞症的疗效。 方法 选择2013年5月～2015年6月我院收治的糖尿病下肢动脉闭塞症患者52例（59条患肢）为研究对象，根据治疗方法分为观察组（28例）与对照组（24例）；观察组给予经皮腔内血管成形术治疗，同时在术后给予银杏叶提取物治疗，对照组给予常规保守治疗，观察两组患者临床疗效及相关指标积分等。 结果 观察组32条患肢均顺利置入导丝通过闭塞段血管段，10条（31.3%）患肢同时置入支架治疗。观察组治疗总有效率显著高于对照组（P<0.05）。观察组术后3个月ABI、足背动脉内经、血流峰速、血流量、疼痛积分、行走距离积分、MNCV、SNCV均显著改善，且优于对照组（P<0.01）。观察组治疗后12个月再狭窄患肢12.50%，显著低于对照组的40.74%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对糖尿病下肢动脉闭塞症患者采用经皮腔内血管成形术联合银杏叶提取物治疗，疗效显著，安全可靠，可改善血液灌注，同时有效发挥中药优势，达到标本兼治的效果。

[关键词] 糖尿病；下肢动脉闭塞症；血管成形术；银杏叶提取物

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）34-0096-04

Efficacy of percutaneous endovascular angioplasty combined with Ginkgo biloba extract in treatment of diabetic lower extremity arterial occlusive disease

WU Hao JIANG Jinsong LU Weiqin YANG Guangwei LAI Jifu LU Kaiping YU Cong

Department of Vascular Surgery， Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To provide evidence for the clinical treatment of diabetic lower extremity arterial occlusive disease with the combination of percutaneous endovascular angioplasty and ginkgo leaf extract treatment in the treatment of diabetic lower extremity arterial occlusive disease. Methods Selected 52 cases （59 patients with limb） of diabetic lower extremity arterial occlusive disease in our hospital were selected as the research object from May 2013 to June 2015. According to the treatment method， the observation group （28 cases） and the control group （24 cases）. The observation group was treated by percutaneous endovascular angioplasty， while the control group was treated with conventional conservative treatment， and the clinical efficacy of the two groups were observed. Results In the observation group， 32 patients were successfully placed in the vascular segment of the guide wire， and 10 （31.3%） patients were treated with stent implantation at the same time. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. In the observation group， 3 months after operation， the ABI， the foot dorsal artery， blood flow velocity， blood flow， pain score， walking distance， MNCV， SNCV scores were significantly improved， and better than the control group（P<0.01）. In the observation group， 12 months after treatment， 12.50% of the patients were significantly lower than those of the control group （40.74%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of diabetic lower extremity arterial occlusive disease by percutaneous endovascular angioplasty combined with Ginkgo biloba extract is effective， safe and reliable， can improve blood perfusion， and can effectively exert the advantages of Chinese medicine， to achieve the effect of the treatment of the specimen and the treatment.

[Key words] Diabetes； Lower extremity arterial occlusive disease； Angioplasty； Ginkgo biloba extract

糖尿病晚期患者往往容易发生糖尿病下肢动脉闭塞症，该并发症是患者致残的主要因素。糖尿病晚期患者下肢动脉内膜出现粥样斑块、中膜发生钙化或者变性，腔内继发形成血栓，进而造成管腔的狭窄，甚至是闭塞[1]。在糖尿病下肢动脉闭塞症的临床治疗中，经皮腔内血管成形术（PTA）是一种较为有效的方法，通过加压气囊对粥样斑块实施压迫，使其受压破裂，从而达到扩张动脉管腔的目的。近年来，有临床研究发现，银杏叶提取物用于治疗糖尿病下肢血管病变有较好的疗效，可明显改善血流，扩张血管，延缓病情的发展[2]。我院在对糖尿病下肢动脉闭塞症的治疗中采用经皮腔内血管成形术联合银杏叶提取物治疗方案，为进一步探讨PTA联合银杏叶提取物治疗糖尿病下肢血管病变的临床疗效与应用价值进行此次研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2015年6月我院收治的糖尿病下肢动脉闭塞症患者52例（59条患肢）为研究对象，所有患者均表现出不同程度的麻木、肢冷、间歇性跛行与跟腱反射减弱；10例足靴部溃疡，16例有静息痛；所有患者足背动脉搏动均有不同程度减弱（15例搏动消失）。根据治疗方法分为观察组（28例32条患肢）与对照组（24例27条患肢）。观察组男13例，女15例，年龄46～74岁，平均（66.7±10.3）岁；糖尿病病程7～28年，平均（19.4±6.5）年。合并症：16例合并冠心病，21例合并高血压，16例脂代谢异常。对照组男11例，女13例，年龄44～73岁，平均（66.2±10.6）岁；糖尿病病程7～30年，平均（20.1±6.9）年。合并症：13例合并冠心病，18例合并高血压，14例脂代谢异常。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者术前3 d予胰岛素控制血糖，血糖水平稳定在（6.2～8.0）mmol/L，予高血压患者药物控制。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 患者伴有明显下肢间歇性跛行、溃疡、静息痛与坏疽症状；踝肱指数（ABI）<0.9，经CT检查下肢动脉狭窄程度在50%及以上；患者及其家属知情同意签署知情同意书；患者具有良好的依从性，能够定期返院、随访。

