小切口微创内缝合法治疗新鲜闭合性跟腱断裂20例

陈 炜，张国柱

小切口微创内缝合法治疗新鲜闭合性跟腱断裂20例

陈 炜1，张国柱2

对20例受伤1周内的闭合性跟腱断裂患者，通过小切口、器械引导经皮穿针进行断端缝合修复跟腱，未出现感染、跟腱再断裂，腓肠神经支配区皮肤感觉正常，提示小切口微创内缝合法是治疗新鲜闭合性跟腱断裂的一种安全、微创、疗效满意的手术方法。

跟腱断裂；外科手术；微创

对于新鲜闭合性跟腱断裂，文献[1]报道有多种治疗方法。传统的切开修复法仍然是目前应用最为广泛的手术治疗方式，但术后并发症发生率较高。笔者通过采用小切口、器械引导经皮穿针行断端缝合的微创手术方法（图1），治疗新鲜闭合性跟腱断裂患者20例，取得满意疗效，现报道如下。

图1 术中器械引导下远近端经皮穿针操作

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012-05至2013-02武警北京总队第二医院门诊收治的新鲜闭合性，且均为首次跟腱断裂患者20例，男18例，女2例；年龄28～45岁，平均（34.0±4.8）岁；左侧8例，右侧12例；手术距离受伤时间2～7 d，平均（4.2±1.8） d；均为运动性损伤，其中打篮球6例，踢足球3例，打羽毛球6例，打乒乓球2例，打网球1例，跑步1例。

1.2诊断依据 所有患者均有明确运动中损伤病史，大部分患者受伤时脚踝后方有棒击感，可闻及“砰”响声；查体触诊跟腱后方凹陷，伴局部肿胀，Thompson试验阳性；超声检查提示跟腱腱纤维连续性中断；查踝关节正侧位X线片除外跟腱止点的急性撕脱骨折。

1.3手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，患者取俯卧位，于跟腱断裂触之明显凹陷处作2～3 cm切口，细致分离并注意保护腱周组织，确认跟腱断端位置。用弯钳明确跟腱与腱周组织之间的间隙。采用自制两根同样的弧形金属引导器（图2），两侧顶端均有大圆孔。将两根引导器分别于跟腱近端两侧与腱周组织间隙插入距断端约6～8 cm位置，用硬膜外穿刺针经由一侧皮肤、皮下、腱周组织、引导器顶端圆孔及跟腱，从对侧对应部分穿出，通过细钢丝辅助将爱惜帮5号线双线穿入，将两根引导器分别抽出体外即可将爱惜帮线带出，牵引确认其有效穿过跟腱组织。同样跟腱远侧穿线，尽量远离跟腱断端。保持踝关节适度跖屈，将两侧缝线分别拉紧保证断端充分接触并打6～8个结。应用可吸收线缝合断端表层组织，将爱惜帮线结包裹，避免其外露。逐层缝合伤口,短腿石膏前后托于踝关节适度跖屈位制动。

图2 武警某部医院自制爱惜帮线引导器

1.4术后处理 术后换药时更换可调节支具于踝关节跖屈位制动3周，同时拆线，术中发现6例跟腱断端撕裂较为严重者延长至4周，调整为中立位继续固定3周。去除支具后开始扶拐部分负重行走，并练习踝关节屈伸活动，恢复踝关节活动度，加强小腿三头肌力量锻炼，术后12周可开始完全负重行走。

1.5疗效评定 Amer-Lindholm疗效评定标准：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力正常，小腿围度减少＜1 cm，踝背伸和跖屈角度减少＜5°为优；有轻度不适，行走稍异常，提踵稍无力，患侧肌力较健侧稍弱，小腿围度减少1～3 cm，踝背伸角度减少5～10°，跖屈角度减少5～15°为良；有明显不适，跛行，提踵无力，肌力明显减弱，小腿围度减少＞3 cm，踝背伸角度减少＞10°，跖屈角度减少＞15°为差。

2 结 果

术后随访18～24个月，无感染及皮肤坏死，未发现跟腱再断裂，腓肠神经支配区皮肤感觉无异常。术后6个月门诊复查时进行功能评价，Amer-Lindholm疗效评定结果：优17例（85%），良3例（15%），患者对治疗效果均无异议。

3 讨 论

新鲜闭合性跟腱断裂的治疗方法，包括保守治疗、切开修复术、经皮不切开缝合法、跟腱吻合器微创缝合等。

保守治疗可以避免手术引起的切口感染、皮缘坏死、跟腱粘连、腓肠神经损伤等相关并发症，但其无法较好重建跟腱的腱性连接，主要以瘢痕连接为主，且患者在石膏固定期间，因小腿肌肉无意收缩，也会导致跟腱断端无法充分接触，愈合不充分，故具有较高的跟腱再断裂率[2]。 Keating等[3]的随机对照研究中保守治疗急性跟腱断裂的再断裂率为9.8%，高于手术治疗的5.1%。Nilsson-Helander等[4]的随机对照研究指出保守治疗的跟腱再断裂率为12.5%。所以保守治疗不宜采用。

