门诊多次胰岛素皮下注射强化治疗难治性糖尿病的临床观察

杨骏 唐莉

[摘要] 目的 观察门诊患者胰岛素强化治疗对高血糖控制的影响，从而探索难治性糖尿病血糖达标的门诊管理方案。方法 选择2011年5月～2015年6月在本院住院的62例难治性糖尿病患者，出院时血糖基本达标。其中34例为治疗组，出院后继续在门诊维持胰岛素强化治疗，其余28例为对照组，出院后使用口服药物或者2次预混胰岛素治疗。治疗3个月后比较两组患者的血糖控制达标率、低血糖发生事件等情况。 结果 与对照组比较，强化治疗组FPG、2hPG及HbA1c指标控制更平稳（P<0.05），血糖达标率更高（P<0.05），低血糖事件发生率更低（P<0.05）。 结论 多次皮下胰岛素注射强化治疗是难治性糖尿病患者有效、安全的治疗方案，并且此方案适宜在门诊管理和推广。

[关键词] 胰岛素注射；强化治疗；难治性糖尿病；门诊管理

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）34-0028-03

Clinical observation of multiple subcutaneous insulin injection in the intensive treatment of refractory diabetes in outpatient clinics

YANG Jun TANG Li

Department of Endocrinology， Xuan'en County People's Hospital in Hubei Province Xuan'en 445500， China

[Abstract] Objective To observe the effects of insulin intensive treatment on the control of hyperglycemia in the patients in outpatient clinics， so as to explore the management protocol of blood glucose up to standard in refractory diabetes. Methods A total of 62 patients with refractory diabetes who were hospitalized in our hospital from May 2011 to June 2015 were selected， and their blood glucose level was basically up to standard upon discharge. 34 of them were in treatment group， were further given maintenance intensive insulin therapy in the Outpatient Clinic after discharge， and 28 of them were in the control group， who were given oral medication or 2 times of pre-mixed insulin therapy. The standard rate of blood glucose control and events of hypoglycemia were compared between the two groups of patients 3 months after the treatment. Results There was statistical significance in the comparison between intensive treatment group and control group. The control of FPG， 2hPG and HbA1c indicators was more stable（P<0.05）， the standard rate of blood glucose was higher（P<0.05） and the incidence rate of hypoglycemia was lower （P<0.05）. Conclusion Intensive treatment of multiple subcutaneous insulin injection is an effective and safe treatment protocol for patients with refractory diabetes， and this protocol is appropriate for management and promotion in outpatient clinics.

[Key words] Insulin injection； Intensive treatment； Refractory diabetes； Outpatient management

糖尿病患者长期高血糖通过多种机制损伤胰岛β细胞功能，致使血糖进一步升高而形成恶性循环[1]。胰岛素强化治疗可迅速、有效控制患者的高血糖状态，减轻高血糖对胰岛β细胞的抑制作用[2]，有利于糖尿病患者的长期治疗，然而胰岛素泵价格昂贵，且不易掌握，大部分只能在住院时短期使用，不能广泛用于更多人群[3]，很多难治性糖尿病患者血糖不能得到有效的持久的达标。针对这一问题，我科自2011年开通糖尿病教育门诊，我们在门诊对需要胰岛素治疗、自我管理能力较好的难治性糖尿病患者进行糖尿病健康教育后，采用多次皮下注射胰岛素强化治疗，取得良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月～2015年6月在本院内分泌科住院的难治性糖尿病患者62例，男52例，女10例。年龄20～73 岁，平均（51.4±5.2）岁，平均病程（8.4±3.2）年。其中2型糖尿病57例，1型糖尿病5例。62例患者均受住院治疗，给予胰岛素泵强化（快易达智能胰岛素泵712型，美敦力公司）或者门冬胰岛素（国药准字J20100124，丹麦诺和诺德公司，规格3 mL∶300单位）3次联合1次地特胰岛素（国药准字J20090100，丹麦诺和诺德公司，规格3 mL∶300单位）多次皮下注射治疗，平均住院时间（15.0±5.8） d。出院时根据患者的治疗意愿、能力、生活方式和血糖状况随机分组。其中强化治疗组34例，出院后在门诊采用4次胰岛素强化治疗3个月，其余28例作为对照组，出院后使用口服药物或者给予2次预混胰岛素治疗。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

所有糖尿病均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，糖尿病患者病程均在5年以上，且有下列情况之一：①口服药继发失效（OHA）；②院外坚持胰岛素治疗，每天胰岛素总量达30U以上，或者同时口服二甲双胍或阿卡波糖等。空腹血糖（FPG）>11.1 mmol/L或者糖化血红蛋白（HbA1c）>9.0%[4]，排除糖尿病酮症酸中毒、感染等急性并发症，无严重心、肝、肾等并发症。

1.3 方法

1.3.1 目标 控制目标：FPG：（3.9～7.2）mmol/L，非空腹血糖或者餐后2 h血糖（2hPG）<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0 mmol/L[5]。

