肛管直肠原发性恶性黑色素瘤临床与病理误诊分析

于东升 卓 静

（1．延安大学咸阳医院 陕西咸阳 712000；2．徐州市肿瘤医院 江苏徐州 221000）

恶性黑色素瘤，来源于黑色素细胞的恶性变。黑色素细胞或其母细胞来源于外胚层的神经峭细胞。多原发于皮肤和粘膜。最常见的为原发于皮肤的肢端黑色素瘤，其次为粘膜恶性黑色素瘤，如发生于眼、直肠、肛门、外阴等部位。AMM的发病率极低，在黑色素瘤中所占比例不到1%，在肛门直肠恶性肿瘤中发生率为0．05%～4．6%［1］。

1 材料与方法

1．1 临床资料：收集我院1995～2015年经病理明确诊断的AMM共9例，其中男性4例，女性5例。发病年龄：最大80岁，最小51岁，平均年龄61．5岁。临床主要症状为便血，排便习惯改变，伴有肛门不适及下坠感，肛门脱出物。

1．2 试剂与方法：病理标本经10%中性甲醛固定，石蜡包埋，5μm厚度切片，HE染色，光学显微镜下观察其组织学变化特点，免疫组织化学染色观察肿瘤细胞的免疫表型。免疫组织化学采用 SP二步法，CK、HMB45、Melanoma、S－100、CEA、HHF35、CgA、Syn、LCA抗体购自福州迈新生物技术公司，试验步骤参照说明书进行。

2 结 果

2．1 临床表现：本组9例临床表现有便血、排便疼痛、坠痛者5例；大便习惯和性状改变者2例：肛门有肿物脱出者1例；便血、大便变细者1例。全部出现肛门刺激症状，表现为肛门部不适，有便意或肛门坠胀感。内窥镜检查：9例患者中肛管直肠（肿块在齿状线周围或横跨齿状线）或肛管（肿块位于齿状线以下）恶性黑色素瘤占6例，余3例为直肠恶性黑色素瘤（肿块在齿状线以上）。肿瘤大体形态：息肉样型2例，浸润型4例，溃疡型3例。全部病例术前活检标本及术后大标本均送病理检查。

2．2 组织病理：（1）肿瘤组织结构的复杂性：常规HE染色光镜下观察肿瘤组织具有多样性改变，表现为片状、巢状、弥漫性、乳头状、小梁状，有的甚至呈腺泡样结构［2］。部分肿瘤组织含黑色素颗粒（图1），但瘤细胞胞浆内黑色素颗粒分布不对称，有的区域黑色素颗粒多，有的区域少甚或缺乏［3］。（2）肿瘤细胞形态的多样性：常规HE染色光镜下肿瘤细胞呈多形性，上皮样细胞最常见，梭形细胞亦常见，上皮样细胞圆形或卵圆形类似于癌细胞［4］，梭形细胞类似于肉瘤细胞，两种细胞又常常混合存在或呈区域性分布。瘤细胞还可呈泡状、透明状、多形性、多核瘤巨细胞、大细胞、小细胞、有的呈淋巴细胞样或印戒样。肿瘤细胞的形态可表现为单一性分布，也可以混合存在。部分瘤细胞的核仁明显并呈嗜酸性。［5］

2．3 免疫组化：本组9例均不同程度地表达HMB45、Melanoma、S－100，阳性物质定位在细胞浆或细胞膜，呈棕黄色颗粒状（图2），3例局灶表达 CK，CEA、HHF35、CgA、Syn、LCA 均阴性。

3 讨 论

AMM与皮肤及其他部位的恶性黑色素瘤一样，来源于黑色素细胞的恶性变。肛管直肠交界处为复层鳞状上皮，分布有较多的黑色素细胞，是恶性黑色素瘤发生的基础。本组9例，临床全部误诊，其中误诊为直肠癌7例，息肉伴痔疮2例。当临床表现为肛门部黑色、褐色或暗红色肿物脱出、局部结节状肿物、便血，临床医生应高度重视，认真检查，应及时行病理活检，明确诊断。肿瘤早期易发生淋巴及血行转移，血行转移是死亡的主要原因。目前手术切除仍是主要治疗方法，化疗、免疫治疗对巩固手术效果，减轻痛苦延长生命有一定辅助作用，术后辅助放疗可能对局部肿瘤控制有作用。

AMM的病理学变化与皮肤及其他粘膜的恶性黑色素瘤一样，既具有组织结构的复杂性，也具有细胞形态的多样性。通过对病例的观察分析，肿瘤细胞形态的多样性和组织结构的复杂性也正是AMM的病理诊断特点之一。肿瘤细胞胞浆内含有明确黑色素颗粒的，通过HE切片就可直接诊断本病。对于HE染色下色素稀少或无色素的可疑恶性黑色素病例往往需采用免疫组化染色进行诊断和鉴别诊断。恶性黑色素瘤常表达黑色素细胞标记物 HMB45、Melan－A 、S－100［6］，不表达上皮性来源CK、CEA、淋巴造血系统来源LCA、平滑肌来源HHF35、神经内分泌来源CgA、Syn等标记物。本组中初发报告确诊有4例，占44．4%，误诊为低分化腺癌1例，神经内分泌癌1例，恶性肿瘤未能明确分类3例，最终确诊均靠免疫组化。本组中免疫组化显示肿瘤细胞至少表达Melan－A、HMB45和S－100中的一种抗体，HMB45、Melan－A、S－100三者均阳性不足1／2。HMB45和 Melan－A是恶性黑色素瘤相关抗原的单克隆抗体，对恶性黑色素瘤有特异性。S－100是恶性黑色素瘤敏感的免疫标记，但其特异性差，有资料表明S－100染色与恶性黑色素瘤细胞中色素含量成反比，利用此点可协助诊断少数色素含量低的恶性黑色素瘤。因此对怀疑本病的病例进行HMB45、Melan－A、S－100联合免疫组化检测、综合判断，有助确诊无色素性AMM。

总之，AMM的病理诊断并不复杂，关键在于对本病要有充分的认识，掌握其临床病理特点，临床医生应提高警惕，及时活检，病理医生应多取材，多切片，寻找黑色素颗粒、辅以免疫组化染色，临床与病理的密切结合以防止误诊误治。

［1］ Falch C，Stojadinovic A，Hann－von－Weyhern C，et al．Anorectal malignant melanoma：extensive 45－year review and proposal for a novel staging classification［J］．J Am Coll Surg，2013，217（2）：324－335．

［2］ 纪小龙，徐薪，申明识．粘膜黑色素瘤的常见病理特点［J］．诊断病理学杂志．2002，9（2）：108－110．

［3］ Manash Ranjan Sahoo，Manoj Srinivas Gowda，et al．Primary amelanotic melanoma of the rectum mimicking adenocarcinoma［J］．Am J Case Rep，2013，14：280－283．

［4］ Tadashi Terada．Primary Epithelioid Amelanotic Malignant Melanoma of the Rectum：a Differential Diagnosis［J］．J Gastrointest Cancer，2012，43（1）：221－225．

［5］ 田庆中，戴文森．肛管直肠粘膜恶性黑色素瘤的临床与病理学分析［J］．临床肿瘤学杂志，2005，10（6）：613－615．

［6］ Juan B．Laforga Canales，Joan M．Gasent Blesa．Amelanotic Anorectal Malignant Melanoma：Case Report with Immunohistochemical Study and Literature Review［J］．Case Rep Oncol．2009，2（1）：30－37．