唐 倩,李志勇(重庆医科大学附属永川医院内分泌科,重庆永川402160)
原发性干燥综合征(primary sjogren syndrome,PSS)是一种好发于女性的、起病隐匿的慢性渐进性结缔组织病,其病理特点是灶性淋巴细胞浸润腺体,导致腺体破坏、分泌减少,其临床表现复杂,发病初期常无特异性表现,以唾液腺及泪腺症状为主,呼吸系统、消化系统、皮肤、阴道等外分泌腺均可受累,临床上极易导致误诊和漏诊。据统计,PSS 在我国人群的患病率为0.33%~0.77%,近年来仍有增长趋势[1-2],国内目前报道的误诊病例不断增多,但仍以个案报道为主。本文对PSS 误诊状况进行了探讨,经检索后共筛选出误诊文献36 篇,涉及PSS 误诊患者419 例,旨在加强临床医生对该病的认识,提高该病的诊治水平,降低误诊、漏诊率。
1.1 纳入、排除标准 纳入有关PSS 误诊研究、数据资料较完整、研究方法合理的病例研究报告。排除重复发表或数据资料重复、数据资料不完善、存在发表性偏倚及综合评价后可信度较差的文献,并剔除综述、汇总分析。
1.2 方法
1.2.1 检索策略 以“干燥综合征”为关键词,通过计算机分别检索2005~2015 年中国期刊网(http://www.cnki.net)、维普数据库、万方医学数据库收录的公开发表的所有与PSS 有关的国内文献,然后以“误诊”为关键词进行第2 次检索。
1.3 统计学处理 应用SPSS17.0 统计软件对2005~2015 年符合要求的36 篇PSS 误诊文献资料中患者的一般情况、诊断方法、误诊疾病等进行统计,计数资料以率或构成比表示,采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
共检出中文文献102 篇,排除重复文献,检查原文,并对资料的真实性(受各种偏倚因素的影响)及实用、推广价值,即对资料的内在真实性(internal validity)、外在真实性(generalizability)等进行系统评价(systematic review),共36 篇文献[3-38]被纳入本研究。
2.1 一般情况 36 篇文献中共报告419 例PSS 患者。其中396 例对年龄进行了准确的描述,323 例对性别进行了准确的说明,其中男33 例,女290 例,男女比例为1∶8.79,与文献报道的患病性别比例相近[39-40];年龄8~70岁,平均42.19 岁。12 篇文献[3-4,13,15,22-25,30-31,33,36]对 患者 误诊时间作了描述,为1 个月至32 年,平均4.19 年。患者涉及内科、外科、儿科、急诊科、皮肤科等科室。
2.2 诊断方法 按照2002 年PSS 国际分类(诊断)标准[41],本研究419 例患者均确诊为PSS。
2.3 经治疗后转归 文献中报道62 例经确诊患者通过积极治疗后症状缓解。仅1 例因继发感染死亡[29]。
2.4 文献报道医院级别及患者数 省级医院(包括医学院校的附属医院及省级或以上级别医院)报道文献11 篇(30.560%),合计137 例(32.700%),地、市级医院16 篇(44.400%),患者151 例(36.040%),县级(含县级市)医院5 篇(13.900%),病例61 例(14.600%),乡镇、厂矿职工医院1 篇(0.030%),患者2 例(0.005%),其他医院1 篇(0.030%),患者67 例(0.160%)。
2.5 误诊疾病构成情况 419 例PSS 误诊患者误诊疾病多达60 余种,其中有21 例确诊前曾被误诊为2 种以上的疾病。其中误诊为类风湿关节炎82 例次(19.6%),占误诊疾病的首位;误诊为过敏性紫癜32 例(7.6%),为第2 位;其他依次为低钾性麻痹30 例(7.2%)、皮肤瘙痒28 例(6.7%)、肺间质纤维化26 例(6.2%)、慢性肝炎25 例(6.0%)、腮腺炎23 例(5.5%)等;首位误诊疾病的构成比均明显高于其余误诊疾病构成比,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。