切开修复术可以最有效地显露跟腱断端，通过断端的充分缝合使跟腱获得牢固的连接，较好地恢复跟腱强度，但因其对血运破坏大，并发症的发生率较高[5]，易出现感染、皮缘坏死、缝线反应。而且因切开后很难完整缝合腱周组织，术后易出现粘连致使踝关节背伸障碍。

经皮不切开缝合法是于跟腱两侧平行各作3～5个小切口，通过小切口用小纹式钳分离出两侧腱旁隧道，然后作“之”字形缝合[5,6]。其优点为手术创伤小，但其不切开断端，无法保证断端有效对合，术后易出现再断裂及跖屈力弱，术中操作时存在腓肠神经损伤风险，容易出现皮下、腱周及跟腱等组织的横向粘连，影响预后功能恢复。

采用法国NEWDEAL公司设计的微创跟腱吻合器修复断裂跟腱，可精确穿针定位，创伤明显减小，减少了对皮下过多剥离等操作，降低了切口感染及皮肤坏死等的发生率，但其需依赖专用器材，其使用对跟腱断裂部位亦有一定要求，故有其局限性[7，8]。

通过本组病例分析，笔者认为通过小切口、器械引导经皮穿针行断端缝合的微创手术方法具有以下优势：（1）2 cm左右小切口具有微创优势，对腱周组织剥离少，可很好地保护跟腱断端血运，同时又可以较充分地显露断端，便于直接观察断端的缝合效果；（2）有限分离腱膜，有效保护腱周组织，术后软组织粘连较轻，断端缝线少，降低了术后切口并发症的发生率，利于高质量愈合；（3）切口小，且保持适当踝跖屈位缝合，可避免断端对合后跟腱呈弓弦状，跟腱适当的张力更有利于术后的功能锻炼，避免踝关节跖屈位僵直；（4）术中通过引导器将爱惜帮5号线引出，可避免组织间的横向粘连，减小损伤或羁绊腓肠神经的可能性；（5）所用自制引导器制作及使用方法简单，较进口的跟腱吻合器更易在各级医院推广使用。本术式的缺点在于硬膜外穿刺针两次穿过引导器圆孔较依赖手感，盲穿较为困难，且由于引导器于间隙插入较深，可能出现“假性穿入”，导致引导器抽出时缝线未能引出，需重复操作，影响手术速度。

综上所述，小切口、通过器械引导经皮穿针行断端缝合是一种微创、安全、简便易开展、疗效满意的手术方法，值得在临床推广。

[1]姜 楠,相大勇,余 斌. 急性跟腱断裂治疗的研究进展[J]. 中国修复重建外科杂志, 2013, 27（5）: 628-632.

[2]梁晓军,赵宏谋,李 毅，等. 微创手术与传统手术治疗急性跟腱断裂的比较研究[J]. 中国骨与关节外科, 2013, 6（5）: 438-441.

[3]Keating J F, Will E M. Operative versus nonoperative treatment of acute rupture of tendo Achillis: a prospective randomised evaluation of functional outcome [J]. J Bone Joint Surg Br, 2011, 93（8）: 1071-1078.

[4]Nilsson-Helander K, Silbemagel K G, Thomeé R, et a1. Acute Achilles tendon rupture: a randomized, controlledstudy comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures [J]. Am J Sports Med, 2010, 38（11）: 2186-2193.

[5]Cretnik A, Kosanović M, Smrkolj V. Percutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon under local anesthesia [J]. J

[6]Foot Ankle Surg, 2004, 43（2）: 72-81.初海坤, 徐衍斌, 初海鹏,等. 改良经皮缝合法与开放缝合法修复新鲜闭合性跟腱断裂的疗效比较[J].中国

[7]修复重建外科杂志, 2012, 26（6）: 708-711.陈 辉,刘华渝,沈 岳,等. 微创跟腱吻合器（Achillon）治疗急性闭合性跟腱断裂[J]. 创伤外科杂志,

[8]2012, 14（2）: 150-152.田 竞,周大鹏，赵 勇，等. ACHILLON微创吻合技术修复急性闭合性跟腱断裂[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27（6）: 565-566.

（2015-09-25收稿 2015-11-16修回）

（责任编辑 张亚丽）

Fresh closed achilles tendon rupture treated by minimally invasive surgery in small incision and internal suture：report of 20 cases

CHEN Wei1and ZHANG Guozhu2. 1. The Second Section, Department of Surgery, The Second Hospital of Beijing Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100037, China; 2. Department of Orthopaedic Trauma, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China

Small incision and percutaneous needle guided by instrument were applied on 20 cases of patients with fresh closed rupture of achilles tendon. After that, sensation of skin area controlled by sural nerve became normal, and there was no infection and no rupture of achilles tendon again. This suggested that it is a safe, minimally invasive and effective surgery for patients with fresh closed rupture of achilles tendon.

achilles tendon rupture；surgical procedures；minimally invasive

R687.2

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.015

陈 炜，本科学历，主治医师，

E-mail: chenwei19760719@hotmail.com

1.100037，武警北京总队第二医院外二科；2.100035，北京积水潭医院创伤骨科