右美托咪定超前镇痛在甲状旁腺功能亢进手术中的应用

刘 健，李 波

右美托咪定超前镇痛在甲状旁腺功能亢进手术中的应用

刘 健，李 波

目的观察右美托咪定辅助颈丛神经阻滞加超前镇痛麻醉在甲状旁腺功能亢进手术治疗中的应用。方法以继发性甲状旁腺功能亢进行手术治疗的患者为研究对象，观察组采用颈丛神经阻滞麻醉联合右美托咪定超前镇痛下行甲状旁腺切除术（n=42），对照组采用单纯颈丛神经阻滞麻醉的甲状旁腺切除术（n=30）。分别于入手术室时（T0）、给予右美托咪定（颈丛阻滞前15 min）后3 min（T1）、颈丛阻滞后3 min（T2）、切皮即刻（T3）、术中30 min（T4）、术中60 min（T5）、术中100 min（T6）、术毕5 min（T7）观察患者收缩压（systolic blood pressure, SBP）、舒张压（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate, HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）及镇静-躁动评分（Ramsay评分）情况。结果两组患者围术期SpO2维持稳定。观察组：与T0比较，患者在T1～T7时段SBP、DBP、HR均显著降低（P＜0.0071）：SBP由初始的（146.6±11.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降低到（103.7±5.6）mmHg，DBP由初始的（97.3±8.3）mmHg降低到（72.6±8.1）mmHg，HR由初始的（96.6±13.9）次/ min降低到（75.4±4.8）次/min；Ramsay 评分则无明显差异。对照组：T0～T7各时段比较，SBP、DBP、HR波动较大，均有明显的躁动：SBP由（146.2±11.1）mmHg波动到（122.8±9.1）mmHg，DBP由（97.2±9.4）mmHg波动到（78.7±8.3）mmHg，HR由（109.9±15.7）次/min波动到（85.8±14.6）次/min，Ramsay评分由（5.8±1.2）分波动到（2.2±0.0）分。与对照组相比，观察组血SBP、DBP、HR明显平稳，Ramsay 评分明显优越（P＜0.05）。结论颈丛神经阻滞麻醉辅助右美托咪定超前镇痛下行甲状旁腺切除术，能有效降低患者的烦躁发生率，维持围术期患者的血流动力学的稳定，具有安全有效的镇痛、镇静效果。

右美托咪定；超前镇痛；甲状旁腺功能亢进手术

继发性甲状旁腺功能亢进，多为慢性肾功能衰竭所继发，患者体质较弱，对手术的耐受力极差[1]。由于手术时间较长，患者易出现高血压、表情淡漠、烦躁等症状，要求在麻醉、手术中维持血流动力学平稳，且保持清醒以防损伤喉返神经，还要有良好的镇静。因此，临床多选用颈丛神经阻滞麻醉（颈丛神经浅支支配区域见图1A），然而为了充分暴露颈部，患者头部需长时间处于过度后仰状态，使其易出现烦躁不适的表现，加上牵拉气管而引起心血管不良反应，对患者的安全可能造成影响。因此，如何提高甲状旁腺功能亢进患者围手术期的麻醉安全性，减少并发症的发生是临床麻醉的关注点。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的作用，具有一定的镇静、镇痛和抗焦虑作用，对呼吸无抑制，不仅能抑制脊髓前侧角交感神经细胞发出冲动，使交感神经兴奋性降低，同时能激活迷走神经-心脏反射和压力感受性反射，抑制去甲肾上腺素的释放，降低血中儿茶酚胺的浓度，因此，对心、脑、肾等重要器官可产生功能性的保护。笔者选择颈丛神经阻滞辅助右美托咪定超前镇痛用于继发性甲状旁腺功能亢进手术，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2014-01-01至2014-12-31济南军区总医院麻醉科收取的继发性甲状旁腺功能亢进拟在颈丛麻醉下行甲状旁腺切除术患者72例，其中男25例，女47例，年龄22～66岁，ASA Ⅲ～Ⅳ级，体重35～65 kg，手术历时120～165 min。所有患者均有慢性肾功能衰竭，伴有不同程度的心、肺、肝功能不全。排除标准：严重营养不良；感染或炎性状态；溶血及出血性疾病或近3个月有输血史；严重心力衰竭。术前访查患者病史及检查结果，并与患者心理沟通，介绍麻醉方案，取得患者信任，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1分组 72例征求患者意愿后分为对照组30例和观察组42例，观察组采用颈丛神经阻滞麻醉联合右美托咪定超前镇痛下行甲状旁腺切除术，对照组采用单纯颈丛神经阻滞麻醉的甲状旁腺切除术。组间一般资料性别、年龄、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2麻醉方法 所有患者术前1 d透析，12 h禁食禁饮，未用药；入手术室后开放下肢静脉，持续输注平衡液，用多功能监护仪（PHILPS，MP5）常规监测SBP、DBP、HR、SpO2。观察组在麻醉前15 min给予右美托咪定（江苏恒瑞医药股份公司，生产批号：09081232。溶剂为生理盐水）20 μg缓慢静脉注射，并以0.3 μg/（kg·h）的速率持续泵注右美托咪定，而后行双侧颈丛神经阻滞（1%利多卡因6 ml+0.5%罗哌卡因6 ml），双侧共用利罗液18～24 ml（根据患者体质情况），手术结束时停用右美托咪定；对照组单纯颈丛神经阻滞，不用任何辅助药物（图1B、图1C）。两组均控制输注液体量。