2.6 确诊时临床表现及实验室检查情况 确诊时临床表现及实验室检查阳性病例数及阳性比例,抗SSA 抗体阳性率最高(70.9%),其次为ANA 抗体阳性率(69.3%)、类风湿因子(RF)阳性率(60.5%),见表2。
表1 PSS 误诊疾病构成比比较(n=419)
表2 PSS 误诊患者临床表现及实验室检查情况(n=309)
2.7 特检异常情况确诊时特检异常阳性例数及阳性率比较 见表3。
表3 PSS 误诊患者特异性检查
误诊疾病种类的主要变化为误诊疾病种类增多,1993~2004 年误诊疾病仅为20 余种,而近10 年误诊疾病多达60 余种,为过去的3 倍,说明PSS 的临床表现多样,不容易引起医生的重视。而且,发表误诊文献的数量显著增多,近10 年检索出了36 篇误诊病例研究报告,累计报告病例数419 例,而过去10 年间检索出误诊病例研究报告17 篇,涉及患者223 例。每年发表PSS 相关文献与误诊文献数量逐年增多。这说明PSS 及其误诊已引起我国广大医生的重视。
PSS 为多发于女性的常见风湿病之一,但由于该病是一种系统性疾病,可出现多部位、多系统损害,临床表现复杂多样,临床上漏诊、误诊率相当高,现将临床漏、误诊原因分析如下:(1)患者早期口、眼干燥症状较轻时,未重视,当出现皮肤瘙痒、紫癜、不明原因关节痛或肌无力等非典型症状或其他器官损伤就诊时,非专科医生对该病认识不足,很难考虑到该病。(2)本病首位误诊疾病为类风湿关节炎,主要原因为RF 阳性率高,据国内文献报道,PSS 患者类风湿因子阳性率高达61%[42],与本研究RF 阳性率60.5%相近,临床上对RF 认识不足,导致RF 阳性PSS 误诊为类风湿关节炎。(3)基层医院医疗条件有限,不具备行原发性干燥综合征的血自身抗体检测、唾液腺ECT 检查、唇腺活检及眼干征的检查的条件。(4)本病患者最多见于女性,在临床上容易忽视男性患者,从而导致男性患者更易误诊。
提高PSS 患者的检出率仍需从诊断上着手,本研究确诊的163 例PSS 患者中,其唇腺活检阳性率为87.1%,接近于多数文献中报道的数值[43-44]。另有文献报道联合唇腺活检、抗SSA/SSB 抗体疾病检出率为94.1%,明显高于单纯唇腺活检或抗SSA/SSB 抗体单项阳性的疾病检出率[45]。国外已有文献报道唾液腺超声(SGUS)作为一种非侵入性检查应用于PSS 患者早期诊断[46-47],有利于进一步提高PSS 患者检出率,降低误诊、漏诊率。
国外研究显示,(1)PSS 患者45%有抗中性粒细胞抗体[48],本研究中仅发现4 例,有待大样本进一步验证。(2)PSS 血液系统受累以白细胞减少最常见,占14%~42%[49-50],本研究中白细胞降低仅7.7%,仍需大样本检验。
大量研究表明,早期给予正确的治疗可使大多数患者的病情改善,PSS 预后相对较好。因此,该疾病早期诊断尤为重要,为提高PSS 首次确诊率,应加强临床医生对该病的认识和警惕性,尤其对以下几类患者尤其值得警惕:原因不明的长期口眼干燥患者,反复发热,关节肿痛者,长期尿pH>7,伴低血钾或乏力者,反复发生的腮腺肿大者,紫癜样皮疹者,非病毒性慢性肝炎者,肺纤维样变者,血细胞减少者,有多系统受损者。对疑诊PSS 应积极行抗SSA/SSB 抗体、Schirmer 试验、腮腺造影、唾液腺流率/唾液腺ECT、唇腺活检予以确诊,最终提高PSS 的诊治水平。
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