延续护理在经皮腔内冠状动脉成形术后病人二级预防中的应用研究



延续护理在经皮腔内冠状动脉成形术后病人二级预防中的应用研究

经皮腔内冠状动脉成形术(PCI)可有效处理冠状动脉管腔的严重狭窄和闭塞，但不针对冠状动脉粥样硬化的发病机制发挥作用，不能改变冠状动脉粥样硬化的自然进程；轻至中度富含不稳定斑块的管腔狭窄不是血运重建的适应证，但斑块容易破裂并继发血栓形成事件导致冠心病事件发生；并非所有严重的管腔狭窄都能成功进行血运重建[1]。《欧洲心脏病学会血运重建指南》指出，心肌血运重建治疗同时必须伴随充分的二级预防，包括优化的药物治疗、控制危险因素和永久改善不良生活方式。然而，冠心病二级预防临床实际与指南仍差距很大[2]。本研究采用随机对照实验研究，对PCI术后病人实施延续护理，探讨延续护理对PCI术后病人二级预防行为的影响，为延续护理方案的制定提供循证依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年8月—2013年5月于孙逸仙心血管医院心内科成功实施PCI手术的病人200例为研究对象。纳入标准：按照国际心脏病学会及世界卫生组织(WHO)诊断标准，经心内科医生三级查房确诊的冠心病病人，根据现行的冠心病介入治疗指南，在患方知情同意的情况下，初次接受PCI手术且手术成功，达到完全血运重建或功能性血运重建标准，术后恢复顺利，围术期处理及出院带药按指南要求执行。剔除标准：有认知功能障碍；有肢体功能障碍；年龄≥75岁；心功能Ⅲ级以上；部分血运重建病人。为避免临床结果的偏差，将研究过程中失访病例剔除。为保证研究的有序进行，采用分段随机分组方法，从2012年8月起，每个月选取符合条件的PCI病人20例，向他们说明研究的目的、意义，采取自愿原则，并保证他们有中途退出的权利，将其随机分为试验组与对照组，至2013年5月共入选符合条件的PCI病人200例，试验组100例，对照组100例。研究过程中，试验组失访6例，1例因脑出血死亡；对照组失访14例，1例因肝癌死亡，失访原因均为电话号码更换而无法联系，故实际完成本研究的病人共计178例，其中，试验组93例，对照组85例。两组病人的性别、年龄、文化程度、经济状况、冠心病类型、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、冠状动脉病变程度、安装支架数目、合并危险因素等情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1　两组病人一般情况比较　例(%)

1.2干预方法对照组手术前后实施PCI护理常规，出院时予以常规出院指导，包括口头宣教、发放健康宣教资料及详细告知病人出院后服药知识、饮食、休息、日常生活等注意事项，告知病人出院后长期门诊随访，1年后回病房复查，出院后3个月内病房护士对病人进行常规电话随访1次。

试验组在对照组常规护理的基础上实施延续护理。选拔业务能力强、沟通能力强、有一定科研能力、有奉献精神的主管护师以上人员，经培训合格后对病人实施延续护理，根据病人延续护理需求、病情、危险分层、自理能力、现存冠心病危险因素，制定个体化延续护理方案，确定阶段性干预目标，并在病人出院后3个月、6个月、9个月分别进行阶段测评，根据测评结果调整延续护理内容。通过电话访视、长期病房随访、集体授课、个别讲解等方式，使病人明确PCI术后二级预防目标与意义，明确自身存在或潜在的护理问题及需改进的项目，督促病人按时服药、正确服药，逐步改善不良生活方式。干预内容包括：彻底戒烟或避免接触环境中的烟草烟雾，控制血压、血糖、血脂，鼓励病人从增加日常活动逐步过渡到每天30 min~60 min中等强度的有氧运动(如快走),控制体重,合理饮食,规范用药,等等，对病人提出的具体问题予以科学解答，病人也可随时电话咨询以获取后续护理中遇到问题的解决办法，1年后回病房复查。具体实施计划见表2。

