降钙素原对早发性卒中相关肺炎诊断及抗生素使用的指导作用

沈 磊，范西真，韩永生

降钙素原对早发性卒中相关肺炎诊断及抗生素使用的指导作用

沈 磊，范西真，韩永生

目的探讨监测血清降钙素原（procalcitonin，PCT）对脑卒中患者早发性卒中相关肺炎（early-onset pneumonia，EOP）的诊断及合理使用抗生素的指导作用。方法选取安徽省立医院急诊内科收治的急性脑卒中患者220例。入院时检测52例EOP及168例非EOP患者血浆PCT水平，其中52例EOP患者被随机分为两组：PCT监测组（27例）与非PCT监测组（25例），观察两组的住院时间、抗生素疗程及临床有效率。结果入院即刻，EOP组PCT值[（0.83±0.42）ng/ml]明显高于非EOP组[（0.18±0.06）ng/ml]，差异有统计学意义（P＜0.01）；且EOP组在确诊时复测PCT值[（1.83士0.71）ng/ml]明显升高，与入院即刻相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。在EOP患者中，PCT监测组的住院时间、抗生素疗程方面均低于非PCT监测组（P＜0.05）。结论PCT监测可能对脑卒中患者是否伴有肺炎具有一定的鉴别作用，同时能够对抗生素的合理使用起到指导作用。

血清降钙素原；卒中；肺炎

脑卒中目前已与心脏病、恶性肿瘤构成人类三大致死病因，严重威胁人类健康和生命。然而大多数卒中患者并非死于卒中本身，而是死于并发症，其中卒中相关性肺炎是最常见的并发症。卒中相关性肺炎是指无肺部感染的脑卒中患者由于其机体功能的障碍而发生肺实质感染性疾病，在急性卒中发生后72 h内发生的卒中相关性肺炎称为EOP[1]。作为传统的炎性标记物C反应蛋白（C-reaction protein，CRP），血浆CRP水平一般在急性卒中发病后8 h内成倍增高[2]，对于预测EOP具有一定局限性。PCT是近年来新发现的一种与细菌感染密切相关的炎性介质，具有较高的敏感性和特异性，近年来，相关研究报道急性脑卒中患者入院后的首次PCT水平是预测EOP的有效指标[3]。本研究拟探讨在急性脑卒中患者中动态监测PCT水平，对EOP诊断及抗生素使用的指导作用。

1 对象与方法

1.1对象 选取2014-01至2015-06期间在安徽省立医院急诊内科收治住院的急性脑卒中患者220例，其中男132例，女88例；年龄43～86岁，平均（63.3±12.2）岁。急性脑卒中诊断参照1995年第四届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准，均经头颅计算机X线断层扫描（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）证实。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：EOP诊断标准采用2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》确定的标准[4]，具体判定临床标准为卒中发生后肺部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并两个以上临床感染症状：（1）发热≥38 ℃；（2）新出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征，和（或）湿音；（4）外周血白细胞≥10×109/L 或≤4×109/L ，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病,如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺栓塞及肺不张等。排除标准：（1）急性卒中发病72 h后入院患者；（2）在入院时相关检查已证实合并肺炎患者；（3）合并其他影响血浆PCT水平的疾病，如败血症，创伤等；（4）患者24 h内出院或死亡。

