老年血液透析与腹膜透析患者N末端脑钠尿肽前体水平比较

老年血液透析与腹膜透析患者N末端脑钠尿肽前体水平比较

李建飞

(广西医科大学第五附属医院柳州市人民医院肾内科，广西柳州545006)

关键词〔〕血液透析；持续非卧床腹膜透析；脑钠肽；射血分数

中图分类号〔〕R459.5〔文献标识码〕A〔

第一作者：李建飞(1975-)，男，副主任医师，硕士，主要从事肾脏病及腹膜透析研究。

N末端脑钠尿肽前体(NT-proBNP)血中浓度增高可反映心脏功能障碍，血容量过多，与住院治疗风险、死亡密切相关。有研究显示，在肾功能严重损害行血液透析(HD)或腹膜透析(CAPD)的患者中， BNP可作为其心血管事件及死亡率的预测因子〔1〕。然而，在不同类型透析的终末期肾脏病老年患者中NT-proBNP水平的差异如何，目前尚未见报道。本研究旨在调查老年HD和CAPD患者中不同的神经体液激活情况。

1资料与方法

1.1对象2009年2月至2010年3月我院血液净化中心维持性HD或CAPD的老年患者117例，透析龄均>3个月，HD患者(99例)每周常规进行3次透析，每次透析时间为4 h，CAPD患者(18例)使用百特公司标准2 L袋，交换4袋/d。并排除临床情况不稳定需住院治疗者。

1.2方法研究期间对所有患者进行临床资料收集，包括年龄、性别、透析龄、肾脏原发病、血压、心率、糖尿病史、脑卒中史、冠心病史及药物使用情况等。HD患者于2次透析间期行心电图、胸部X光片和超声心动图检查，血清NT-pro BNP的测定采用电化学发光免疫分析技术(ECLIA)0在R00oche Elecsys 2010分析仪上测定，测定范围为5~35 000 pg/ml。

1.3统计学方法采用SPSS17.0软件进行t、χ2检验及Pearson和Spearman相关分析。

2结果

2.1两组临床资料两组原发病、年龄、性别、透析龄、心率、血压、心胸比率、超声心动图参数包括左心室质量和左心室射血分数(LVEF)均无显著差异。两组高血压的患病率，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)使用率和降血脂药物的使用率有显著差异(P<0.05,P<0.000 1)。见表1。

2.2NT-proBNP水平差异和心脏射血分数关系根据透析患者的左心室收缩功能进行亚组分析，仅仅在LVEF正常患者中,HD和CAPD组BNP水平升高者数量存在显著的差异(96% vs 11%,P< 0.000 1)。而这个区别在LVEF≤50%的患者中并不明显(98% vs 78%，P=0.019 9)。同样，BNP水平的绝对值在LVEF正常患者中有显著差异(见表2)。在LVEF正常患者中，HD和CAPD组左心房大小(39 mm vs 39 mm,P=0.924 4)、舒张功能不全(62.5% vs 66.7%,P= 0.808 9)、左心室质量(293 g vs 232 g,P=0.138 4)均无显著差异。无论在HD组还是CAPD组中，BNP水平与患者心胸比率呈正相关(HD:r=0.376,P< 0.001;CAPD:r=0.71 3,P=0.001)；与射血分数呈负相关(HD:r=-0.391,P< 0.001;CAPD:r=-0.708,P= 0.001)。

表1HD、CAPD患者的临床资料

项目HD组(n=99)CAPD组(n=18)P值男性比率(%)66670.9338年龄(岁)62±1566±180.1216透析龄(个月)41±5135±380.5873高血压(%)741000.0137冠心病(%)42440.8734心梗病史(%)17220.6075脑卒中病史(%)11111.0000糖尿病(%)31170.2081ACEI/ARB(%)51780.0325利尿剂(%)60830.0547胰岛素使用(%)1660.2402降脂药物使用(%)2678 0.0001心率(次/min)76±1472±150.3219收缩压(mmHg)140±21143±120.5113舒张压(mmHg)81±1182±100.8836舒张末期室间隔厚度(IVSd,mm)12±311±30.4175左室后壁厚度(PWd,mm)10±210±20.8819舒张末期左室内径(LVDd,mm)58±962±110.2115收缩末期左室内径(LVDs,mm)41±1043±120.4708LVEF(%)53±1048±140.1340左室重量(g)334±146377±2500.4861心胸比率(%)52±751±80.8165

2.3HD和CAPD患者NT-proBNP水平比较NT-proBNP水平升高(> 350 pmol/L)的患者中，HD比CAPD数量明显增多(97% vs 44%,P<0.000 1)；同样， NT-proBNP显著升高(>1 000 pmol/L)者，在HD患者中比在CAPD患者比率明显增高(74% vs 33%,P=0.000 5)。当评估NT-proBNP的绝对值时，HD组中位数显著高于CAPD组(1 870 vs 294 pmol/L)。

HD组(n=99)CAPD组(n=18)P值LVEF≤50%2886±18673740±36660.5134LVEF>50%1817±1417218±2850.002

3讨论

NT-proBNP可作为终末期肾病患者容量负荷和心血管风险的一个生物标记〔1,2〕。在严重肾功能不全、HD、CAPD患者中，循环中NT-proBNP水平能提供心功能不全、容量负荷过重、住院治疗或死亡的风险信息〔3〕。有研究显示，在透析周期不同时间，BNP水平无明显变化〔4〕。本研究使用试剂盒正常值上限350 pmol/L对患者NT-proBNP水平异常进行评估，为证明其结果的有效性，同时使用一个更高的切入值1 000 pmol/L，其结果保持不变，进一步验证了本研究假设。

因为HD伴有较大的血容量变化，对心血管系统的影响较为明显，本研究结果与国外研究报道相符〔5,6〕。这表明从心血管保护方面，CAPD是一个更好的肾脏替代治疗选择。当然，从目前的研究来看，低水平的NT-proBNP是否与心血管事件发生率及死亡率降低相关还不能确定，这需要临床进一步的研究证实。

与HD患者比较，CAPD患者有较低水平的NT-proBNP，表明CAPD患者心脏负荷可能低于HD患者。鉴于这种差异在那些LVEF保存正常患者中更明显，可以假设这些患者在选择CAPD时将获益更多。因此，在临床实践中，当指导终末期肾脏病(ESRD)患者选择最合适的透析方式时，尤其那些左室功能正常的患者，应该考虑到血容量改变缓和及心血管动力学相对稳定的CAPD。当然， CAPD是否在心血管事件及死亡率可以产生有益的影响及可能导致更少的住院治疗和改善生活质量，需要进一步的随机研究才能证实。

4参考文献

1Khalifeh N,Haider D,Horl WH. Natriuretic peptides in chronic Kidney disease and during renal replacement therapy:an update〔J〕.J Invest Med,2009;57(1):33-9.

2李杰,张启蒙,范敏华. N端脑钠肽水平对血液透析患者容量负荷的诊断价值〔J〕.中国血液净化，2011;10(7):376-9.

3Har S,Pressman GS,Subramanian S,etal. Natriuretic peptides and heart failure in the patient with chronic kidney disease:a review of current evidence〔J〕.Postgrad Med J,2009;85(1004):299-302.

4Ludka O,Spinar J,Vitovcova L,etal. Variability of plasmatic levels of big endothelin and NT-proBNP in patients with heart failure in a chronic haemodialysis programme〔J〕.Vnitr Lek,2007;53(11):1177-81.

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〔2013-11-18修回〕

(编辑赵慧玲/张慧)