民族地区村级卫生组织建设的调查与思考——基于康定县89个行政村的实地调研

汪 攀

（四川民族学院 四川 康定 626001）

村卫生室作为农村最基层的医疗服务机构，主要承担着传染疫情报告、计划免疫、妇幼保健、健康教育以及常见、多发病的一般诊治和康复服务的工作，是广大农牧民生活中不可或缺的基本力量[1](P9)，是实现“小病不出村、大病不出城”的基础保障。在全国大力推进农村卫生基础设施建设、提高农村基层疾病保障水平的大背景下，民族地区基层卫生组织的建设情况如何？服务的水平和能力如何？广大农牧民朋友得到了什么样的卫生服务？为此，课题组成员利用假期对康定县的89 个行政村进行了一次实地的调查。

一、调查的基本信息

本次调查时间为2014 年7 月20 日至2014年8 月10 日，历时22 天，12 名成员共分为4 个调查组分赴康定县89 个行政村进行实地调查，调查的内容主要围绕两个大的方面进行：一是村卫生的硬件建设状况，如村卫生室的绝对数量、建筑面积、医务人员的数量等；二是村卫生室的服务能力，如卫生室工作人员的专业素质、服务态度等。为了准确了解各村卫生室的服务能力以及农牧民对基层卫生服务的满意度，调查组还设计了相应的调查问卷并发放到部分农牧民手中，共发放调查问卷278 份，回收有效问卷236 份，有效率为85%。

二、村卫生室硬件建设状况的调查

此项调查内容主要目的是要完整的把握康定县村级卫生室的总体建设状况，这是提供基本公共卫生服务的基础条件，通过实地调研，发现村级卫生室的建设虽取得了一定的成绩，但依然存在着很多问题，主要表现为村卫生室的建筑面积小、医务人员数量少以及医疗设备配置差等，具体情况如下：

从调查的数据分析可以得出，康定县村级卫生室的平均面积约为35.8 平方米，其中在甲根坝、贡嘎乡等四个乡的部分村卫生室只有25.1 平方米，远低于国家的标准。由于卫生室的建设面积小，无法实现诊断室、治疗室、药房、观察室、值班室“五室”分开，还有一些乡上的村卫生室基本上就是“以家代室，居家坐诊”的状况，这些都在一定程度上制约了卫生室功能的释放。具体数据见表1：

表1 国家、省及州政府对卫生室建设标准单位：平方米

（需要说明的是，国家标准主要是依据2007 年卫生部《中央预算内专项资金（国债）村卫生室建设指导意见》，而四川省的建设标准目前还只是体现为一种规划，即到2020 年，各级村卫生室使用面积必须要达到90 平方米。）

表2 不同年龄区间的医务工作人员所占比重

在农村，医务人员的年龄小在一定程度上就意味着专业技术水平不高。从调查数据可以看出，89 个行政村的72 名医务人员中16—18 岁的约占到总数的53%。当然，如果从另外一个角度来看的话，只要给这些年青医务工作人员足够的培训、学习机会，他们必然会成为农村医疗水平提高的中坚力量。

此外，在村卫生室的绝对数量比重也没有达到国家的平均标准，89 个行政村，设卫生室的村有68 个，占到行政村总数的76.4%，低于国家平均95.5%近20 个百分点，其中有2 个卫生室的行政村只有黑日村（黑日村靠近学校，不少学生有校外就医的需求）1 个，占总数的1.5%，远低于国家平均76.5%的比重值。由于村医务室绝对数量的少，导致了农牧民人均享有公共医疗服务资源就少，大部分卫生室基本上处于超负荷的运转。

三、村卫生室服务能力的调查

服务能力是指村卫生室在解决农牧民常见、多发病等方面的效果以及藏区常见病的宣传、预防的能力，它直接关系到广大农牧民健康和生活质量，主要取决于两个方面：一是医疗技术的提高（医疗设备的水平）；二是医务人员的综合素质。通过调查，课题组发现，在卫生室服务能力方面存在着医务人员学历普遍较低、职称不高以及缺少培训和交流的机会、医疗设备的技术水平低等问题。

表3 不同学历层次的医务人员所占比重

从表3 中不难看出，在村卫生室工作的医务人员近80%的只有中专学历，主要是因为国家在杆子藏区实施的惠民政策，广大农牧民子女可以免费就读甘孜州卫生职业学校，毕业后政府采用定向招考的形式安排这些学生就业，村卫生室就成为了他们主要的去向。研究生是临时支医人员。另外，在这72 名医务人员中具备有职业医师资格的只有不到30%。具体情况如表4、表5 所示所示。