1.3监测指标 记录患者入室时（T0）、给予右美托咪定后3 min（T1）、颈丛阻滞后3 min（T2）、切皮即刻（T3）、术中30 min（T4）、术中60 min（T5）、术中100 min（T6）、术毕5 min（T7）的SBP、DBP、HR及SpO2情况，并评价其镇静和镇痛情况。Ramsay评分：不能唤醒，对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令为1 分；非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动为2 分；镇静、嗜睡，言语刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但迅速入睡为3 分；安静合作，容易唤醒，服从命令为4 分；焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静为5 分；非常躁动，需保护性束缚及反复语言提示劝阻，咬气管插管为6分；危险躁动，剧烈挣扎，无法手术，需要多人保护按压为7 分。其中＜2 分为镇静过深，＞5分为躁动。

A.颈丛神经浅支支配区域；B.颈丛神经阻滞定位；C.颈丛神经阻滞操作（A、B、C图片来源于www.nysora.com）

2 结 果

两组患者围手术期SpO2维持稳定。观察组：与T0比较，患者在T1～T7时段SBP、DBP及HR均显著降低（P＜0.0071）：SBP由初始的（146.6±11.0）mmHg降低到（103.7±5.6）mmHg，DBP由初始的（97.3±8.3）mmHg降低到（72.6±8.1）mmHg，HR由初始的（96.6±13.9）次/min降低到（75.4±4.8）次/min；Ramsay评分则无明显差异。对照组：T0～T7各时段比较，SBP、DBP、HR波动较大，均有明显的躁动：SBP由（146.2±11.1）mmHg波动到（122.8±9.1）mmHg，DBP由（97.2±9.4）mmHg波动到（78.7±8.3）mmHg，HR由（109.9±15.7）次/min波动到（85.8±14.6）次/ min，Ramsay评分由（5.8±1.2）分波动到（2.2±0.0）分。与对照组相比，观察组血SBP、DBP、HR明显平稳，Ramsay 评分明显优越（P＜0.05，表1）。

