超声、CT和MRI在甲胎蛋白阴性肝癌术后随访中的价值

夏水伟 XIA Shuiwei杨宏远 YANG Hongyuan纪建松 JI Jiansong

论著

超声、CT和MRI在甲胎蛋白阴性肝癌术后随访中的价值

夏水伟 XIA Shuiwei
杨宏远 YANG Hongyuan
纪建松 JI Jiansong

作者单位温州医科大学附属第五医院丽水市中心医院放射科 浙江丽水 323000

目的肝细胞癌术后复发严重制约患者生存期提高，本研究探讨超声（US）、CT和MRI在甲胎蛋白（AFP）阴性肝癌术后随访中的价值。资料与方法回顾性分析55例经手术病理证实的AFP阴性（＜20 ng/ml）肝癌患者术后随访的US、CT、MRI资料，分析病灶大小、形态、边界以及强化模式等特征，比较3种检查方法对复发病灶的检出率。结果55个复发病灶呈圆形、类圆形，长径0.7～3.4 cm，平均（1.7±1.1）cm；单发病灶16例，多发病灶15例；超声病灶内及周围树状广泛分布的血管，流速分布不均；增强CT、MRI动脉期显著强化，门静脉期、延迟期强化减退。US、CT、MRI对总复发灶的检出率分别为60.0%（33/55）、83.6%（46/55）、89.1%（49/55），差异有统计学意义（χ2=15.120，P＜0.01）。对于0.7 cm≤病灶＜1.0cm，肝脏MRI检出率显著高于CT及US，检出率分别为80.0%（16/20）、65.0%（13/20）、40.0%（8/20），差异有统计学意义（χ2=6.910，P＜0.05）；MRI、CT及US对1.0cm≤病灶≤2.0cm复发灶检出率分别为91.7%（22/24）、91.7%（22/24）、66.7%（16/24），差异有统计学意义（χ2=6.792，P＜0.05）。结论影像学随访能够早期检出AFP阴性肝癌患者术后复发，典型CT、MRI表现呈动脉期显著强化，门静脉期、延迟期减退；对于＜2 cm复发肿瘤MRI具有独特优势。

癌，肝细胞；甲胎蛋白类；消化系统外科手术；随访研究；超声检查；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像；病理学，外科；复发

肝细胞癌术后是否复发是影响患者生存的重要因素。肝癌早期根治性切除术后5年转移复发率为73%，小肝癌也达50%，肝癌术后定期严密随访监测是早期发现复发和肝内转移的关键。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）检测AFP阴性肝癌术后复发的敏感度只有12%[1]，对于转移性肝癌，不适合作为肝癌术后监测的首选方法[2-4]，本研究探讨超声（US）、CT、 MRI在AFP阴性肝癌患者术后复发与转移监测中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2008年1月—2013年12月浙江省丽水市中心医院经手术病理证实为 AFP阴性肝癌术后的55例患者，男45例，女10例；年龄32～83岁，平均（57.63±8.44）岁；所有患者均有乙型肝炎、肝硬化病史；其中肝右叶肿瘤切除37例（右叶全切1例），左右叶交接肿瘤切除3例，肝左叶肿瘤切除15例（左叶全切2例）；术后随访时间10～72个月，每3个月行AFP、B超检查，每6个月或超声发现异常时行CT、MRI检查，US、CT及MRI诊断不明确时行数字减影血管造影检查或穿刺活检。

1.2 仪器与方法

1.2.1 US检查 采用Philips iU 22 超声仪。患者检查前禁食10～12 h，取仰卧位进行肝脏常规检查。采用二维超声显示残肝的不同切面。

1.2.2 CT检查 采用Philips 64排螺旋CT机，扫描范围自膈顶到肝脏下缘。扫描参数：管电压120 kV，管电流280 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm。对比剂采用碘佛醇（320 mgI/ml）80 ml，注射速度3.0ml/s；延迟时间：动脉期25 s，门静脉期60 s，延迟期180～300 s。

1.2.3 MRI检查 采用Siemens 1.5T MRI成像系统。患者进行常规T1WI、T2WI、T2脂肪抑制及扩散加权成像（DWI）。扫描参数：T2WI采用单次激发快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE），TR 2000 ms，TE 86.1 ms，层厚7 mm，间隔0.5 mm，视野（FOV）35～40 cm，矩阵256×256。T1WI、T2脂肪抑制参数直接复制T2WI参数，保证图像的一致；DWI：TR 1500 ms，TE 51.6 ms，b值取0、800 s/mm2。增强扫描采用造影剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），于肘前静脉高压注射，剂量按0.1 mmol/kg计算，注射速度2～3 ml/s，常规动脉期、门静脉期、平衡期成像。