1.3.2两组在糖尿病门诊的管理情况 两组患者在我院门诊均进行糖尿病健康教育和运动管理，并在治疗期间与医生保持联系，加强对糖尿病患者的教育并学习、血糖自我监测及低血糖的认识。34例强化治疗组患者在门诊维持3次门冬胰岛素联合1次地特胰岛素多次皮下注射，28例对照组患者口服药物或者给予2次门冬胰岛素30（国药准字J20100037，丹麦诺和诺德公司，规格3mL∶300单位）治疗，治疗时间均为3个月。两组患者每周至少3 d，每天3～4次FPG及2hPPG监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整剂量为1～4 U[5]。两组随机加用阿卡波糖或者二甲双胍缓释片。

1.3.3 药物、试剂与仪器 糖化血红蛋白采用西门子化学发光仪器ADVIA Centaur CP，试剂为上海倍特生物科技有限公司生产的英国朗道Randox试剂提供；所有的血糖及其他生化检验结果采用贝克曼5800全自动生化分析仪。指尖血糖使用美国强生公司生产的稳豪倍优型血糖仪。

1.4 观察指标

治疗时间达到3个月后，分别检测两组的FPG、2hPG及HbA1c等达标情况。以FPG：（3.9～7.2）mmol/L，2hPG<10.0 mmol/L为血糖达标值[6]，统计两组的血糖达标率。并统计3个月时间内各组发生的低血糖事件人次。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组门诊治疗3个月后血糖情况比较

强化治疗组治疗3个月后结果显示，患者治疗前后血糖明显好转，随着时间的推移，FPG、2hPG均下降，治疗取得良好的效果（P<0.01），对照组治疗前后比较治疗效果不明显（P>0.05）。强化治疗组与对照组治疗3个月后比较FPG、2hPG明显下降，显示强化治疗组有良好的治疗效果（P<0.05），见表1。治疗期间两组均发生不同程度的低血糖事件或者低血糖症，但是程度均不重，无一起昏迷或者其他死亡等严重情况，强化治疗组较对照组低血糖事件发生较低（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗后血糖达标情况比较

强化治疗组的患者治疗前后FPG、2hPG达标率达到88.2%，明显高于对照组（P<0.05），见表2。血糖控制指标HbA1c治疗前后明显改善（P<0.01），对照组治疗后HbA1c达标情况不理想（P>0.05）。治疗后强化治疗组较对照组比较，HbA1c下降明显（P<0.05），见表2。

3 讨论

难治性糖尿病表现为血糖极不稳定，难以控制，可能出现高低急剧波动，甚至低血糖与高血糖酮症反复交替出现等特点，难治性糖尿病主要依靠胰岛素治疗[7]。但是胰岛素泵费用高，限制其在临床的广泛使用。在经济条件欠佳的地区和医院难以推广[8]。

近年来研究表明，采用多次皮下注射胰岛素（MSII）的方法对伴有明显高血糖的T2DM 患者进行早期胰岛素强化治疗，能迅速缓解和逆转葡萄糖毒性和脂毒性作用，减轻胰岛β细胞凋亡，从而保护胰岛β细胞并促进其功能早期恢复，短期速效胰岛素联合长效胰岛素强化治疗方案可以明显改善T2DM 患者的胰岛功能[9，10]，对减少和延缓糖尿病慢性并发症具有重要意义。因此，对于病程较长、磺脲类失效的2型糖尿病患者，及早开始胰岛素强化治疗有积极的临床作用[11]。

难治性糖尿病纳入糖尿病慢性病门诊管理并强化治疗后追踪随访，患者的血糖达标情况显著改善，直接改成口服药物或者2次胰岛素维持治疗的患者，患者血糖波动大，同时我们通过继续随访发现，治疗组强化治疗达到3个月以上，可逐渐减少胰岛素的用量，或者改成1次基础胰岛素联合口服或者二次预混胰岛素治疗，部分2型糖尿病患者最终可以实现完全口服药的效果。这一现象提示继发OHA失效可能与高血糖毒性作用有关，短期强化治疗可以改善β细胞对OHA的反应[12]。达标后随着血糖的控制，胰岛素用量逐渐减少，反映胰岛β细胞功能的改善及高血糖毒性解除的同时，胰岛素敏感性相应增加[13]。

强化治疗组在出院后继续强化治疗，在血糖达标率及HbA1c控制方面优于出院后就转换为其他治疗的对照组，研究表明，强化治疗后达标的患者在转换治疗后并不能继续完全达标[14]，同时我们发现对照组的胰岛素用量逐渐加大，血糖波动大，低血糖事件多。低血糖在短时间内对患者造成的损害远比高血糖严重[15]。研究发现，胰岛素强化治疗导致低血糖发生率增加[16]，提示针对难治性糖尿病患者，在胰岛素治疗过程中，应将血糖控制目标进一步放松，以减少低血糖的发生[7]。建议强化治疗时间中医患之间应保持联系，以便能及时处理突发状况。

综上所述，采用地特胰岛素联合3餐前门冬胰岛素治疗，可以有效、安全、平稳、控制全天血糖，操作方便，便于在基层医院和门诊使用，为强化治疗提供更多选择[17]，可以提高患者的生存质量和血糖达标状况，值得临床推广。

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（收稿日期：2015-09-23）