3 讨 论

甲状旁腺功能亢进症是由于各种原因引起的以钙磷代谢紊乱、骨和（或）肾病变为临床特征的疾病，常继发慢性肾功能衰竭。因此该类患者常年透析，并常伴有高血压、电解质紊乱及心、肺、肝等脏器的不同程度损害，对手术的耐受力差。手术治疗具有创伤大、时间长、正常解剖结构破坏范围大、并发症多等缺点，同时还具有潜在的麻醉风险。甲状旁腺功能亢进类手术要求在麻醉和手术过程中维持血流动力学稳定，并保持患者清醒以防损伤喉返神经，常选用颈丛神经阻滞麻醉，然而患者术中常出现烦躁不适、心血管不良反应，对患者的安全可能造成影响；手术时很容易损伤喉返神经功能，导致声音嘶哑，甚至呼吸困难，留下终生不便。本组患者术前纠正心律失常、心力衰竭、电解质，术前一天行血透治疗，应用颈丛神经阻滞辅助右美托咪定超前镇痛，麻醉效果好，且对呼吸循环影响小，整个手术过程始终保持清醒或生理睡眠状态，可以避免神经损伤，有效地维持患者正常的血流动力学。

右美托咪定有镇静、镇痛、抗焦虑和遗忘等药理作用，且对呼吸无抑制，并具有抑制去甲肾上腺素释放，降低血浆儿茶酚胺浓度，产生明显的中枢镇静、镇痛和抑制交感神经等优点，可减少围手术期多种刺激引起的应激反应，为临床麻醉提供稳定的血流动力学状态［2］。右美托咪定做为麻醉的辅助手段，可能在多模式镇痛镇静方面，通过与麻醉药的协同机制来到达镇静疼痛的作用［3］。甲状旁腺功能亢进患者血压高、心率快，容易引起术野出血，给手术操作带来困难，同时给患者带来极大的风险，右美托咪定可以激活部分受体，发挥类似外周神经节阻滞剂作用，增强抗交感作用，提高围手术期血流动力学稳定性及适度调控应激水平的作用，从而发挥安全、控制性降压效果［4，5］。并且其对呼吸影响轻微，与其他镇静镇痛药物合用有良好的协同作用，能明显减少其他镇静镇痛药物的用量。右美托咪定对血流动力学的作用受剂量和给药速度的影响，可引起反射性心率减慢。笔者科室多次临床验证静脉输注右美托咪定1 μg/kg负荷剂量血流动力学变化较大，由此认为给0.6 μg/kg负荷剂量及0.3 μg/（kg·h）维持剂量，可以较好地缓解术前焦虑，提高痛阈值，减少阿片镇痛的使用量，并通过控制神经肽P的释放而加强镇痛效果，维持血流动力学的稳定，避免心血管不良事件发生［6］，从而提高麻醉安全的性能。右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在安全剂量范围内机体的唤醒系统功能仍然存在，尤其在甲状腺手术中唤醒患者满意度较好，不影响清醒，有效地防止喉部神经的损伤；能维持正常的呼吸频率和潮气量，保持良好的通气，对自主呼吸患者实施手术是安全的；在甲状旁腺手术操作牵拉气管十分明显，能有效地抑制牵拉气管引起的呛咳反应［7］。