1.3 图像分析 所有检查结果传入PACS系统，由2名副主任医师阅片，分析病灶大小、形态、边界以及强化模式等特征，意见不一致时协商统一。

1.4 诊断标准 肝癌诊断标准依据《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》[5]。复发肿瘤根据肝癌复发类型组织病理学诊断标准[6]，符合以下标准之一者，即诊断为多中心发生：①高分化肝细胞癌；②中心为中或低分化肝细胞癌，周围存在高分化区域或由高向中或低分化的过渡区域；③复发肝癌周围肝组织见异型增生结节；④分化程度比原发肿瘤高。 若复发肿瘤为中或低分化肝细胞癌，组织学分级与原发肿瘤相同或更低，即可诊断为肝内转移。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，各影像检查复发率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理与US、CT、MRI结果 55例患者中，术后病理诊断复发31例，未复发24例。31例复发患者共发现肝内复发灶55个，1个病灶16例，2个病灶6例，3个病灶9例；病灶直径0.7～3.4 cm，0.7 cm≤病灶＜1.0cm 20个，1.0cm≤病灶≤2.0cm 24个，2.0cm＜病灶≤3.4 cm 11个。对于总的复发灶，US、CT、MRI检出率分别为60.0%（33/55）、83.6%（46/55）、89.1% （49/55），3种方法比较差异有统计学意义（χ2=15.120，P＜0.01）。US、CT、MRI对0.7 cm≤病灶＜1.0cm、1.0cm≤病灶≤2.0cm复发肿瘤的检出率比较，差异均有统计学意义（χ2=6.910、6.792，P＜0.05）；对2.0cm＜病灶≤3.4 cm复发灶的检出率差异无统计学意义（χ2=4.659，P＞0.05），见表1。

表1 US、CT、MRI对复发肿瘤检出率的比较[n(%)]

图1 男，48岁，左外叶肝细胞癌术后6个月。CT平扫示肝右叶低密度灶（箭，A）；增强扫描动脉期见2枚明显强化灶（箭，B）；门静脉期强化减退（箭），呈典型“快进快出”模式（C）；2周后数字减影血管造影发现肝右叶2枚复发肿瘤呈明显染色（箭，D）

2.2 影像学表现及随访结果 55个复发肿瘤呈圆形、类圆形，长径0.7～3.4 cm，平均长径（1.7±1.1）cm。其中，单发病灶16例，多发病灶15例。①超声病灶内及周围树状广泛分布的血管，流速分布不均，15例见低回声的假包膜。②CT平扫均呈低密度（图1A），增强扫描动脉期明显强化33个，门静脉期、平衡强化减退（图1B、C）；部分乏血供病灶动脉期无明显强化，门静脉期强化6个；不均匀或环形持续强化7个。③T2WI可见43个高信号或6个等信号结节；T1WI可见36个低信号或13个等信号结节（图2A）。增强扫描呈“快进快出”38个（图2B、C），DWI为高信号（图2D）；“快进慢出”5个；乏血供6例。29个病灶延迟期显示强化的假包膜。 ④动态随访过程中，复发肿瘤增大5例（图1D、图3），数目增多3例。见表2。

图2 男，66岁，肝左叶肝细胞癌术后2年。MRI示肝右叶病灶T1WI呈等信号，T2WI呈高信号（箭，A），增强扫描动脉期明显强化（箭，B），门静脉期强化减退（箭，C），DWI呈明显高信号（箭，D）

图3 男，52岁，左外叶肝细胞癌术后1年。MRI增强扫描动脉期肝右叶见明显强化灶（箭，A），门静脉期强化减退（箭，B），6个月后MRI复查病灶增大（箭，C），3周后数字减影血管造影肝右叶病灶明显染色（箭，D）

3 讨论

肝癌术后复发严重制约延长患者生存期，外周血AFP是肝癌术后复发的独立预后因素[7]，然而AFP对肝癌术后复发的检出特异度和敏感度较低[8-9]，约30%的肝癌患者存在血清AFP阴性[10]。本研究55例术后AFP阴性患者经US、CT、MRI随访及病理证实复发，提示影像学随访对AFP阴性肝细胞癌术后复发检出意义重大。