1.2.2 排除标准 患者合并患有自身免疫性疾病、甲状腺疾病、继发性高血压者；患有严重心、肾与肝等重要脏器功能异常、凝血功能障碍者；患有恶性肿瘤性疾病者；术后无法按时返院、无法完成随访者。

1.3 治疗方法

对照组患者予常规保守方法治疗，即予药物降糖、降压、调脂与抗血小板、局部溃疡换药等治疗。观察组28例患者予经皮腔内血管成形术联合银杏叶提取物治疗。（1）血管造影：采用数字减影血管造影机（philips integris CV），在局麻穿刺入对侧股动脉后，将5F导管鞘植入，通过翻山鞘管对患肢操作。轻度狭窄：狭窄程度低于50%；中度狭窄：狭窄程度在50%～75%；重度狭窄：狭窄程度超过75%。（2）根据患者血管狭窄情况选择合适的导丝与球囊，沿着导丝将球囊导管送到病变位置，对球囊进行扩张，扩张后若残余狭窄大于30%者给予支架置入。（3）在术中肝素化，在术后3 d皮下注射低分子肝素5000 U，每天2次，3 d后予氯吡咯雷口服治疗，每天1次，连续治疗3个月。拜阿司匹林片口服，100 mg，每天1次，终身服用。银杏达莫注射液（贵州益佰制药股份有限公司，国药准字H52020031，规格10 mL）20 mL+NS 250 mL静脉滴注，每天1次，连续治疗4周，然后改为银杏叶提取物片剂（每片含银杏叶提取物40 mg，德国威玛舒培博士药厂）口服，80 mg，每天2次，长期服用。同时予药物降糖、降压、调脂与局部溃疡换药治疗。

1.4 观察指标与疗效评价

（1）临床疗效：治疗3个月后观察患者临床疗效。①显效：患者临床症状好转明显或者消失；疼痛、麻木与感觉异常改善2级以上；患者行走距离增加≥2倍；ABI增加≥10%。②有效：患者自觉症状改善，疼痛、麻木与感觉异常改善1级，行走距离增加50%～99%；ABI增加<10%；③无效：患者自觉症状无改善，甚至恶化；行走距离增加低于50%；ABI检测无变化[3]。总有效率=显效率+有效率。（2）相关指标判定：观察患者术前、术后1周与术后3个月的指标评分。①疼痛积分：采用视觉模拟评分法（VAS），无痛为0，剧烈疼痛为10，分值越高，疼痛程度越高。②行走距离积分：按照正常速度每分钟60～70 m行走，无疼痛，行走在500 m及以上为0级；有疼痛，行走距离在400～499 m为Ⅰ级；有疼痛，行走距离在300～399 m为Ⅱ级；有疼痛，行走距离在100～299 m为Ⅲ级；静息痛，无法行走，或者有疼痛，行走少于100 m为Ⅳ级，对应分值为0～4分。③踝肱指数（ABI）：正常：0.91～1.30；轻度闭塞0.71～0.90，中度闭塞0.41～0.70；重度闭塞<0.40。④下肢神经传导速度：测定运动神经传导速度（MNCV）、感觉神经传导速度（SNCV）。采用肌电图仪（包括刺激与记录两部分）测定，脉宽0.5～1 m，频率1 Hz，20～30 mm双电极，将神经干近、远两点作为刺激点，记录电极置于神经所支配表面，测定运动神经传导速度。运动神经传导速度（m/s）=（近端刺激点距记录点的距离-远端刺激点距记录点的距离×10）/（近端潜伏期-远端潜伏期），感觉神经传导速度（m/s）=潜伏期（ms）/刺激点至记录点距离（mm）。（3）观察两组患者治疗3个月后ABI及足背动脉血流动力学指标[内径（mm）、血流峰速（cm/s）、血流量（mL/（s·mm2）]。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS17.0进行统计分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验及方差分析，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经皮腔内血管成形术治疗情况