表1 两组行甲状旁腺切除术患者SBP、DBP、HR、SpO2及Ramsay评分围术期变化情况

表1 两组行甲状旁腺切除术患者SBP、DBP、HR、SpO2及Ramsay评分围术期变化情况

注：观察组为右美托咪定超前镇痛联合颈丛神经阻滞麻醉，对照组为单纯颈丛神经阻滞麻醉；与同组T0比较，①P＜0.01；与对照组同时间点比较，②P＜0.01

指标 T0T1T2T3T4T5T6T7观察组(n=42) SBP（mmHg）146.6±11.0 112.3±10.7①105.7±9.8①②106.2±6.7①②108.1±7.8①②104.6±8.6①②103.6±4.5①②103.7±5.6①②DBP（mmHg） 97.3±8.378.8±8.4①②82.0±6.5①②73.7±9.1①②75.3±4.5①②73.6±7.6①②73.5±5.7①②72.6±8.1①②HR（次/min） 96.6±13.9 70.8±13.5①②70.0±9.1①②70.8±9.0①②71.2±8.7①②72.6±6.9①②72.5±5.8①②75.4±4.8①②SpO2（%） 95.5±2.397.2±1.9 98.0±1.5 98.4±1.2 98.2±1.3 98.0±1.3 98.0±1.4 98.1±1.3 Ramsay（分） 2.0±0.0 3.2±1.5 3.4±0.3② 3.2±0.9② 3.5±0.2② 2.5±0.4② 2.2±0.6② 3.2±0.6②对照组(n=30) SBP（mmHg）146.2±11.1122.8±9.1①135.3±11.3①125.2±11.0①132.4±8.5130.8±9.3①142.8±12.2129.3±13.3 DBP（mmHg） 88.9±10.3 96.8±8.7①93.2±7.5 79.2±7.9①88.2±6.2 78.7±8.3①97.2±9.4①90.9±7.9①HR（次/min） 89.9±16.5109.9±15.7①103.7±14.7 87.9±15.8 85.8±14.6 87.2±15.6 98.2±15.9①89.7±7.2①SpO2（%） 96.8±2.6 97.8±1.5 97.8±1.0 98.1±1.5 98.8±1.2 97.3±1.3 96.8±2.7 97.5±2.2 Ramsay（分） 2.2±0.0 3.7±0.9① 4.9±0.5① 5.3±0.4① 4.8±1.2① 4.9±1.0① 5.8±1.2① 5.7±0.6①

综上所述，颈丛神经阻滞辅助右美托咪定超前镇痛用于继发性甲状旁腺功能亢进手术，能延长局麻药的作用时间、有效降低患者的烦躁发生率、维持围手术期患者的血流动力学稳定、减少喉部神经并发症的发生率，且唤醒质量高，使患者得到更完善的镇静镇痛，为术者提供安全舒适的操作平台［8］，是较为理想安全的麻醉方法。

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（2015-02-26收稿 2015-10-25修回）

（责任编辑 张亚丽）

Application of preemptive analgesia with dexmedetomidine in patients undergoing hyperthyroidism surgery

LIU Jian and Li Bo. Department of Anesthesiology, General Hospital of Ji’nan Military Region, Chinese People’s Liberation Army, Ji’nan 250031, China

ObjectiveTo investigate the application of cervical plexus block in combination with preemptive analgesia of dexmedetomidine in patients undergoing hyperthyroidism surgery.MethodsPatients with hyperthyroidism surgery were selected. Cervical plexus block in combination with preemptive analgesia of dexmedetomidine was applied in observation group(n=42), while simple cervical plexus block anesthesia was applied in control group(n=30). Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate (HR), pulse oxygen saturation(SpO2) and sedation-agitation score (Ramsay score) of patients were recorded as patients were admitted to operating room(T0), 3 min after application of dexmedetomidine which were applied 15 min before cervical plexus block (T1), 3 min after cervical plexus block (T2), skin cut (T3), intraoperative 30 min (T4), intraoperative 60 min (T5), intraoperative 100 min (T6), 5 min after operation(T7).ResultsSpO2of all patients was stable in perioperative period. In observation group, SBP, DBP and HR in T1-T7were significantly lower than those in T0(P＜0.0071): the average level of SBP was from the initial (146.6±11.0) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) to the final (103.7±5.6) mmHg, and DBP from (97.3±8.3) to (72.6±8.1) mmHg, and HR from (96.6±13.9) to (75.4±4.8) beat per minute; but Ramsay score had no significant difference. In control group, SBP, DBP and HR fluctuated during T0-T7, and all patients were obviously restless: the average range of SBP, DBP, HR and Ramsay score were from(146.2±11.1) to (122.8±9.1) mmHg, (97.2±9.4) to (78.7±8.3) mmHg, (109.9±15.7) to (85.8±14.6) beat per minute, (5.8±1.2) to (2.2±0.0) respectively. Compared with control group, SBP, DBP and HR in observation group were more steady, Ramsay score were better, and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionsApplication of cervical plexus block in combination with preemptive analgesia of dexmedetomidine in patients undergoing hyperthyroidism surgery can effectively reduce incidence of restless, keep hemodynamic stable, and sedate safely and effectively.

dexmedetomidine; preemptive analgesia; hyperthyroidism surgery

R64

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.007

刘 健，本科学历，副主任医师，

E-mail：heiying5002@126.com

250031，济南军区总医院麻醉科