1.3分组 按纳入标准与排除标准急性脑卒中患者被分为EOP组和非EOP组，其中EOP组52例，年龄49～86岁，平均 （68.3±11.5）岁；非EOP组168例，年龄43～78岁，平均 （61.7±10.5）岁。EOP组患者的年龄、吸烟史与非EOP组患者相比较，差异均有统计学意义（P＜0.05） ，确诊EOP后，再将EOP组分为PCT监测组和非PCT监测组，其中PCT监测组27例，年龄49～81岁，平均（66.8±9.8）岁，非PCT监测组25例，年龄52～86岁，平均（69.9±10.3）岁，两组一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.4方法 所有急性脑卒中患者入院后予以常规治疗及完善相关辅助检查，并于入院时急诊抽血检测血清PCT浓度，PCT测定采用免疫荧光法（罗氏Cobas C501全自动生化分析仪）检测，确诊EOP后再次急诊抽血送检血清PCT浓度，并将EOP患者随机分为两组：非PCT监测组及PCT监测组，非PCT监测组抗生素使用参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》决定使用疗程[4]；PCT监测组动态监测血清PCT浓度,当PCT＜0.25 ng/ml时，停用抗生素，该截断值参照国外相关多中心研究[5]，并记录两组患者的住院时间、抗生素疗程及临床有效率。

2 结 果

2.1 PCT值比较 入院即刻EOP组PCT值为（0.83±0.42）ng/ml，非EOP组为（0.18±0.06）ng/ml，且EOP组的高于非EOP组（t=31.24, P＜0.001）。EOP组患者在确诊时复测PCT值较入院时升高，为（1.83±0.71）ng/ml，与入院即刻所测值（0.83±0.42）ng/ml比较，差异有统计学意义（t=13.42，P＜0.001）。

2.2 EOP组患者住院时间，抗生素疗程及临床有效率比较 EOP组中非PCT监测组与PCT监测组患者的临床有效率差异无统计学意义；但PCT监测组患者的住院时间、抗生素疗程均短于非PCT监测组（Z=-2.53, P=0.021；Z=-2.12，P=0.019）,见表2。

表2 非PCT监测组与PCT监测组治疗后临床结果对比（中位数；四分位间距）

3 讨 论

脑卒中目前已成为严重危害人类健康的疾病之一，具有较高的发病率、病死率及致残率。感染是卒中后最常见的并发症，发病率高达30%，也是卒中患者病情加重及致死的主要原因之一。其中卒中后肺炎发病率高达5%～30%[6]，直接影响着脑卒中患者的功能恢复，增加患者的住院时间，给家庭及社会带来沉重的经济负担，早期诊断，及时干预治疗EOP具有重要的临床意义。传统的感染性疾病诊断的生物学标记物包括白细胞分类计数、CRP、血细胞沉降率等，但特异性不强，应用价值有限[7]。而病原菌培养是诊断感染性疾病的金标准，但检测耗时长，阳性率低，也给临床诊断与治疗带来一定困难。血清PCT是一种相对分子质量为13 000的糖蛋白,为降钙素的前体物质,不具有激素活性，正常生理情况下，健康人仅由甲状腺C细胞产生少量PCT，外周血PCT浓度极低，一般小于0.1 ng/ml。当严重细菌、真菌、寄生虫感染及脓毒症时，除甲状腺外，全身其他重要脏器如肝脏的巨噬细胞，单核细胞, 肺、肠道组织的淋巴细胞等都能合成分泌PCT, 此时血清PCT水平会显著升高。而病毒感染可以刺激巨噬细胞合成γ-干扰素抑制了PCT合成所必需的肿瘤坏死因子，因而病毒感染时患者PCT仍维持较低水平。对于其他一些非特异性炎性疾病（如红斑狼疮、结缔组织病、反应性关节炎和炎性肠病）活动期间PCT值同样无明显变化[8]，且不受使用激素剂量和其他免疫抑制因素的影响。因此PCT可被视为用于细菌性感染与非细菌性感染鉴别诊断的一个有效指标，且诊断准确度优于体温、白细胞分类计数、CRP及血细胞沉降率等炎性因子[9]。PCT作为一种急性时相反应蛋白，不但能够反映感染性疾病的活动，而且其升高程度与病情严重程度和患者预后呈正相关[10-12]。本研究结果同样显示，EOP患者的血清PCT水平明显高于非EOP组，这在一定程度上反应了EOP患者中细菌感染占主要因素,这可能因为卒中患者多存在不同程度的球麻痹，球麻痹易引起胃内容物及咽喉部分泌物误吸入气管内导致肺炎，且脑卒中患者一般同时合并多种基础性疾病，器官功能及机体免疫功能下降，特别是合并慢支或者有吸烟史的患者其气道功能受损，支气管弹性减退，呼吸系统机械屏障作用减弱，自行清除能力下降，容易导致细菌的生长蔓延，使早发性肺炎发生率明显升高。因此卒中患者血浆PCT水平的监测对于临床早期诊断EOP具有一定的指导价值。