表4 医务人员的职称情况

表5 医务人员的执业资格情况

大部分人未取得初级职称和医师执业资格是因为72 名医务人员中有50%以上的是近两三年工作的，他们有一些并未达到晋升医师职称的基本条件。在与一部分医务工作人员的交谈中发现，近三成的人已经参加过执业医师的考试但没有考过，他们希望在未来两年的时间内考取执业医师资格，顺利实现职称的晋升。

在医疗技术设备的配置方面，特别是较为先进的设备配置上基本处于空白，大部分的村医务室只配备了简单的血压、心脏、脉搏等方面的测量仪器，就连民族地区多发病、常见病的检查设备都没有，例如针对包虫病检查的小型B 超机，农牧民如果需要对这种病进行常规检测需要到几十公里的乡镇卫生院或县人民医院进行检查，这在一定程度上加重了农牧民的经济负担。

此外，医务室的管理水平也在很大程度上影响其功能的发挥，在68 个村卫生室中实现计算机管理的只有3 个，只占到总数的4.4%，医务室管理的信息化水平亟待提高。

四、村卫生室服务功能的满意度调查

农牧民对村卫生室服务功能的满意度主要从小病诊治效果、服务的态度、开药的行为等方面进行评价。从收回的236 份调查问卷的数据分析，调查组发现调查对象对村卫生的基本服务功能还是基本满意的，满意率达到了51%，从这一结果可以看出，村卫生室在日常的小病医治、疾病知识的宣传等方面还是能够满足农牧民的基本需要的。但是也有38%左右的调查对象认为卫生功能还应扩大，特别是在与新农保的衔接方面应该更便利。具体情况如下：

表6 村卫生室在您日常生活中的重要程度

表7 村卫生在小病诊治方面的效果

表8 农牧民对村医务室工作人员开药过程中行为的满意度

表9 农牧民对村医务人员服务态度的满

五、基于调查的几点思考

民族地区特殊的地理环境、恶劣的自然环境以及独特的生活方式，更加强化了村卫生室在广大农牧民日常生产、生活中的重要地位和作用，夯实卫生室的基础建设，提升卫生室的服务能力，才能造福藏区广大农牧民，为建设幸福、和谐康定奠定坚实基础。

（一）以夯实卫生室基础为核心，加快推进卫生室的基本建设

1.加大卫生室的建设力度，不断推进卫生室的标准化建设。村卫生室的房屋建设应严格按照国家、省和州的相关规定进行。原则上村卫生室的建筑面积不小于70m2，严格划分业务用房和生活用房，应设有诊断室、治疗室、药房、观察室、值班室，充分利用空间，“五室”分区科学合理。村卫生室的建设要尽量实行统一设计、统一外观、统一标识。

由于康定县处于经济欠发达的民族地区，地方财政压力较大，在建设时应采用“属地管理，政府投入，分步实施”的基本原则，在资金筹措上，应以国家、省级财政投入为主体，国家和省级政府应将村卫生室的建设纳入到当年为民办实事的整体规划中去，纳入到巩固民族团结的战略中去。此外，州、县政府的配套资金也是不可或缺的，可以采用财政专项资金、社会捐赠、福利彩票收入等方式筹集，在条件成熟的乡村，也可以鼓励社会资金投资到村卫生室的建设中去，多管齐下才能有效解决建设资金的问题。

2.配备、配齐开展基本医疗和公共服务相应的基本设备，特别是对于高寒、高海拔地区多发病、常见病的检查分析设备。设备来源可以从以下几个方面来解决：一是用专项的财政资金进行购买，从各行政村的现实状况和农牧民的现实需求来看，急需的医疗设备包括用于孕妇常规检测的B超机，用于检测大骨结病的检测仪、用于检测包虫病的小型B 超仪以及用于心脏复苏的起搏机等，配备医疗设备不要盲目追求多、大、全，一定要结合农牧民的真实需要，切实把有限的资金用到最需要的地方。二是鼓励援医单位无偿捐赠。省内一些较大的医院如华西医院、省人民医院、泸州医学院等都承担着对口支援的任务，他们了解民族地区的实际，知道藏区需要什么样的设备，鼓励这些医院在送技术的同时可以捐赠一些常用的小型医疗设备给卫生室。三是政府可以通过税收、融资等方面的优惠，鼓励省、市和州内的医疗设备生产企业援助，这样直接减少了各级政府的财政压力，同时也有助于企业提升社会形象，实现双赢。[2](P68)