表2　PCI病人延续护理计划

1.3效果评价观察指标由一般资料、治疗依从性、血压、血糖、血脂达标率及冠心病事件发生率组成。由课题组护理人员分别采集病人出院前、出院后1年临床资料，比较两组病人治疗依从性及血压、血糖、血脂达标率、冠心病事件发生率。①治疗依从性测评表：由于目前国内外尚无统一的PCI治疗依从性测评表，所以本研究在参阅国内外有关文献的基础上,结合PCI病人二级预防目标，设计PCI病人治疗依从性测评表，内容包括4个方面、10个条目，共计10分，其中服药依从性分4级，改善不良生活方式依从性分4级，控制体重依从性分2级，定期复诊依从性分2级，具体赋值情况见表3。本量表设计好后经过2位心内科主任、2位心内科护理专家、1位统计室专家测评，问卷的内容效度为0.85，重测信度Kappa系数为0.81。②血压、血糖、血脂达标率：参照2011年ACCF/AHA PCI病人管理指南要求[3]，将血压、血糖、血脂达标标准定为随访时血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，糖化血红蛋白6.5%~7.0%，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L或比基线水平下降50%。③冠心病事件：指术后1年内有无非致死性心肌梗死、冠心病死亡、严重心力衰竭、心绞痛以及再次血管血运重建等事件。

表3　PCI病人治疗依从性测评表赋分情况

2结果

2.1两组病人治疗依从性比较(见表4、表5)

表4　两组病人治疗依从性情况比较±s)　分

表5　试验组干预前后不良

2.2两组病人血压、血糖、血脂达标率及冠心病事件发生率比较(见表6)

表6　两组病人血压、血糖、血脂达标率

3讨论

3.1对PCI病人开展延续护理的现实意义心血管病的高发病率、高患病率、高死亡率和极高的医疗负担，已经成为我国面临的重大公共卫生问题。心血管疾病的高死亡率主要归因于冠心病死亡率的上升。近年来, 一些学者纷纷强调, 慢性病的自我管理是疾病治疗的基础[4]。WHO指出，如果中国的心血管疾病、糖尿病不加以控制，那么改革开放以后的几乎一半的经济成果都将可能被这些重大慢性病消耗殆尽[5]。PCI是治疗冠心病的重要手段，但PCI手术只针对严重狭窄或闭塞病变进行血运重建，出院时仍存在诸多冠心病危险因素，PCI病人出院后仍有很高的延续护理需求[6]。在冠心病治疗中，应优先考虑冠心病二级预防，使更多的冠心病病人能够从循证医学所证实的治疗方案中获益。经济发达国家从20世纪90年代末就已经开始关注出院病人的延续护理问题，并卓有成效。目前国内延续护理的开展主要通过社区服务中心实施，但由于服务网络的不成熟及社区人力资源和康复资源的缺乏，使延续护理的开展受到限制[7]。2012年卫生部已正式发文要求开展延续护理服务试点工作[8]，并将是否开展延续护理作为三级甲等医院评审指标之一，广东省也在强调为病人提供全程的临床护理服务，其中就包括延续护理服务。本组病人出院时并存高血压(59.6%)、血脂异常(66.9%)、糖尿病(41.6%)、肥胖或超重(61.8%)、吸烟(52.8%)、不合理膳食(46.6%)、缺乏运动(54.5%)等诸多危险因素，说明病人出院后仍需持续干预。目前，尚无文献报道针对PCI病人开展延续护理的方法与相关经验，PCI手术的开展对医护人员的专业水平要求高，仅大医院或心血管专科医院开展相关诊疗工作，指南对PCI病人规范化管理的要求在基层医院与社区普及率低，因此，本研究采取由病区高年资护士经规范化培训后对病人实施延续护理，由病区指定医生负责病人的长期随访，旨在促进二级预防措施的落实，并为延续护理方案的制定提供循证依据。

