血清超敏CRP及尿酸与Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞的临床研究 *

血清超敏CRP及尿酸与Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞的临床研究*

孙焕颖1沈宗姬2

(1.内蒙古兴安盟人民医院神经内二科， 内蒙古 兴安 137400;2.苏州大学附属第一医院， 江苏 苏州 215006)

【摘要】目的探析血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)和尿酸(UA)水平与Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞的相关性，为有效防治Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞提供重要的参考依据。方法随机选取神经内科收治的320例脑梗塞住院患者，依据是否合并Ⅱ型糖尿病将其分为两组，糖尿病(研究组)160例，非糖尿病(对照组)160例。对比分析两组患者hs-CRP和UA水平，同时分析Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞患者颈动脉硬化、神经功能损伤、脑梗塞面积严重程度、hs-CRP和UA水平相关性。结果研究组患者hs-CRP和UA水平为(7.48±2.06)mg/L和(348.36±91.58)μmol/L明显高于对照组的(3.05±1.52)mg/L和(282.05±73.68)μmol/L(P=0.0000)。hs-CRP和UA水平随着动脉粥样硬化斑块稳定降低、神经功能损伤程度加重、脑梗塞面积变大逐渐升高，提示hs-CRP和UA水平与Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞病情严重程度密切相关。结论hs-CRP、UA均参与了糖尿病和粥样硬化及脑梗塞的发生发展过程，早期发现并控制hs-CRP、UA对于了解Ⅱ型糖尿病合并脑梗死者颈动脉粥样硬化程度、评估脑梗死面积、神经功能损伤程度和防治脑梗塞,具有极其重要的临床意义。

【关键词】Ⅱ型糖尿病； 脑梗塞； 超敏CRP； 尿酸； 相关性

【中图分类号】R 587.1; R 743.33

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.017

Abstract【】ObjectiveTo explore the relationship of high sensitivity of serum C reactive protein (hs-CRP) and uric acid (UA) and type Ⅱ diabetes mellitus with cerebral infarction. Methods320 patients with cerebral infarction were divided into research group (160 cases) and control group (160 cases) according to they were with or without type Ⅱ diabetes mellitus. The hs-CRP and UA of the patients were detected. Carotid atherosclerosis, the damage of nerve function and the area and degree of brain infarction were observed. ResultsThe level of hs-CRP and UA of research group were higher than that of the control group. CRP and UA were related to carotid atherosclerosis, the damage of nerve function and the area and degree of brain infarction. Conclusionhs-CRP and UA are involved in the occurrence and development process of diabetes and atherosclerosis and cerebral infarction. Early detection and control of hs-CRP and UA for the understanding of type 2 diabetes mellitus combined with cerebral infarction are the degree of carotid artery atherosclerosis. It has important clinical significance to evaluate cerebral infarction infarction area, degree of neurological function injury and prevention of cerebral infarction.

基金项目：江苏省卫生厅面上科研课题(H201011)

收稿日期：( 2014-12-11； 编辑： 陈舟贵)

Clinical study on serum levels of high sensitivity CRP and uric acid in type Ⅱ diabetes mellitus with cerebral infarctionSUN Huanying1SHEN Zongji2

(1.DepartmentofNeurology,Xin’an137400,InnerMongolia,China;

2.TheFirstAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou215006,Jiangsu,China)

【Key words】Type 2 diabetes; Cerebral infarction; High sensitivity CRP; Uric acid; Correlation

脑血管疾病(Cerebral Vascular Disease，CVD)已经成为人类疾病死亡的三大原因之一，致残率和死亡率高，给患者家庭和社会带来沉重负担[1]。C反应蛋白(CRP)是机体动脉粥样硬化炎症病变的主要标志物，抑制NO合成、诱导粘附分子的表达并参与动脉粥样硬化的形成，超敏法测定CRP水平能灵敏检测低水平CRP浓度，较好反应机体炎症[2，3]。近年来研究发现Ⅱ型糖尿病亦为炎症性疾病，和心脑血管疾病有共同的炎症基础，高尿酸血症(Hyperuricemia，HUA)发病率逐年上升，其为颈动脉硬化形成的独立危险因素，尿酸(UricAcid,UA)升高亦和Ⅱ型糖尿病发病密切相关[4]。本研究对320例脑梗死患者，通过测定血清hs-CRP、UA水平，探析Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞在颈动脉斑块、神经功能缺损程度以及梗塞灶面积的相关性，为临床早期筛查、预防Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞提供参考，现将结果报告如下。

