低分子肝素联合中药离子导入预防老年膝关节置换术后下肢深静脉血栓的疗效

低分子肝素联合中药离子导入预防老年膝关节置换术后下肢深静脉血栓的疗效

李春亮李钊伟

(青海大学附属医院创伤骨科,青海西宁810000)

摘要〔〕目的观察低分子肝素联合中药离子导入对膝关节置换术后下肢深静脉血栓(DVT)形成的预防作用及机制。方法将116例膝关节术后患者按随机数字表法分为对照组55例和观察组61例。两组患者均采取常规DVT预防性措施，对照组进行低分子肝素钙注射液腹壁皮下注射治疗，术前2 h注射1次，术后1次/d，0.3 ml/次；观察组在对照组的基础上，于术后第1天开始采用益气活血通络汤离子导入治疗，30 min/次，2次/d。疗程均为2 w。观察两组患者DVT发生情况，统计DVT发生率；检查两组患者凝血功能；测定两组患者血清血清白细胞介素(IL)-1、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。结果术后第1周，观察组和对照组患者DVT的发生率分别为4.92%和16.36%，两组差异显著(P<0.05)；术后第2周，观察组DVT的发生率为8.20%明显低于对照组(27.27%，P<0.01)；观察组术后第2周患者的纤维蛋白原(FIB)水平较同时点对照组显著减少(P<0.05)。观察组术后第2周血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均明显低于对照组(P<0.01)。结论膝关节置换术后采用低分子肝素钙联合中药离子导入可降低血清FIB水平，减轻炎性反应，预防DVT的发生，值得临床推广。

关键词〔〕深静脉血栓；中药离子导入；膝关节置换术；低分子肝素；炎性因子

中图分类号〔〕R543.6〔文献标识码〕A〔

通讯作者：李钊伟(1972-)，男，副主任医师，主要从事四肢创伤研究。

第一作者：李春亮(1978-)，男，主治医师，主要从事四肢创伤研究。

下肢深静脉血栓(DVT)是膝关节置换术(TKA)临床常见并发症。据报道，关节术后不采取任何防治措施患者DVT的发生率高达66%～84%〔1〕。DVT患者因下肢静脉回流障碍影响肢体活动，部分DVT患者甚至发生肺栓塞，而危及生命〔2〕；因此，在围术期对DVT采用必要有效的预防措施极为重要。目前临床对DVT防治主要采取抗血凝、溶血栓及手术等疗法，然而费用高且风险较大，大部分患者不乐于接受〔3〕。老年患者TKA术后，病机多为气虚体弱、经脉瘀阻，且老年人机体代谢功能较差，故在DVT临床常规防治的基础上，采用低分子肝素钙联合益气活血通络汤离子导入干预，本研究对其干预的作用机制进行初步探讨。

1资料与方法

1.1一般资料诊断标准：膝骨关节炎参照《实用骨科学》〔4〕标准。DVT形成诊断标准：①发病较急骤，患侧肢体明显肿胀且有疼痛感；②患侧肢体广泛性浅静脉怒张；③Homans征和Neuhof征阳性；④经彩色多普勒超声确诊。纳入标准：①行人工TKA者；②年龄60～75岁；③术前经彩超确诊无下肢深静脉血栓者；④术后无严重并发症者；⑤签署知情同意。排除标准：①对本干预方案过敏或耐受者；②既往其他下肢疾患或术前确诊下肢静脉血栓者；③伴有严重血小板功能低下或其他的出血性疾患者；④合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神病者。依据上述标准，选取120例青海大学附属医院骨科2010年7月至2012年7月接受TKA患者，所有患者手术方式均采取患者膝关节前正中入路，骨水泥固定；药物干预期间脱落4例，共完成病例116例，按照随机数字表法随机分为观察组61例和对照组55例。观察组男34例，女27例；年龄60～72〔平均(66.7±7.8)〕岁；对照组男32例，女23例；年龄61～74〔平均(68.2±8.1)〕岁。两组患者性别、年龄一般资料无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法基础治疗：两组患者均给予常规DVT预防性措施〔5〕：①宣教静脉血栓知识；②建议患者戒烟酒、控制血压、血糖等；③鼓励患者多运动，包括翻身、深呼吸、咳嗽以及户外活动等；④术后要求患者抬高患肢和适度补液；⑤建议患者使用足底静脉泵、弹力袜等物理干预措施。对照组：采用低分子肝素钙注射液(国药准字J20090006)皮下注射治疗，术前2 h注射1次，术后1次/d，0.3 ml/次。观察组：在对照组的基础上，于术后第1天开始采用益气活血通络汤离子导入治疗，中药组成：黄芪30 g、红参15 g、当归10 g、川芎10 g、川牛膝10 g、蜈蚣20 g、全蝎20 g、桂枝10、甘草9 g；将上述药物共碾为粗末，取酒浸泡约1个月，然后去渣；用时对汤药适度加热，将药物衬垫放置于上述汤药至浸透，随后药垫包裹电极，放于常规消毒过膝关节，连通离子电疗仪(型号：K8832-M)，选择适当刺激，30 min/次，2 次/d。两组患者均连续用药2 w。