表1 安徽省立医院收治的急性脑卒中患者一般资料（n；%）

鉴于EOP患者的抗生素使用缺少明确的疗程规定及特异而敏感的生物学指标的指导，不合理使用抗生素药物的现象依然存在。而不合理使用抗生素往往导致多重感染及细菌耐药，从而加重患者病情及家庭经济负担。近年来，PCT逐渐被用于指导抗生素的应用。在对于社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺疾病患者研究中，依据PCT水平指导抗生素的使用：PCT＜0.1 ng/ml时，应避免使用抗菌药物；0.1 ng/ml＜PCT＜0.25 ng/ml时，不推荐使用抗菌药物；0.25 ng/ml＜PCT＜0.5 ng/ml时，建议使用抗菌药物；PCT＞0.5 ng/ml强烈建议使用抗菌药物；PCT＞10 ng/ml但治疗后下降至峰值的80%时，建议停用抗菌药物[5,13]，这不仅缩短了抗生素使用及住院时间，同时减少耐药菌群的产生及降低患者的住院治疗费用[14，15]。本研究同样以0.25 ng/ml为截断点，动态监测EOP患者的PCT水平，当其低于0.25 ng/ml时，停用抗生素，虽然治疗有效率较非PCT监测组差异无统计学意义，但抗生素使用天数及住院天数较短，这表明在EOP患者中，同样可依据动态监测PCT水平达到合理使用抗生素，提高疗效，减轻患者的痛苦及家庭负担。

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（2015-09-16 收稿 2015-11-27 修回）

（责任编辑 潘奕婷）

《中华灾害救援医学》2015年审稿专家名单

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《中华灾害救援医学》编辑部2015年11月

The guiding function of procalcitonin for the diagnosis and antibiotic therapy of early-onset stroke-associated pneumonia

SHEN Lei, FAN Xizhen, and HAN Yongsheng. Department of Emergency Internal Medicine, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China

ObjectiveTo observe the value of monitoring procalcitonin(PCT) in the diagnosis and guidance of antibiotic therapy for stroke patients with early-onset stroke-associated pneumonia (EOP).Methods220 cases of acute stroke patients that admitted in the department of emergency internal medicine in Anhui provincial hospital were recruited. The serum level of PCT of two groups were detected: EOP group (n=52) and non-EOP group (n=168) ; patients of EOP group were divided into 2 groups: PCT-guided group (n=27) and non-PCT-guided group (n=25). Length of hospitalization, duration of antibiotics and clinical efficacy were observed.ResultsWhen patients were hospitalized, the serum level of PCT in EOP group [(0.83±0.42) ng/ml] was significantly higher than that of non-EOP group [(0.18±0.06) ng/ml] (P＜0.01); At the time of diagnosis, the serum level of PCT [(1.83±0.71) ng/ml] of EOP group was significantly increased (P＜0.01); the length of hospital stay and antibiotic duration in the PCT-guided group were lower than those in the non-PCT-guided group (P＜0.05).ConclusionsPCT monitoring not may play a role in the diagnosis of EOP patients, and also can guide the rational use of antibiotics.

procalcitonin; stroke; pneumonia

R563.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.006

安徽省自然科学基金（1408085MH173）

沈 磊，硕士，住院医师，E-mail：sl2008586@sohu.com

230001 合肥，安徽省立医院急诊内科