经食管超声心动图监测偏心型封堵器经胸微创室间隔缺损封堵术的应用

胡 原 HU Yuan黄 鹏 HUANG Peng罗金文 LUO Jinwen陈文娟 CHEN Wenjuan

论著

经食管超声心动图监测偏心型封堵器经胸微创室间隔缺损封堵术的应用

胡 原1HU Yuan
黄 鹏2HUANG Peng
罗金文2LUO Jinwen
陈文娟1CHEN Wenjuan

作者单位1.湖南省儿童医院特检科 湖南长沙 410007 2. 湖南省儿童医院心胸外科 湖南长沙410007

目的采用经食管超声心动图（TEE）监测偏心型封堵器经胸微创室间隔缺损（VSD）封堵术，探讨TEE在术前选择病例、术中引导监测及术后评估中的应用价值。资料与方法回顾性分析采用TEE监测偏心型封堵器经胸微创封堵VSD的45例患儿，术前行经胸超声心动图筛选合适病例。术中开胸前行TEE检查详细评估VSD，其中膜周型21例，嵴内型15例，干下型9例，选择合适的偏心型封堵器，引导封堵器放置，术后即可评估封堵效果。结果45例行封堵的患儿中，42例成功封堵，成功率为93.3%，其中膜周型21例，嵴内型15例，干下型6例。TEE测量VSD直径平均（4.5±0.7）mm（3～7 mm），术中所用封堵器直径平均（5.7±1.2）mm （4～8 mm），术中封堵器大小与术中TEE测量VSD大小呈正相关（r=0.87，P＜0.05）。随访3～24个月，封堵器位置正常，无轻量以上的残余分流及瓣膜反流，无严重心律失常等并发症。结论偏心型封堵器经胸微创VSD封堵术成功率高，创伤小，并发症少，TEE对于确保手术成功和安全有重要作用。

室间隔缺损；超声检查，介入性；超声心动描记术，多普勒，彩色

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏病之一，占先天性心血管疾病的20%～25%[1]。近年来，食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）引导下经胸微创VSD封堵术得到迅速推广和应用，偏心型封堵器的出现使封堵的适应证进一步扩大[2]。TEE在术前病例筛选、封堵器选择、术中操作引导及术后效果评价方面均起着至关重要的作用。本研究拟回顾性分析经胸微创VSD封堵术并采用偏心型封堵器封堵的45例患儿的临床和超声资料，探讨TEE在经胸微创偏心型封堵器封堵VSD中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年2月—2015年3月湖南省儿童医院心胸外科TEE引导下共完成经胸微创VSD封堵术165例，其中45例患儿行偏心型封堵器封堵，一般资料见表1。入院前均采用进行经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）进行病例粗筛。通过多个切面观察VSD的位置、类型、大小及与周围重要组织的毗邻关系。大动脉短轴切面见VSD口位于11～2点，可见左向右的过隔血流信号，五腔心见VSD残端距主动脉右冠瓣＜2 mm。合并卵圆孔未闭（直径＜5 mm）5例，二尖瓣轻度反流4例，三尖瓣轻度反流8例，不合并主动脉右冠瓣脱垂和主动脉反流，不合并其他需要外科矫治的先天性心脏病和重度肺动脉高压。

1.2 仪器 TTE采用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，S8探头，频率5～8 MHz。TEE采用GE Vivid q便携式彩色多普勒超声诊断仪，9T探头，频率4～10 MHz。VSD封堵器采用上海形状记忆合金材料有限公司提供的偏心型封堵器。

1.3 TEE术中监测 ①患儿取仰卧位，于全麻状态下插入食管超声探头。TEE通过四腔切面、五腔切面、左心室长轴切面、主动脉短轴切面再次仔细评估VSD的位置、大小、类型及与周围组织的毗邻，尤其是明确VSD残缘与主动脉瓣的距离、主动脉瓣是否有脱垂、反流以及VSD与三尖瓣的关系（图1A）。帮助外科医师选定封堵器的型号；预选定封堵器型号以（VSD最大径+0～2）mm为标准。②TEE监测下术者定位右心室壁最佳路径，褥式荷包，穿刺针，置入导丝。③TEE引导导丝头部顺着缺损的血流方向准确穿过VSD进入左心室（图1B）；沿导丝插入鞘管经VSD过室间隔；拔出导丝及内鞘后对接封堵伞输送鞘，过VSD后，释放封堵伞左盘面（图1C），使左盘面贴近室间隔左心室面，调整盘面，零边缘指向主动脉瓣，marker标记指向心尖，TEE立即观察分流情况、有无房室瓣活动异常、是否嵌压周围组织等。如无异常情况，回拉使伞腰充分过VSD，释放右盘面，反复推拉试验检查封堵器的稳定性（图1D）。④TEE即刻评价封堵效果，多切面扫查，保证无封堵器移位、无残余分流和瓣膜反流，心电监护提示无严重心律失常。监测15～20 min后，确认封堵理想，撤出输送杆，封堵完成，常规心包置管；如封堵不理想，收回封堵器调整角度重新放置或更换封堵器型号，一旦封堵失败，直接延长切口，改为体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下手术。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，VSD大小与所用封堵器大小的相关性行Pearson相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