观察组28例患者32条患肢均顺利置入导丝通过闭塞段血管段，10条（31.3%）患肢同时置入支架治疗。血管开通后，搏动消失的足背动脉复搏，患肢皮温在30 min内明显好转。

2.2 两组患者治疗总有效率比较

观察组治疗显效22例，有效4例，无效2例，总有效率92.86%；对照组显效11例，有效5例，无效8例，总有效率为66.67%。观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗总有效率比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗前、治疗后3个月ABI及足背动脉血流动力学比较

观察组治疗后3个月ABI、足背动脉内径、血流峰速、血流量均显著优于治疗前，差异有统计学意义（t1=5.61，P=0.000；t2=2.47，P=0.016；t3=3.14，P=0.003；t4=2.37，P=0.022）；对照组治疗后3个月上述指标与治疗前比较无明显差异（P>0.05）；且观察组治疗后3个月上述指标均显著优于对照组，差异有统计学意义（t1=2.86，P=0.006；t2=2.36，P=0.022；t3=2.28，P=0.027；t4=2.22，P=0.031）。见表2。

2.4 两组患者治疗前、治疗后1周与治疗后3个月疼痛积分、行走距离积分、MNCV、SNCV指标评分比较

观察组和对照组治疗前后疼痛积分、行走距离积分、MNCV、SNCV经单因素方差分析（F=8.92、11.67、17.64、7.69，P=0.003、0.001、0.000、0.006；F=7.33、9.13、13.16、6.85，P=0.011、0.007、0.000、0.017），差异均有统计学意义；观察组治疗后1周疼痛积分、行走距离积分、SNCV均显著优于术前，差异均有统计学意义（t1=9.81，t2=4.04，t3=2.55）；对照组治疗后1周疼痛积分、行走距离积分均显著优于术前，差异均有统计学意义（t1=8.95，t2=2.85）。两组治疗后3个月疼痛积分、行走距离积分、MNCV、SNCV均显著优于治疗前（P<0.01）。观察组治疗后3个月上述指标均显著优于对照组（t1=4.24，P=0.000；t2=3.94，P=0.000；t3=3.30，P=0.002；t4=2.23，P=0.030）。见表3。

2.5 随访疗效观察

随访3～20个月，观察组32条患肢术后6个月均开通血管并血流通畅，术后12个月出现局部血管再狭窄患肢4条（12.50%），再次行经皮腔内血管成形术治疗，疗效明显。观察组合并6例足靴部溃疡患肢，2例手术失败截肢，另2例分别于术后3周、2个月愈合。对照组27条患肢随访12个月出现再闭塞11条（40.74%），与观察组比较差异有统计学意义（χ2=6.16，P=0.013<0.05）。

3 讨论

糖尿病下肢动脉闭塞症是糖尿病患者较为常见的一种慢性并发症，糖尿病是独立于其他动脉硬化危险因素之外的下肢动脉硬化危险因素，病理基础是糖尿病的糖类与脂类代谢异常所导致的血管内皮损伤、管腔狭窄、中小动脉硬化、局部缺血缺氧坏死与高凝所致的微循环灌注障碍[5，6]。相关研究报道指出，我国糖尿病患者中，病程在5年及以上的患者下肢动脉闭塞症的发病率较高，其中病程5年的患者下肢动脉闭塞症发病率为22.6%，病程5～10年为23.0%，病程10年以上为66.7%[4]。