3.合理配置医务人员，确保医疗服务的可及性。从调查组数据可以看在89 个行政村的68 个村卫生室中只有72 名医务人员，平均每个村只有1.06 人，需要承担近1300 人的医疗服务职责。很显然，这种人员的配比是远远不够的，结合康定县的实际，笔者认为至少要按照服务人口2 人/千人的比例配备卫生室的从业人员，对于人口少于600的行政村也应至少保证有一名医务工作者。另外，对于现有的具备资质的人员通过考核直接录用，考核不合格的经过培训合格后可再次录用。重点解决村卫生室“空白村”，对于这些没有村卫生室的行政村，可以通过县乡医院牵头，在乡镇范围内合理的调剂医务工作人员，同时可以依托甘孜州卫生职业学校采取定向培养、委托培训等方式培养急需的医务工作人员，并积极引导他们到村医务室执业。

（二）以制度规范为平台，加快推进卫生室的各项管理体制的完善

1.加快推进卫生室的信息化建设。村卫生室要和县乡医院紧密合作，建立起统一的信息化管理平台，提高各种信息的互融互通，不断提高医疗管理、疾病预防和紧急救治的效率。积极推进农牧民健康档案建设和管理、传染病和突发公共卫生事件的报告、基本药物的定价、资金的结算、绩效考核等重点工作的信息共享，着力提高村卫生室的基本医疗和公共卫生服务的能力和效率。

2.完善管理运行机制。村卫生室要严格按照州、县卫生体制改革的总体要求，积极推进卫生室的一体化管理。首先，建立和健全基本药物制度零差价补偿机制。由于康定县全面推行药品零差率销售，对于以药品差价为主要收入来源的医务人员来说，冲击是可想而知的。因此，要提高医务人员的工作积极性，必须对其进行补偿。根据州、县的要求，对于实施基本药品零差价销售的一体化管理的村卫生室，政府可以按照所在村的固定人口人均20 元/年的标准进行补助（主要考虑到藏区的实际情况，标准略有提高），如果人口较少的村，可按照12000 元/年的标准进行补助，以弥补因药品收入的损失给医务人员所带来的经济待遇损失。其次，规范村卫生室的财务制度。卫生室要设立详细的财务账表，如“业务收入明细账”、“ 库存药品金额账”、“固定资产账”以及“现金流动账”等，做到账目清楚明了。最后，认真贯彻卫生室消毒管理办法。严格按照县乡卫生机构制定的消毒管理办法搞好卫生室的消毒工作，特别是医疗废弃物的处理，一次性医疗用品严格按照规定进行销毁，消毒和回收，最大限度的防治废弃医疗用品对环境的污染和破坏，并做好相关记录，方便备查备检。

3.建立健全绩效考核机制。绩效考核是培养医务人员责任心、提高其待遇的有效举措。本着务实、科学、公正、公平的原则，加快推进卫生室绩效考核制度的建立，在全县范围内制定和实施《康定县村卫生室绩效考核实施方案》，每年对全县的村级卫生室进行一次全面的绩效考核，考核的内容主要围绕卫生室提供的服务总量、质量、效率以及农牧民的满意度四个方面，绩效考核的结果要与村卫生室的奖惩以及医务工作人员的补助挂钩，形成“做得多的多得，做得好的多得”的良性竞争氛围，同时，可以在全县范围内开展“我最喜欢的村医”活动，在舆论上进行宣传和引导，让那些真正沉下心来为农牧民群众健康利益做实事的医务人员得到实惠，赢得尊敬。

（三）以能力提升为着眼点，加快推进医务工作人员培训提升工程建设

村卫生室服务能力的提升关键在于拥有一支技术精湛的医疗服务队伍。为了有效解决康定县村卫生室工作人员存在的培训机会少、职称低的现实状况，必须花大力气推进医务人员的培训提升工程的建设力度。

1.鼓励医疗援助单位将医疗帮扶工作进一步下沉到村卫生室。省内的大医院如四川省人民医院、华西医院、泸州医学院以及川北医学院等都与甘孜州的一些医院建立起互助联系，如四川省人民医院与甘孜州人民医院在重大疾病攻关上建立起长期的合作关系，但是这些医院所建立的联系仅限于州、县卫生机构，其延伸功能没有充分发挥出来。省、市卫生行政主管部门可以采用各种政策鼓励有条件的大医院将医疗帮扶工作进一步下沉到村卫生室，建立起科室或部门与卫生室之间的定点联系、定点帮扶，可以采用联合义诊、知识宣传、专家亲临等方式对村医务室进行支援，让医务室工作人员在与专家的接触中不断增长知识，做到“在看中学，在做中学，在学中提升”。