图1 男，2岁3个月，嵴内型VSD。术中TEE 示VSD紧靠主动脉瓣下，缺损口与主动脉瓣距离＜2 mm，并见从左心室向右心室花色血流信号（箭），VSD内径5 mm（A）；导丝（箭）穿过VSD，进入左心室（B）；释放VSD封堵器的左盘面并回拉使左盘面贴近室间隔左心室面（C）；反复推拉试验检查封堵器的稳定性，零边缘指向主动脉瓣环，marker标记指向心尖（D）；封堵器位置正常，无残余分流，无主动脉瓣反流（E）

2 结果

2.1 TEE测量VSD大小与术中所用封堵器大小比较本组患儿经TEE测量VSD直径及术中所用封堵器直径见表1。术中封堵器大小与术中TEE测量VSD大小相关性良好（r=0.87，P＜0.05）。

表1 45例VSD患儿的临床资料

2.2 手术与转归 45例行外科微创偏心型封堵器封堵VSD的患儿中，42例封堵成功，成功率为93.3%，其分型见表1。封堵后TEE显示，封堵器两盘面呈两条平行的强回声光带，与室间隔长轴平行，两端夹住室间隔组织，不与室间隔长轴成角，室间隔水平左向右过隔血流消失（图1E）。3例未成功的患儿均为干下型VSD，其中1例VSD直径为6.5 mm，放置8 mm封堵器，释放左、右盘面，推拉试验后，撤出推送杆时封堵器出现移位，当即延长手术切口行CPB下手术；另2例干下型VSD均因封堵器紧贴主动脉右冠瓣并出现新发的主动脉瓣反流，后转CPB下手术。此3例转CPB下手术的患儿均手术成功。

2.3 随访 42例封堵成功的患儿均行TTE及心电图进行随访，随访时间3～24个月。随访过程中封堵器位置正常，未发现封堵器移位及脱落，主动脉瓣功能正常，未见明显脱垂及瓣膜反流，无严重心律失常。随访期间3例（7.1%）患儿于术后3 d复查出现宽约1 mm的残余分流，分流速度＜2 m/s，压差＜16 mmHg；术后3～6个月复查，残余分流均消失。

3 讨论

VSD是发病率最高的先天性心脏病之一，严重危害着患者的生命。国内外学者融合传统外科手术和心导管介入治疗的技术优势，探索出经胸小切口封堵VSD的复合技术[3]。然而，由于VSD的解剖结构复杂，邻近主动脉瓣的部分膜周型、嵴内型、干下型等特殊类型的VSD放置封堵器存在一定的限制。这些特殊类型的VSD紧邻主动脉右冠瓣，很少自然愈合[4-5]，由于右冠瓣无室间隔组织支撑，长期的左向右分流容易导致主动脉右冠瓣脱垂和主动脉瓣关闭不全[6]。CPB下缺损修补术是此类VSD的传统治疗方法，尽管手术风险已经降到很低，但是术后相对并发症发生率仍较高[4]。导管介入封堵术尽管不需开胸和CPB，但是紧邻主动脉瓣下的VSD操作复杂，并发症较多[7]，成功率低，是经皮导管封堵术的相对禁忌证[8]。偏心型封堵器的出现使这部分患儿能够有机会获得封堵。