目前临床上的主要治疗方法为严格控制患者血糖、血压、血脂等危险因素，同时给予抗凝、抗血小板、扩张血管与抗炎等治疗，试图对各个环节进行控制以达到缓解糖尿病下肢血管病变进展的目的。糖尿病下肢动脉闭塞症主要累及到膝以下的中小动脉，早期症状并不明显，因此人们往往容易忽视，使得大部分患者失去最佳治疗时机，只能截肢。采用常规保守治疗，疗效并不理想，因病变血管的管径较细，因此再闭塞率较高，而针对足靴部溃疡者只能选择截肢。与常规保守治疗相比，微创介入治疗能够更加有效地改善下肢动脉闭塞症患者下肢供血，降低截肢风险[7，8]，因此成为临床上现阶段用于治疗该疾病的主要术式。

经皮腔内血管成形术（PTA）是现阶段临床上治疗下肢动脉闭塞症的主要微创术式。通过置入气囊，加压，实现对粥样斑块的压迫，使得斑块壳受到压力而破裂，达到扩张动脉血管腔的目的[9]。在压力的作用下，动脉中层平滑肌细胞、弹力与胶原纤维被拉伸，进而扩大动脉管腔，并通过脉冲血流的作用，使管腔不再狭窄。近年来，为避免下肢动脉闭塞症病变造成经皮腔内血管成形术后出现弹性回缩的情况，根据患者情况增加血管内支架，可有效避免管腔的再度狭窄[10-14]。骆曦图等[15]对18例下肢动脉硬化闭塞症患者实施PTA手术联合血管内支架治疗，与传统保守治疗相比，PTA手术能够显著降低脑梗死、脑出血、截肢、死亡与冠心病终点事件的发生率，且ABI随访结果显著改善。

银杏叶提取物（EGB）是采用现代工艺从银杏叶中提取的有效药用成分，含有银杏总黄酮、银杏内酯。在动物实验研究中发现，银杏叶提取物能够减轻糖尿病大鼠体内氧化应激水平，具有抗氧化作用，同时能够降低糖尿病大鼠糖基化产物含量以及血脂水平，降低血管内皮细胞损伤，延缓血管病变[16]。对平滑肌细胞与内皮细胞机构及功能具有一定的保护作用，能够有效清除自由基，缓解脂代谢紊乱，减少糖基化终产物，起到改善糖尿病动物血管功能的效果，减弱或者延缓血管粥样斑块形成[17]。同时银杏叶提取物具有抗氧化、抗血小板活化因子与移植细胞凋亡等作用。薛霞[18]对55例糖尿病下肢血管病变患者给予银杏叶提取物联合前列地尔治疗，治疗4周后，患者临床症状、ABI值、足背动脉血流量与血流峰值均得到显著改善，结果提示银杏叶提取物的应用具有更加显著的扩张血管、改善下肢症状的作用。

本组研究中观察组28例32条患肢根据血管狭窄情况给予球囊与扩张，均顺利置入导丝通过闭塞段血管段，10条患肢同时置入支架治疗。术后6个月均开通血管并血流通畅，术后12个月出现局部血管再狭窄患肢4条，再次行经皮腔内血管成形术治疗，疗效明显。与常规保守治疗对照组比较，其治疗有效率、治疗后3个月ABI、足背动脉内径、血流峰速、血流量均显著更优。观察组患者治疗后3个月的疼痛积分、行走距离积分、ABI、MNCV、SNCV均显著优于治疗前，且显著优于对照组。术后3个月的疼痛积分、行走距离积分、运动神经传导速度、感觉神经传导速度均较治疗2周好转，结果提示银杏叶提取物具有进一步改善糖尿病周围神经病变、持续改善血液灌注。

综上所述，对糖尿病下肢动脉闭塞症患者采用经皮腔内血管成形术联合银杏叶提取物治疗，疗效显著，安全可靠，通过迅速开通闭塞血管可改善血液灌注，同时有效发挥中药优势，达到标本兼治的效果，具有临床推广应用的价值[19，20]。

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（收稿日期：2015-10-14）