表2 55例肝细胞癌患者的CT与MRI表现（例）

本组US检出率为63.6%，高艺花等[11]的研究结果显示超声对肝癌的检出率为53%～77%，本研究与其结果一致。US随访对直径＜2 cm的复发肿瘤缺乏良好的诊断效果[12]，本研究55个病灶US仅检出33个，低于CT及MRI检查。Jang等[13]认为超声造影诊断1～2 cm小肝癌的敏感度、特异度、准确度分别为86.7%、100.0%及93.2%，但超声造影一次只能观察1个病灶，易造成漏诊。

本研究CT复发肿瘤检出率为83.6%（46/55），对≤2 cm病灶的检出率也高于US，提示CT可获得较理想的诊断准确率。Yoon等[14]应用增强CT评估小肝癌血供，认为＜2 cm病灶以及分化良好的小肝癌常表现为不典型的增强模式；Bolondi 等[15]报道34%的直径1～2 cm的小肝癌少血供，会导致动态增强CT漏诊，本组漏诊6例因动脉期病灶无显著强化。

既往研究[16-17]认为MRI对肝癌术后复发肿瘤检出较CT具有更高的敏感度。Di Martino等[18]认为动态增强MRI明显提高肝癌的诊断能力，尤其对1～2 cm的小肝癌。本研究结果显示，在＜2 cm病灶检出及总检出率方面，MRI较US、CT有明显优势，与既往研究结果一致[18-19]。本组患者DWI表现为高信号38个（69.1%），提示应将DWI和动态增强MRI纳入常规MRI扫描序列以期提高诊断能力，与Piana等[20]的研究结果一致。

本研究的不足之处在于随访过程中患者失访，造成样本量不足。今后将进一步研究磁共振功能成像、数字减影血管造影及PET/CT等多种影像学手段联合应用在AFP阴性肝细胞癌患者术后随访中的价值。

总之，影像学随访能够早期检出AFP阴性肝癌患者术后复发，典型CT、MRI表现呈动脉期显著强化，门静脉期、延迟期减退；MRI对于＜2 cm复发肿瘤的检查具有独特优势。肝癌术后随访中的关键是早期发现，部分患者复发时外周血AFP在正常范围内，针对此类患者无创性影像学随访十分必要，优先选择MRI。

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（本文编辑 冯 婕）

Postoperative Ultrasound,CT and MRI Follow-up in Alpha Fetoprotein Negative Hepatocellular Carcinoma

PurposeRecurrence limits the survival of postoperative hepatocellular carcinoma (HCC) patients. The purpose of this study is to investigate the value of ultrasound (US),CT and MRI follow-up in alpha fetoprotein (AFP) negative HCC patients.Materials and MethodsThe follow-up data of 31 pathology-confirmed,AFP negative HCC patients were analyzed retrospectively. All patients underwent US,CT and MRI. Features including tumor size,morphology,echogenicity and enhancement pattern were analyzed. The recurrent lesion detection rates of all three diagnostic modalities were compared.ResultsThere were 55 recurrent lesions. On CT and MRI,these lesions were round or ovoid in shape with long axis of 0.7-3.4 (1.7±1.1) cm. There were 16 solitary lesions and multifocal lesions in 15 cases. US showed widely distributed blood vessels within the lesions and heterogeneous flow rate. CT and MRI demonstrated significant enhancement in the arterial phase with wash out in portal phase and delayed phase. The detection rate were 60.0% (33/55),83.6% (46/55),89.1% (49/55) for US,CT and MRI,respectively (χ2=15.120,P＜0.01). Detection rate of MRI (80.0%,16/20) was significantly higher than that of CT (65.0%,13/20) and US (40.0%,8/20) for lesions with long axis diameter of 0.7-1.0cm (χ2=6.910,P＜0.05). For lesions between 1.0-2.0cm,MRI,CT and US detection rate were 91.7% (22/24),91.7% (22/24) and 66.7% (16/24),respectively (χ2=6.792,P＜0.05).ConclusionImaging follow up can detect AFP negative HCC recurrence. MRI has unique advantage in lesions ＜2 cm.

Carcinoma,hepatocellular; Alpha-fetoproteins; Digestive system surgical procedures; Follow-up studies; Ultrasonography; Tomography,spiral computed; Magnetic resonance imaging; Pathology,surgical; Recurrence

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.017

纪建松

Department of Radiology,Lishui Municipal Central Hospital,the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Lishui 323000,China

Address Correspondence to: JI Jiansong E-mail: jjstcty@sina.com

浙江省重大科技专项重大社会发展项目（2013C03010）。

R445.2；R735.7

2015-07-15

修回日期：2015-09-18

中国医学影像学杂志2015年第23卷12期：943-946

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 943-946