本组患儿VSD缺损口距离主动脉瓣均＜2 mm，普通对称型封堵器可能损伤主动脉瓣的功能，存在一定的难度和风险，故本组患儿均选择偏心型封堵器进行封堵。通过分析42例行偏心型封堵器封堵VSD成功的患儿发现：①偏心型封堵器适用的范围比较广，可应用于膜周、嵴内、干下型及膜部瘤型VSD等；②偏心封堵器可有效减少或避免对主动脉瓣功能的损伤，防止发生主动脉瓣反流；③该手术适用于年龄较小患儿，本组患儿2岁以内32例，年龄最小8个月，与经皮导管介入封堵术相比，受患儿年龄及体重限制较小，且无血管内膜损伤可能；④该手术在直视下操作，手术路径短，可控性强，不需要CPB，创口小，患者恢复快，而且手术过程中医患双方均无需暴露于放射线下，安全性高；⑤封堵手术在手术室内操作，一旦封堵失败，还可采用CPB下手术进行补救，避免了二次手术的风险，也放宽了VSD封堵术，特别是干下型VSD封堵的适应证。

偏心型封堵器封堵VSD的难点在于病例的选择和封堵器的正确选择[2]，而在整个封堵过程中TEE实时监测是手术成功和安全的保障：①封堵前对病例进一步筛选，麻醉后经TEE反复、多角度、多切面对VSD的位置、大小、类型及与周边重要结构的关系等进行详细的综合评估，特别是要精确测量缺损与主动脉瓣的距离。对于病例的选择需严格掌握适应证，有明显主动脉瓣脱垂或（和）主动脉瓣反流是此封堵术的禁忌证。本组患儿中膜周型和嵴内型VSD全部成功封堵，与术前排除有明显主动脉瓣反流或（和）和脱垂的病例有关。干下型VSD尽量选择直径≤5 mm的VSD，因为这种类型的VSD位于双动脉瓣下，缺损口被主动脉右冠瓣部分覆盖，可能会造成术前TTE低估缺损口大小，而且缺损上缘紧贴主动脉瓣和肺动脉瓣环，与肺动脉瓣环之间无肌性组织，位置较高；对于直径＞5 mm的缺损，主动脉瓣因无室间隔残端的支撑而容易脱入室间隔内，同时封堵器与周边组织接触面积太少，容易出现滑脱，封堵的成功率较低。而直径≤5 mm的VSD伴主动脉瓣脱垂者较少，放置封堵器不易出现滑脱。缺损口小（直径≤5 mm）且年龄较小的患儿往往主动脉瓣脱垂不明显。如患儿缺损口较大（直径＞5 mm），随着年龄的增长，主动脉瓣脱垂会越来越明显。因此对于干下型VSD尽量选择直径≤5 mm的缺损，而且建议手术宜在疾病早期（年龄较小时）进行。②封堵器的选择原则：根据VSD的具体情况进行个体化选择。传导阻滞是膜周部VSD封堵术较常见的并发症之一[9]，为了减少术后传导阻滞的发生，对于膜周型VSD一般选择与缺损最大径相同或增加1 mm的偏心型封堵器；对于嵴内型和干下型VSD，为了防止封堵器发生滑脱和影响主动脉瓣的功能，应选择比缺损最大径加1～2 mm的偏心型封堵器。对于选择封堵器总的原则是合适的封堵器中尽量选择小的，即宁小勿大。③封堵过程中，术者操作应轻柔。干下型和嵴内型VSD位置较高，经胸骨正中切口需比其他类型的VSD位置高，而且切口长度稍长。右心室切口定位的位置较高。TEE在主动脉短轴、左心室长轴、五腔切面等多切面观察VSD的位置及VSD过隔血流的方向，避开冠状动脉和分支血管，选择与VSD距离最近、尽量沿着VSD过隔血流的方向定位穿刺。穿刺后必须在TEE引导下输送导丝及鞘管前端进入左心室，不可进入太深，避免损伤二尖瓣或主动脉瓣。放置封堵器时，在TEE实时监测下，顺时针旋转推送杆，正确调整偏心封堵器左心室盘面长边与短边的方向，使零边缘指向主动脉瓣。同时TEE要多切面观察主动脉瓣叶是否与伞叶紧贴，因为由于主动脉瓣摆动，可能受封堵器伞叶的反复摩擦，远期可能会损伤瓣膜，甚至引起瓣膜穿孔。本组3例封堵失败病例均为干下型VSD，其中1例由于主动脉右冠瓣部分覆盖缺损口，导致术前TTE低估缺损口大小，测出缺损口为5 mm，术中TEE测出VSD为6.5 mm，放置8 mm偏心型封堵器，推拉试验时封堵器未发生移位，但在撤出推送杆时，偏心封堵器发生移位，与室间隔长轴成角，立即放弃封堵，改行CPB下手术，封堵失败原因可能是缺损口较大，且呈漏斗型，封堵器的盘面与周边组织的有效接触面积太少，导致滑脱；另2例干下型VSD缺损口与主动脉瓣无缘，封堵过程中反复调节偏心封堵器的位置，伞叶仍紧贴主动脉瓣，并且出现新发的主动脉反流，考虑到远期可能存在对主动脉瓣损伤的风险，故此2例患儿放弃封堵转为CPB手术。因此，干下型VSD缺损口与主动脉瓣完全无缘的病例不适合采用封堵治疗。本组9例干下型VSD仅6例成功封堵，明显低于本组封堵的成功率93.3%。因此，对干下型VSD的指征掌握要求更严格，切不可强行封堵。④封堵完成后TEE能客观、及时、准确地判断手术效果、封堵器位置是否正常、是否存在残余分流、左心室及右心室流出道是否有梗阻、周围瓣膜活动是否受影响等。

