心房纤颤合并冠心病的心室率控制与N末端B型利钠肽原关系的探讨

冯涛

【摘要】 目的 探讨心房纤颤合并冠心病的患者在心室率控制过程中N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平变化的趋势。方法 68例慢性心房纤颤患者按冠脉造影结果分为研究组（合并冠心病， 35例）和对照组（未合并冠心病， 33例）， 两组均接受严格的心室率控制治疗， 观察治疗前后NT-proBNP水平的变化。结果 研究组在严格控制心室率后， NT-proBNP水平显著下降， 差异有统计学意义（P<0.05）， 对照组在严格控制心室率后NT-proBNP水平降幅不明显， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 心房纤颤合并冠心病患者， 经严格控制心室率后， NT-proBNP水平降低， 可能有利于心功能改善、减少临床事件的发生。

【关键词】 心房纤颤；冠心病；心率控制；N末端B型利钠肽原

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.024

心房纤颤是临床上常见的心律失常， 并且是死亡率的独立预测因子。研究表明， 在结构性或非结构性心脏病中， 心房纤颤的发生还可以导致患者的左心室功能不全 [1， 2]。NT-proBNP是临床上用于判断心力衰竭及其严重程度的客观指标之一， 并可作为心力衰竭治疗效果的参考依据。研究表明， NT-proBNP水平在心房纤颤患者中有所升高， 提示心房纤颤患者存在某种程度的心功能不全。国内尚未有对心房纤颤合并冠心病的心室率与NT-proBNP关系的研究。本研究旨在观察心房纤颤合并冠心病与不合并冠心病的两组患者， 在控制心室率过程当中NT-proBNP水平的变化， 从而探讨心房纤颤合并冠心病的心室率控制的适宜水平， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2012年10月～2014年12月在本院收治的慢性心房纤颤患者共68例， 均接受冠脉造影检查， 确定研究组（合并冠心病）35例和对照组（不合并冠心病）33例。入选标准：①心房纤颤发作持续3个月以上。②平均静息心率>80次/min和6 min步行试验最大心率>110次/min。排除标准：①严重的结构性心脏病 。②左室射血分数<40%。③甲状腺功能异常。④病态窦房结综合征或安装心脏起搏器。⑤急性冠脉综合征。⑥心功能NYHA分级>Ⅲ级。两组患者心室率干预治疗的目标为平均静息心率<80次/min和6 min步行试验最大心率<110次/min。

1. 2 一般资料收集 体质量指数、吸烟史、喝酒史、心房纤颤持续时间、高血压病、糖尿病、平均静息心率、6 min步行最大心率、血压水平、左心房直径、左心室舒张末期直径、射血分数、应用的药物等。

1. 3 NT-proBNP测定 两组患者均检测血清NT-proBNP浓度2次， 分别在心室率干预治疗前和治疗后进行。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 临床资料 两组的临床资料， 仅在心房纤颤持续时间和使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。整体上可以认为两组在基线水平上大致相同。见表1。

2. 2 治疗前后心率对照分析 两组患者均达到严格的心率控制， 且两组治疗前后心率比较差异均有统计学意义（P<0.05）；而治疗前和治疗后， 两组间心率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 研究组和对照组的NT-proBNP水平比较 研究组经过严格的心率控制后， NT-proBNP水平明显下降， 差异有统计学意义（P<0.05）；而对照组的NT-proBNP水平治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

本研究发现， 对心房纤颤合并冠心病实行严格的心率控制后， 血清NT-proBNP浓度有较明显降低；而对心房纤颤合并非冠心病实行严格的心率控制后， 血清NT-proBNP浓度降低不明显。NT-proBNP水平与心室的容量负荷和压力负荷呈正相关， 可以独立预测心功能不全， 还与心血管事件、卒中、猝死等相关[3]。NT-proBNP的降低可能预示着临床不良事件发生的减少。因此， 心房纤颤采取不同的心室率控制策略， 能否引起NT-proBNP水平的降低， 可作为预测治疗是否带来获益的间接指标。

本研究的对照组与郭秀兰、李宏松等[1， 2]观察到的情况相似， 即实施严格的心室率控制后， NT-proBNP水平无明显降低；只有心房纤颤合并冠心病者， 才出现显著的NT-proBNP水平降低。其可能原因如下[3]：①心房纤颤时， 心室舒张功能受损、充盈受限的程度随心率增快而加重， 且心脏氧耗增加；②舒张期缩短时， 冠脉血供相对减少， 这可能使冠心病患者心肌缺血加重， 原有心室舒张功能不全恶化。

众所周知， 心房纤颤的治疗原则当中， 心室率的控制占有重要的地位。但目前关于心室率控制的水平， 究竟是采取宽松的策略， 还是采取严格的手段， 学术界仍有较大的争议。AFFIRM研究指出， 心率控制可以改善症状、运动耐量、心功能， 但对生存率的影响仍是未知数[4]。而RACE-Ⅱ研究则表明， 严格的心率控制和宽松的心率控制在复合终点事件的发生率方面是相近的。慢性心房纤颤合并心力衰竭的一组小样本量的试验中， 同样得出相似的结论。

虽然， 相关研究尚未证实严格心率控制对心房纤颤患者更有益。但需要注意的是， 这些研究的随访期最长者只有3年， 而且研究组中相当一部分患者由于药物副反应未能达到目标心率， 这些都有可能造成偏倚；短期的效果相近， 并不排除远期效果有差异的可能， 需要更长时间的随访。本研究中， 患者目标心率达标率高， 且在减慢心率的治疗过程中， 未因明显副反应而影响药物及其剂量的调节。原因可能是， 滴定药物的过程缓慢从而减少心功能不全发生的风险， 也可能与入选病例的心功能相对较好、心力衰竭程度轻有关。如果剔除控制心室率的药物带来心功能恶化的副作用， 严格的心率控制有可能带来远期的获益， 如改善左心功能、减少住院率、降低死亡率等。如果严格控制的方案真的能让患者获益， 至少对于能耐受药物的患者， 临床医师应当积极地去干预。对于不耐受药物治疗的患者， 通过射频消融术治疗， 是否获益也是一个值得研究的方向。

综上所述， 对心房纤颤合并冠心病予严格控制心室率可降低其NT-proBNP水平。由于本研究样本量较小， 观察时间较短， 尚未随访相关的临床事件， 因此NT-proBNP的降低是否预示着远期的临床不良事件发生的减少， 仍需要样本量更大、观察期更长的临床试验来验证。

参考文献

[1] 郭秀兰， 李晓军， 刘志军. 心力衰竭合并心房纤颤患者血浆脑钠肽水平的变化及意义. 宁夏医学杂志， 2011， 33（10）：944-946.

[2] 李宏松， 许向东， 吴国林， 等.慢性持续性心房颤动患者心率控制对血清hsCRP和NT-proBNP的影响.心血管康复医学杂志， 2014， 23（1）：71-75.

[3] 陈健. 心力衰竭并发心房颤动患者不同心室率与B型脑钠肽的关系探讨. 实用临床医药杂志， 2011， 15（7）：100-102.

[4] 蔡静， 李洁琪. 慢性阻塞性肺疾病合并不同类型房颤患者血浆脂联素与B型利钠肽前体及心功能的关系. 实用医学杂志， 2013， 29（18）：3004-3006.

[收稿日期：2015-09-18]