以启东市医疗纠纷现状探讨基层医疗纠纷多层次应对方案

梁 枫（启东市人民医院，江苏226200）

医疗纠纷是目前的热点问题，近期因医患纠纷发生伤害的案件频频发生，医疗纠纷数量不断上升。本文着重论述启东市医疗纠纷现状以此探讨基层医疗纠纷多层次应对方案。

1 启东市医疗纠纷现状分析

1.1 启东市医疗机构概况 启东市位于江苏省最东端，为万里长江入海口，人口112 万，共11 个大乡镇，共有医疗机构37 所（其中三级医院2 所，二级医院2所，一级医院33 所），民营医疗机构8 家。市区3 家二级以上医院，每个建制镇都有中心医院，一体化管理其他分院。启东市的人口、医疗机构分布、床位数等是全国基层医疗行业的一个缩影，具有一定的代表性。启东市医疗机构名称见表1。

表1 启东市医疗机构名称

1.2 启东市医疗纠纷现状及特点

1.2.1 医疗纠纷数量急剧上升 近年来医疗纠纷发生在市内各级医院，涉及各种诊疗业务，数量呈上升趋势。更是出现了一些新趋势： 医患沟通不到位引起的纠纷增多， 医疗机构存在不足但未经鉴定为医疗事故的案例增多。引起纠纷发生的原因忽然化和多样化，见表2。

表2 启东市2013 年医疗纠纷汇总

1.2.2 赔偿额度不断上升 由于社会因素、患方维权意识加强、忽视医疗的专业性和个体差异等原因，赔偿额和处理难度不断增加。2011～2014 年度医院实际赔付及保险公司赔付情况见表3。

表3 2011～2014 年度医院实际赔付及保险公司赔付情况

1.2.3 医患关系紧张 医患互信程度降低，医闹情况频频发生，医患关系较为紧张。患方往往采取吵闹的方式扰乱医院的正常工作，对医务人员进行人身威胁甚至攻击。

2 医疗纠纷明显上升的原因

2.1 社会环境 由于现有的城乡公共卫生资源配置和医疗保障体制未完全完善。虽然启东新农合的普及、全面实施基本药物制度、公立医院药品零差价销售已极大地减轻了农民的负担，但是对于大病或特困群体，就诊必然会影响到生活水平，这种不满情绪显然会对医患关系产生负面影响。

2.2 患者法律意识和期望值提高 患者对医疗的特殊性缺乏了解，对医疗行为存在认知误区，往往认为只要进了医院，花了钱，就要达到痊愈，所以当治疗效果不理想或产生意外，就迁怒于医院而产生纠纷。同时，社会透明度增加，患者的维权意识增加，一旦沟通不畅便会产生纠纷。

2.3 医院自身的问题 受各种因素影响，部分医院比较重视经济创收，一定程度上影响了医疗质量。其次极少部分医务人员业务水平不高或责任心不强，也是引起纠纷的重要因素。

3 纠纷环节及多层次应对方案

3.1 纠纷环节分析

3.1.1 疗效环节 疗效的争议是导致纠纷常见原因，多见于治疗后疗效不佳，虽不一定属医疗过失且影响疗效的因素是多方面的，往往有个体差异及一些非可控因素，但患方很少能接受医院的解释。

3.1.2 医疗服务环节 患者就诊时都希望自己得到医务人员的最大关注，如服务流程繁琐、极少部分医务人员态度生硬、对核心制度执行不到位等对患者身体或心理造成伤害，便引起纠纷。

3.1.3 沟通环节 入院告知、住院期间沟通、手术谈话等医患沟通不到位导致患方对病情变化没有思想准备，当疗效不佳时患方即认为是医疗过错而发生纠纷。

3.1.4 涉及死因疑问环节 诊疗活动中往往会遇到患者猝死或术后死亡，一时难以明确死亡原因，需要依靠尸检和鉴定明确死因，但患方往往嫌司法程序麻烦，便在医院大闹。仅2014 年上半年，启东市就发生6 起因患者猝死而引起的吵闹事件。

3.1.5 病历质量环节 病历书写是反映患者病情的最基本的医疗行为，是教科研宝贵的资料，也是医院管理不可缺少的信息。发生医疗纠纷，病历是判定责任的重要依据。现在患者有权复印病历中的部分内容，当出现涂改、完成不及时、质量差、保管病历不善造成丢失等均会造成严重后果。

3.1.6 医疗过失环节 极个别医务人员工作责任心不强，不严格执行核心制度，不按照规定从事医疗活动等，导致不良后果。

3.1.7 科室协调环节 科室管理是最直接有效、 最易接触患方的一个环节，在防范纠纷中起着重要的作用。目前启东市医疗机构均已制订了医疗纠纷投诉及处理程序、办法，要求科室质控小组及时发现纠纷苗头进行协调处理。要特别注意个别科室在发生纠纷初期不积极协调沟通，而是与患方弄的很僵，甚至直接让患者到上级部门反映，将纠纷升级。

3.2 医疗纠纷处理环节存在的问题 构成医疗事故的绝大多数案例属于民事案件，民事案件多以经济赔偿为主。解决民事纠纷的途径有：协商、调解、鉴定、诉讼。实际情况是大部分都是由启东市医调委牵头协调，鉴定诉讼的较少。