2.强化在职培训，提高医务人员的从业素质。州县卫生行政主管部门要根据实际需要，至少保证每一名医务人员每年得到至少1 次的培训，培训内容一定要有针对性、实用性，培训的方法要多样性、灵活性，既可以与大医院建立培训联系，也可以委托甘孜州卫生职业学校的专家进行现场教学，通过函授学习、临床进修以及参加专题讨论等培训方式，让医务人员在灵活的培训形式中真正做到学得进、学得好、用得上，同时还应完善培训的考核管理，用制度对医务人员进行激励和约束。

3.鼓励医疗卫生人员提高职称。村卫生室医务人员的职称也是其专业水平的一种体现，要积极鼓励这些医务人员提高自己的职称，以便更好的服务藏区农牧民。各级卫生行政主管部门要建立专门的扶持基金，要对于那些热爱卫生事业并有上进心和奉献意识的从业人员给予物质上更大的激励。奖励的标准要制度化和公开化，可以采用以下标准： 晋升初级职称的一次性给予2000 元奖励；晋升中级职称的一次性给予4000 元奖励；同时县乡卫生院还应为他们晋升职称提供各种可能的帮助和关心，这样才可以在较短的时间内提高医务人员的整体职称，优化全县村医务人员专业素质结构，才能更好地服务于全县的农牧民群众。

（四）以服务为民为本质，加快推进卫生室服务功能的延伸

针对康定县人口分布较为稀疏，村村相聚远，村镇距离长的现实情况，大力拓展卫生室的服务范围，加快推进卫生室功能的延伸，具有十分重要的现实意义，同时也是有效降低农牧民享受基本卫生服务成本的有效举措，真正实现为民、便民、利民的基本宗旨。

村卫生室不应只是传统意义上的常见多发病的诊疗机构，还应充分发挥在妇幼保健、慢病管理以及建立农牧民健康档案等的作用，与县乡卫生服务机构密切合作，有效提高农村基本卫生服务的可及性。[1](P11)

1.承担部分妇幼保健服务。调查组在对89 个村的部分在一年内生过小孩的妇女进行调查时发现，她们在选择产前常规检查时，首选村卫生室的只有0.2%，乡卫生院的47.6%，而到县人民医院的高达52.2%。这充分的说明了村民对卫生室的技术的不信任。89 个行政村中只有不到10%距离县乡医院在5 公里以内，再加上道路基础设施的不健全，选择到较远的乡或县医院去做检查，既大大增加了农牧民的经济负担，同时还容易产生一些无法预料的危险。庄上村的张女士在和调查组成员进行交流时说，村卫生院没有这种功能，她只有到5 公里外的姑咱镇医院做常规产检，每次来回就需要近2 个小时，非常辛苦，全是山路，一路颠簸，非常害怕出问题。通过调查，像张女士这样的例子非常多。因此，对于那些离县乡医院比较远的村卫生室可以同县乡医院合作提供基础性的产前检查服务，减少孕妇到距离较远的县乡医院的次数，尽可能的降低村民的生育成本，也充分保障农牧民的健康权利。

2.加强慢性病管理。村卫生室的慢性病管理服务功能严重缺失。由于康定县恶劣的自然环境形成的特殊生活习性，导致在这个地区生活的农牧民很容易患上包虫病、心脏病等慢性疾病，而这些疾病需要的是漫长的后续管理和服务。被调查的村民中有近67.9%的人都是自己买药吃一段时间后到县乡医院进行复诊。事实上，村卫生室是完全可以承担这种服务功能的，村民在自己家门口就能够随时较为准确的了解自己慢性病治疗及进展情况。但由于人员和技术设备的缺失，这一便民的功能基本没有得到施展。因此，各级政府一定要加大对村卫生室的投入力度，尽快的延伸村卫生室的慢性病管理功能。

3.建立农牧民健康档案。被调查对象中知道医疗机构为自己建立健康档案的仅有26.1%，特别是使用健康档案进行慢性病管理的村民就更少了。像包虫病、心脏病等慢性疾病对于农牧民家庭来说本身就是一个非常大的打击，他们要花大量的时间和金钱投入到漫长的恢复过程中，如果配套的医疗服务、补助跟不上，就很难提高农牧民的将抗状况，且会进一步增加“因病致贫、因病返贫”的风险，不利于民族地区的和谐稳定。在调查的农牧民中出现了承担不起去大医院检查的费用，又得不到村卫生室的相应治疗，最后放弃等死的案例。健康档案的建立在一定程度上可以使农牧民全面的了解自己的健康状况，从而客观的评估健康风险，能够让广大农牧民少花钱，不花冤枉钱。

［1］冯润民.中国千村农民发展状况调研报告2009-2010［M］.上海：上海人民出版社，2011.

［2］汪攀等.“牧民定居”视野下新农合实施的调查与思考［J］.宜宾学院学报，2012（11）.