1对象和方法

1.1研究对象选取于2012年4月～2014年4月期间神经内科收治的320例脑梗塞患者为研究对象，均为发病3d内首发脑梗死急性期患者，符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的急性脑梗塞诊断标准[5]且经头颅CT或MRI证实，排除出血性脑血管病、颅内感染、肿瘤、合并严重心、肝、肾功能不全以及其他自身免疫性疾病；研究组需排除不能作头颅CT、MRI检查、合并淋巴瘤性白血病、贫血、恶性肿瘤等导致核酸代谢亢进的血液疾病、肾结石、急慢性肾炎、梗阻性肾病以及长期服用利尿剂、阿司匹林等可能导致高尿酸药物者。320例患者中160例为Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞纳入研究组，参照2010年美国糖尿病协会(ADA)制定的诊断治疗标准(空腹血糖≥7.0mmol/L或/和75g葡萄糖耐量试验2h后血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)≥6.5%)[6]，其中男86例、女74例，年龄38～90岁，平均(65.38±7.36)岁，高血压92例、高脂血症59例、吸烟史42例、饮酒史45例。非糖尿病脑梗塞者160例纳入对照组，其中男83例、女77例，年龄40～89岁，平均(65.26±7.48)岁，高血压94例、高脂血症58例、吸烟史45例、饮酒史43例。两组患者在性别构成比、年龄、合并疾病、烟酒史等基线资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经内蒙古兴安盟人民医院医学伦理委员会专家组讨论批准，

1.2检查方法

1.2.1实验室检查所有入选患者均于入院4小时内采血化验hs-CRP、UA、血糖等生化指标。血脂为次日空腹化验。高血尿酸诊断标准为男性血尿酸≥416.4μmol/L；女性血尿酸≥356.94μmoml/L。

1.2.2颈动脉彩超检查入组患者均于入院1～3d内行颈动脉彩超检查，检查时去枕平卧位，头略后仰，、偏向检查对侧，充分暴露颈部，沿着胸锁乳突肌前缘行纵向扫描，分别检测双侧颈总动脉远端、颈内动脉起始部、颈总动脉分叉处，观察颈动脉解剖形态、内膜变化、是否有斑块、斑块回声性质以及大小部位、官腔是否狭窄及狭窄程度。将颈动脉内-中膜厚度≥1.2mm则视为斑块病理性改变[7]；颈动脉狭窄判断标准[8]为①轻度狭窄：狭窄率<50%，血流速度基本正常。②中度狭窄：狭窄程度为50～69%，狭窄部位血管血流速增快且有涡流在远端形成。③重度狭窄：狭窄程度≥70%。④血管闭塞：血流通过无血流信号形成。根据斑块回声性质以及表面形态将其分为稳定性斑块和不稳定斑块，同时存在稳定性斑块和不稳定性斑块则视为不稳定斑块[9]。

1.2.3头颅MRI检查入组者于48h内行头颅MRI检查，使用GE CV/i1.5T超导型MRI仪行头颅MRI(T1WI、T2WI)平扫、DWI及MRA检查确诊为急性期病灶，依据梗塞面积大小分为大梗塞(病灶直径>3.0cm累计2个以上脑解剖部位)、小梗塞(病灶直径1.5～3.0cm累计1个以上脑解剖部位)、腔隙性脑梗塞(病灶直径<1.5cm)[10]。