由于本组术者对偏心型封堵器封堵VSD适应证的严格掌握，操作熟练轻柔，并与心脏超声医师密切配合，封堵成功病例随访3～24个月均未出现主动脉瓣反流、轻度以上残余分流、严重心律失常等并发症。

总之，经胸微创偏心型封堵器封堵VSD的应用拓宽了经胸微创VSD的适应证，也使内科介入禁忌的部分嵴内型和干下型VSD封堵成为可能，但是适用范围不能盲目扩大，需要在TEE监测下合理地筛选病例，选择合适的封堵器，正确引导封堵器的放置，才能确保封堵手术成功和安全完成。TEE监测偏心型封堵器经胸微创VSD封堵术成功率高、创伤小、并发症少，近、中期疗效可靠，但由于本组病例样本量较小，尤其是干下型VSD病例较少，其远期安全性仍需要积累大样本病例进行随访和观察。

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（本文编辑 张春辉）

Transesophageal Echocardiography in Monitoring Eccentric Occluders Transthoracic Mini-invasive Occlusion of Ventricular Septal Defect

PurposeTo explore the value of transesophageal echocardiography (TEE) monitoring mini-incision transthoracic occlusion of ventricular septal defect (VSD) with asymmetric ventricular defects occlude in preoperative selection of patients,intraoperative guidance monitoring and postoperative evaluation.Materials and MethodsForty-five cases of VSD undertook mini-incision transthoracic occlusion with asymmetric ventricular defects occlude were enrolled,their clinical data was analyzed retrospectively,preoperative transthoracic echocardiography (TTE) was applied for choosing appropriate cases. During surgery,TEE was employed for evaluating the VSD and in which perimembranous VSD was found in 21 cases,intracristal VSD in 15 cases and subpulmonic VSD in 9 cases,suitable eccentric type occluders were chosen,guide occluder was placed,and the occlusion effect was evaluated right after operation.ResultsThe procedures were completed successfully in 42 cases,with a successful rate of 93.3%,of which 21 cases had perimembranous VSD,15 cases had intracristal VSD,and 6 cases had subpulmonic VSD. The diameter of the VSD ranged from 3 to 7 mm,averaging (4.5±0.7) mm,the diameter of occluders ranged from 4 to 8 mm,averaging (5.7±1.2) mm,there was a good positive correlation between size of VSD and occlude (r=0.87,P＜0.05). All patients received follow-ups from 3 months to 24 months after operation,all the occluders located normally,with no more than mildly residual shunt,valve regurgitation or severe arrhythmia discovered.ConclusionMini-incision transthoracic occlusion of ventricular septal defect (VSD) with asymmetric ventricular defects occlude has high success rates,minimal injury,and lower complication rate. TEE can play a vital role by improving the success rate and safety of surgery.

Heart septal defects,ventricular; Ultrasonography,interventional; Echocardiography,Doppler,color

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.010

陈文娟

Department of Laboratory Medicine,Hu'nan Children's Hospital,Changsha 410007,China

Address Correspondence to: CHEN Wenjuan E-mail: chenwjok@126.com

R541.1；R445.1

2015-08-22

修回日期：2015-09-13

中国医学影像学杂志2015年第23卷12期：917-921

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 917-921