3.2.1 医疗纠纷诉讼周期长 诉讼是最公平的处理方式，但是因法律程序严格复杂，耗费时间较长，同时判决往往不能让医患双方都同时满意，很多要进入二审程序，这使双方耗费了很多时间和精力；实际进入司法诉讼程序的案例很少。

3.2.2 医疗纠纷的处理暴力化趋势增多 总结近几年来的处理情况，值得注意的是，发生医疗纠纷以后，患方往往不愿意鉴定和诉讼，而是通过威胁甚至暴力途径来处理医疗纠纷，这不仅严重影响医疗正常秩序，也严重阻碍医疗卫生事业的发展。

3.3 处理医疗纠纷的多层次应对方案

3.3.1 树立宗旨意识，加强服务理念 医务人员必须牢固树立忠实为患者服务的宗旨。医疗机构自身应进一步遏制医疗腐败现象，转变医疗服务模式，完全建立以患者为中心的模式，在医疗服务设施、流程及细节上注重人性化，尊重患者的权利和就医感受。启东市结合全省先行先试医改，全面推行“三好一满意”，改善医疗服务环境，推行迎宾式导医，一站式服务，全程式陪同的服务模式，营造温馨和谐的就医环境，医疗卫生服务的满意度得到了进一步提升。

3.3.2 加强医患沟通，提高告之意识 医患沟通能让患者对医疗服务情况理解，也能对医疗的高风险有所了解。当医生详细认真地交代病情和患者沟通，增加了信任理解，所以要完善告知体系、强化医务人员沟通意识，提高预防差错事故的警觉和责任感，更要落实到实际行动上，做到事前防范，利用医患沟通技巧将矛盾扼杀在萌芽状态，这是避免纠纷的关键。作者注意到，沟通充分、服务态度好的医务人员，即使在特殊情况下出现一些小的不足，患者一般也会谅解，淡化了事态的发展。启东市已在所有医疗机构都设立了医患沟通室，中心以上医院都设立具备摄录功能的谈话室，二级以上医院每个科室都具备摄录仪器。

3.3.3 规范医疗行为，完善制度流程 规范是医疗行为的准则，加强对规章制度的落实及重点环节的管理、完善制度流程尤为重要。同时，要充分发挥职能部门监督与考核力度，严格依法、规范行医。

3.3.4 加强质量控制，加强培训力度 建立完善医疗护理质量目标考核制度，加强核心制度、病历书写等培训使质量管理落到实处。特别是三基三严的力度。

3.3.5 加强基层建设，突出科主任管理 加强科主任的责任制管理是医院管理中心环节之一，要充分发挥科主任在质量管理中的作用，将医疗纠纷情况作为对科主任主要考核的项目，加大对管理不善科室的处罚力度，承担管理连带责任，调动其积极性。

3.3.6 强化预警机制，及时化解隐患 要善于发现纠纷苗头，及时予以处置。启东市各医疗机构都建立了医疗纠纷处理程序及应急防范处理预案，遇到重大医疗纠纷马上启动，进行医院内部医疗事故技术鉴定，明确责任问题。

3.3.7 加大责任追究，提高警示效力 加大对医疗纠纷责任人的处理力度，将事故责任追究到科、到组、到人。启东市制订了精细的相关责任追究制度，当发生医疗纠纷赔偿时，按照规定对相关责任人进行处理。做到有制度可依、有制度必依、执行制度必严，不但体现了制订该制度的初衷，维护了制度的尊严，也是一种警示。

3.3.8 善于吸收教训，总结提高经验 在纠纷发生后应及时总结经验，发现不足之处，吸取教训，不再出现类似错误。启东市卫计委定期将发生纠纷的情况和责任追究情况统计整理后集中通报点评，在全市医疗机构间互相进行案例经验学习，在减少纠纷发生方面有很大帮助。

3.3.9 重视医务人员的教育和心理疏导 医院一方面要帮助他们正确对待医疗事故，查找发生医疗事故的原因，积极配合有关部门一起妥善处理；另一方面要通过医疗事故的处理，认真总结经验教训，克服不良心理状态，以便更好地为患者服务。对于被医闹无端辱骂殴打的，医务人员要全方位进行照顾和安抚，果断处理后续问题。

3.3.10 推进第三方调解机制的建设 医疗纠纷第三方调解是指医疗纠纷发生后，纠纷双方当事人在第三方的协调下取得一致意见，消除争议，签署调解协议[1]。

2014 年下半年启东市由政法委牵头，多部门联合成立医调委，大力推进建立第三方调解机制，从2014 年8月至2015 年5 月共接待纠纷报案43 起，4 起行政调解，立案受理39 起，已结案35 起，调解成功35 起，调解成功率89.74%，履约率100.00%，涉及赔偿诉求796 万元，实际赔付180 万元，案均赔偿5.14 万元，签署调解协议35 件，司法确认1 件，同期赔偿金额明显下降，成效明显，公正性强且一定程度上减轻了卫生部门压力。这是社会发展和医疗事业发展的必然趋势。

综上所述，启东市努力控制纠纷各个环节，平等保护医患双方的合法权益，维护正常医疗秩序，取得了一定成效，供基层同仁参考。

[1] 方鹏骞，俞敏洁. 医疗纠纷处理双轨制对医疗事故技术鉴定结局的影响分析[J]. 中国医院管理，2012，32（2）：46-48.