1.3NIHSS评分入组320例患者均于入院后30min内行美国国立卫生所脑卒中量表(NIHSS)评分[11]，将NIHSS评分≤4分视为轻度脑梗塞，NIHSS评分≥5分视为中重度脑梗塞。

1.4统计学分析采用SPSS 18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者hs-CRP和UA水平比较研究组患者hs-CRP和UA水平为(7.48±2.06)mg/L和(348.36±91.58)μmol/L明显高于对照组的(3.05±1.52)mg/L和(282.05±73.68)μmol/L，比较差异均有显著统计学意义(P<0.01)。

2.2颈动脉B超检查结果分析研究组患者颈动脉B超检查结果提示，无斑块86例、稳定斑块25例、不稳定斑块49例，患者hs-CRP、UA水平逐渐升高(P=0.0000)，不稳定和稳定斑块患者hs-CRP、UA水平均明显高于无斑块患者，差异有显著统计学意义(P<0.01)，不稳定斑块者hs-CRP、UA水平均明显高于稳定斑块者，差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表1。

Table 1　The characters of carotid artery atherosclerosis

2.3神经功能损伤程度与hs-CRP、UA水平相关性分析中重度损伤者hs-CRP、UA水平均明显高于轻度损伤者(P<0.01)，随神经功能损伤程度越严重hs-CRP、 UA水平越高，提示神经功能损伤程度与hs-CRP、UA水平呈正相关，见表2。

Table 2　The degree of nerve function damage

2.4梗死面积与hs-CRP、UA水平相关性分析研究组患者MRI检查提示大梗塞28例、小梗塞61例、腔隙性脑梗塞71例。大梗塞、小梗塞患者hs-CRP、UA水平明显高于腔隙性脑梗塞者(P<0.01)，大梗塞者hs-CRP、UA水平明显高于小梗塞患者(P<0.01)，提示脑梗塞面积与hs-CRP、UA水平呈正相关，见表3。

Table 3　The area of brain infarction

3讨论

脑血管疾病为糖尿病者最常见的一种并发症，我国糖尿病流行病学研究数据显示，初诊Ⅱ型糖尿病合并脑血管疾病发病率为5.23%～11.04%[12]，继发于高血糖状态和脂质代谢紊乱的大动脉粥样硬化是Ⅱ型糖尿病发生脑梗塞的重要原因。Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞患者预后不佳，死亡率、复发率及致残率均明显高于单纯脑梗塞患者[13]。

糖尿病和动脉粥样硬化均为慢性、亚临床性炎症疾病，两者间存在互为因果，主要体现在：①糖尿病患者长期高血糖导致动脉粥样硬化，脑动脉粥样硬化为脑梗死发病的主要病因。②NO途径异常，内皮素、血管紧张素、前列腺素依赖的血管扩张减弱，导致血管内皮功能失调，加之糖基化合物堆积于血管壁导致血管狭窄导致微血管病变。③糖尿病患者血浆粘度增加，红细胞失去正常形态导致其变形能力下降，高血糖症又可增加促凝血因子活性，促进血栓形成，糖基化白蛋白增强白细胞对毛细血管内皮细胞的粘附性，导致白细胞瘀滞。糖尿病患者血液长期处于高凝状态，促进血栓形成因素持续存在故易形成血栓。④糖尿病合并脑梗塞患者脑干和丘脑下部葡萄糖调节中枢因缺血损伤等因素可加重糖代谢异常，进一步增加脑梗塞损害程度[14]。⑤糖尿病患者脑血流调节功能受损。综上所述，糖尿病患者血液长期处于高凝、高粘状态，加速脑梗塞发生，主要表现为弥漫性损伤致使糖尿病患者极易发生脑梗塞，尤其是腔隙性脑梗塞[15]，本次研究160例Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞者MRI检查提示腔隙性脑梗塞71例，占44.36%，证实上述结论，可能和高血糖主要累及微小血管相关。