3.2延续护理对冠心病二级预防的作用

3.2.1延续护理对病人治疗依从性的影响本组病人干预1年后，两组治疗依从性得分差异有统计学意义(P<0.05)，提示延续护理可极大地改善病人的治疗依从性。医护人员将冠心病知识、护理常识、护理技能、用药知识、用药目的、改善生活方式的宣教贯穿整个护理过程中，提高了病人的健商和自我保健意识[9]；随访过程对病人及家属同时也是一种督促、支持、激励；我院每月一期的“健康心”俱乐部以及每月一期的“PCI-心行动”健康知识讲座，为病人康复指导、随访、病人之间的交流、医护患交流提供了平台，在很大程度上满足了病人的需求，病患间借此互相交流经验，相互促进；病区主管医生与责任护士对病人病情、治疗、护理最为了解，病区复诊不仅密切了医护患关系，也进一步强化了治疗作用，同时还避免了不规范用药与不合理调整用药。进一步分析发现，相对服药依从性，生活方式依从性得分情况略低。影响服药依从性的原因主要为漏服、药物副反应以及随着临床症状的改善而自行停用，其次是每月来医院买药不方便、社区或基层医院中途不恰当地给病人调整用药，因此，将健康教育整合到临床工作中，教会病人正确服药、规范用药、减少药物副反应，加强药物副反应的监测极为重要。从生活方式的改善情况来看，试验组在饮酒、不合理膳食、缺乏活动方面均取得了明显的改善(P<0.01或P<0.05)，影响得分的因素主要是吸烟，吸烟改善情况不理想，吸烟率虽有一定程度下降，但差异无统计学意义，说明控烟任务仍十分严重，需多学科多方位关注。

3.2.2延续护理对病人血压、血糖、血脂达标率及冠心病事件发生率的影响本研究干预1年后两组病人血压、血糖、血脂达标率及冠心病事件发生率差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，试验组血压、血糖、血脂达标率分别为77.4%、91.4%、83.9%，而冠心病事件发生率仅15.1%。通过延续护理，医护人员更重视病人的健康教育，健康教育更有针对性，真正体现了个体化服务，通过个体化护理服务，病人及家属不仅知晓冠心病二级预防目标，知晓坚持服药与永久改善生活方式的重要性，而且，在护士的帮助下能对应冠心病二级预防目标查找自身存在问题，主动防范意识增强，自我护理能力与自控能力提高，自觉配合医护人员坚持服药，全面改善生活方式，逐步消除疾病危险因素，延缓疾病进程，提高生活质量。

3.3经验与不足本研究将PCI病人二级预防目标整合到延续护理过程中，立足临床，真正实现了临床护理服务全过程；在随访中发现，随着临床症状的改善，病人依从性有降低趋势，戒烟、控制体重、药物副反应仍是工作中的难点，因此，医护人员的长期、持续、有针对性的干预非常必要；病人知识缺乏、医护人员宣教不到位、基层医院或社区医院不合理调整用药是影响二级预防临床实践的主要因素，因此，对PCI病人开展延续护理需要专业人员介入，社区、基层医院医护人员针对PCI病人二级预防管理的专业能力与水平有待加强；在延续护理过程中，经常涉及医疗问题，本研究纳入了科室主任、病区负责医生、主管医生共同参与，使延续护理的开展得以顺利进行。由于人力资源、经费、法律等因素，本研究未设计家庭访视环节，因而只能对心功能1级或2级病人进行干预；另外，本研究采用的依从性测评表由病人汇报服药情况、生活方式，虽简便易行，但是可能会高估病人的依从程度，譬如病人不愿意报告自身不依从行为或者根本不能意识到自己有不依从行为；由于时间有限，本研究仅随访病人1年，随着时间的推移，结果必将发生变化，具体情况有待进一步考证。

4结论与建议

延续护理改变了医院等病人、病人等生病的局面，将病人被动寻求医疗护理服务转化为医护人员主动为病人提供帮助，将医疗护理服务从院内延伸到院外[10]。延续护理的实施，有效改善了病人治疗依从性，提高了病人血压、血糖、血脂达标率，降低了病人冠心病事件发生率，保障了二级预防策略的落实。该项目的开展，深化了护理工作的内涵，规范了科室PCI病人的管理工作，解决了病人出院后续护理问题，推动了医院随访工作的常规化、制度化、流程化，提高了护士的专业水平，为PCI病人延续护理计划制定提供了循证依据，我科也据此制订了PCI病人术前宣教卡、术后宣教卡、出院宣教卡，并投入使用，深受病人欢迎。由于延续护理需要大量的人力资源，本研究都是课题组成员利用业余时间完成，要形成长效机制，缩短PCI病人二级预防临床实践与指南的差距，还需多部门的支持与配合。PCI病人的管理要求相关人员需具备过硬的专业知识，现阶段社区医院的业务水平明显不足以满足需要，本研究只是对PCI病人延续护理模式的初步探讨，如何在有限的人力资源下寻找适合我国卫生事业现状的简单、方便、易行的健康促进方式，是今后国内冠状动脉介入护理值得研究的课题。

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(本文编辑李亚琴)

潘楚梅，熊碧文，张琢玉，汤昌连，张雪，王涓，刘幼文

摘要：[目的]探讨延续护理对经皮腔内冠状动脉成形术(PCI)术后病人二级预防的影响。[方法]选择2012年8月—2013年5月实施PCI手术病人200例作为研究对象，采用分段随机分组，试验组和对照组各100例，两组病人均接受PCI手术常规治疗、护理与出院指导，随访1年，试验组在此基础上实施延续护理。比较两组病人1年后治疗依从性、冠心病事件发生率及血压、血糖、血脂达标率。[结果]1年后，试验组病人治疗依从性评分为：服药依从性(3.63±0.93)分，改善生活方式依从性(2.75±0.84)分，控制体重依从性(0.54±0.50)分，定期复诊依从性(0.79±0.41)分，均明显高于对照组(3.21分±1.25分，2.48分±1.05分，0.44分±0.50分，0.65分±0.48分)，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；且试验组1年后血压、血糖、血脂达标率分别为77.4%、91.4%、83.9%，高于对照组(63.5%、76.5%、58.8%)，冠心病事件发生率为15.1%，低于对照组(29.4%)，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。[结论]延续护理能促进PCI术后二级预防措施的落实，改善病人治疗依从性，提高血压、血糖、血脂达标率，降低冠心病事件发生率。

关键词：经皮腔内冠状动脉成形术(PCI)；延续护理；二级预防；依从性；冠心病事件

Study on application of continuity of care in secondary prevention for patients after percutaneous coronary intervention

Pan Chumei,Xiong Biwen,Zhang Zhuoyu,et al(Sun Yixian Cardiovascular Hospital of Shenzhen City of Guangdong Province,Guangdong 518020 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of continuity of care on secondary prevention for patients after percutaneous coronary intervention.Methods:A total of 200 patients who received the PCI from August 2012 to May 2013 were selected as the research objects,they were randomly divided into experimental group and control group,100 cases in each.All of them received the conventional treatment,nursing and discharge instruction of PCI,and they were followed up for one year.While the patients in experimental group also received the continuity of care,then to compare the treatment compliance,the incidence of coronary heart disease events and the compliance rate of blood pressure,blood glucose and blood lipid of patients in two groups after one year.Results:After one year,in experimental group the treatment complicance scores:the medication compliance score was(3.63±0.93),the improving lifestyle compliance score was(2.75±0.84),the weight control compliance score was(0.54±0.50),and the regular consultation compliance score was(0.79±0.41).The treatment compliance scores in experimental group were higher than those in control group(3.21±1.25，2.48±1.05，0.44±0.50，0.65±0.48),and the differences were statistically significant(P<0.05 or P<0.01).The compliance rate of blood pressure,blood glucose and blood lipid of patients in experimental group after one year respectively were 77.4%，91.4% and 83.9%,which were higher than those in control group (63.5%，76.5%，58.8%).The incidence of coronary heart disease events was 15.1%,which was lower than that in control group(29.4%),and the difference was statistically significant(P<0.05 or P<0.01).Conclusion:The continuity of care can promote the implementation of secondary prevention after PCI,improve the patients' treatment compliance,and improve the compliance rate of blood pressure,blood glucose,blood lipid and reduce the incidence of coronary heart disease events.

Key wordspercutaneous coronary intervention (PCI);continuity of care;secondary prevention;compliance;coronary heart disease events

收稿日期：(2014-10-25；修回日期：2015-08-14)

作者简介潘楚梅，主任护师，本科，单位：518020，广东省深圳市孙逸仙心血管医院；熊碧文、张琢玉、汤昌连、张雪、王涓、刘幼文单位：518020，广东省深圳市孙逸仙心血管医院。

基金项目2012年深圳市科技计划项目(医疗卫生类)，编号：201203143。

中图分类号：R473.54

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.011

文章编号：1009-6493(2015)09A-3104-05