C反应蛋白(CRP)是由肝脏细胞受损、感染时合成的一种急性反应微量蛋白，为急性期炎症反应的非特异性标志物，其参与动脉粥样硬化形成，主要机制体现在：①降低NO合成参与动脉粥样硬化，NO合成量减少促使血管收缩、白细胞粘附、血栓形成，进而促进动脉粥样硬化形成。②激活免疫系统参与动脉粥样硬化形成，其和配体结合后通过补体经典途径损伤血管内皮细胞，补体活化后具有粘附、趋化细胞因子的作用，均参与动脉粥样硬化的形成[16]。随着生化技术不断发展，hs-CRP检测已成为现实且不断成熟，能灵敏检测较低水平CRP浓度，反应体内轻微炎症，在早期评估心脑血管疾病及其他动脉粥样硬化时间中相比于CRP更为敏感。hs-CRP不仅是颈动脉粥样硬化标志物，也是脑梗死预后不佳的独立危险因素，另有研究报道，hs-CRP亦是Ⅱ型糖尿病亚临床动脉粥样硬化的重要预测因子，可促进糖尿病颈动脉粥样硬化的发展[17]。本次研究结果提示，Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞者hs-CRP水平明显高于非糖尿病脑梗塞者(P<0.05)，hs-CRP水平随着动脉粥样硬化斑块稳定降低、神经功能损伤程度加重、脑梗塞面积变大逐渐升高(P<0.05)，提示hs-CRP水平和Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞病情严重程度密切相关。

近年来，众多临床研究证实高尿素症已经成为代谢综合征组成部分，其通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)以及炎症物质等影响血压，血压增高进而促进高尿酸血症的发生，高血压和高尿酸血症互成因果。另有研究报道，尿酸含量升高和Ⅱ型糖尿病的发生密切相关，UA通过影响血压、血糖以及血脂水平进而影响心脑血管疾病发生和发展。代谢综合征为多种代谢成分异常的病例状态， 为一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病和心脑血管的独立危险因素。愈来愈多研究证实UA在代谢综合征发挥极其重要的作用，降低血清中UA水平能有效预防和逆转代谢综合征的作用。众多文献研究报道高尿酸血症和心脑血管危险因素高血压、高血糖等密切相关，Nakanishi报道血UA水平可增加Ⅱ型糖尿病的发病率，血UA最高的20%人群比血UA最低的20%人群患Ⅱ型糖尿病的危险增加约78%，另吴筠亦报道糖尿病合并高尿酸血症患病率为32.19%。Ⅱ型糖尿病和高尿酸血症均属于代谢性疾病。有临床研究报道Ⅱ型糖尿病合并高尿酸血症占2%～50%，高尿酸血症合并糖尿病发生率为5%～15.74%，胰岛素抵抗是Ⅱ型糖尿病发病机制，亦是高尿酸血症相关因素，UA可降低NO释放，抑制血管舒张，损伤血管内皮功能，促进糖尿病的发生发展；UA沉积于胰岛，损害胰岛β细胞，导致胰岛素分泌不足，进而引发糖代谢紊乱和糖尿病的发生；两者相互作用，互为因果，从而加重疾病的发生发展，是故UA可视为胰岛素抵抗的标志之一，为糖尿病的危险因素[18]。本次研究结果显示，Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞者UA水平明显高于非糖尿病脑梗塞者(P<0.05)，UA水平随着动脉粥样硬化斑块稳定降低、神经功能损伤程度加重、脑梗塞面积变大逐渐升高(P<0.05)，提示UA水平和Ⅱ型糖尿病合并脑梗塞病情严重程度密切相关[19]。

4结论

本文资料提示，hs-CRP、UA均参与了糖尿病和粥样硬化及脑梗塞的发生发展过程，早期发现并控制hs-CRP、UA对于缓解Ⅱ型糖尿病合并脑梗死患者颈动脉粥样硬化程度、评估脑梗死面积、神经功能损伤程度和防治脑梗塞具有重要的临床意义，加强hs-CRP、UA的筛选和干预可降低脑梗塞复发率，进而改善患者的生存质量。

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