1.3观察DVT形成情况每日检查患者有无DVT相关临床症状、体征表现，用彩色多普勒超声于术后第1天、1 w和2 w检查患者DVT形成情况；若患者确诊为DVT，按照文献〔5〕采取常规治疗。

1.4凝血功能测定包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和纤维蛋白原(FIB)，采用半自动血凝仪(型号CA-50)分别在术后1 d和2 w进行检测。

1.5血清炎性因子检测采用酶联免疫吸附法检测术后第1天和2 w患者血清白细胞介素(IL)-1、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。

1.6统计学方法采用SPSS16.0 统计软件进行t及χ2检验。

2结果

2.1两组术后DVT 发生率比较术后第1天对照组与观察组患者DVT的发生率无显著差异(1.82% vs 1.64%)；术后第1周，两组患者DVT的发生率分别为4.92%和16.36%，差异显著(P<0.05)；术后第2周，观察组DVT发生率为8.20%，对照组为27.27%，观察组明显低于对照组(P<0.01)。

2.2两组术后PT、APTT和FIB比较术后第1天、2 w两组患者PT和APTT变化不显著(P>0.05)；对照组术后1 d、2 w患者FIB比较差异不明显(P>0.05)；术后第2周观察组患者的FIB水平较术后第1天明显减少(P<0.01)，且观察组术后第2周患者的FIB较对照组显著减少(P<0.05)。见表1。

2.3两组术后血清IL-1、IL-6和TNF-α水平比较术后第2周两组患者血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均显著下降(P<0.01)，观察组术后第2周血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均明显低于对照组(P<0.01)。见表2。

表1　两组患者术后 PT，APTT及FIB 比较

与同组术后1 d比较:1)P<0.01；与对照组同时点比较:2)P<0.05

表2　两组术后血清 IL-1，IL-6和TNF-α水平比较

与同组术后1 d比较:1)P<0.01；与对照组同时点比较:2)P<0.01

3讨论

研究发现，膝关节手术围术期DVT发生的时间窗为术后12～24 h内〔6〕，因此在本研究中采取术前2 h开始进行干预。研究证实，低分子肝素钙对预防TKA后DVT的发生安全有效〔7〕。但单纯西药治疗不能将达到远期疗效的目的，且无法实现对患者的具体症候采取相应干预措施。因此，本研究将低分子肝素钙结合中药进行干预，即将辨病与辨证相结合，标本兼治，内外同治。中医学将DVT归属“脉痹”范畴。《千金备急要方》曰：“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”。TKA后患者由于手术创伤，血溢经脉，离经之血即成瘀，瘀血停滞，血脉痹阻；此外，老年人肝肾亏虚，手术过程导致气血虚弱，因此气虚血瘀是本病的基本病机，故立益气活血、通络止痛为治疗法则。益气活血通络汤是笔者防止TKA后DVT发生的临床经验方，方中黄芪大补元气，红参助补气，使气旺以促血行；当归活血养血，有祛瘀而不伤好血之妙，与补气药合用，达到益气补血的目的；川芎为血中气药，行血中之气；川牛膝性善下行，归肝、肾经，可补肝肾、强筋骨，又能通血脉、利关节；蜈蚣、全蝎药性善走，具通络、镇痉、活血之功效；桂枝温通经脉；甘草调和诸药。全方益气活血，通络止痛。酒是一种良好的溶媒物质，将上述方药采用酒浸泡，能有效溶解药物成分，制成药酒，内服外用患者都易接受。针对部分患者可能醉酒的情况，且老年人气血虚弱、代谢功能较差，因此考虑采用中药离子导入疗法，使药物有效成分直达患处，发挥直流电和药物的双重作用，能够明显促进关节局部血液循环和组织代谢，增加细胞膜通透性，加快炎性物质的吸收和损伤良性修复，达到内病外治的效果。

本研究结果显示，低分子肝素钙联合益气活血通络汤离子导入可明显减少TKA后DVT发生率，术后第2周DVT的发生率明显低于常规西药治疗组；且两组干预方法均未能产生显著的出血倾向，疗效较为安全。治疗后观察组FIB下降，表明低分子肝素钙联合益气活血通络汤可降低血液高凝及防止发生纤溶，从而能够抑制血栓形成。

研究发现，静脉血栓的形成与机体炎性因子水平异常关系紧密，炎性因子可激活凝血系统，使其分泌大量的凝血因子，导致血栓发生〔8〕。IL-1大量分泌可间接刺激细胞的前凝血活性，促进微血栓形成；IL-6在TKA过程中大量被释放入血，能够诱导肝脏产生FIB和C-反应蛋白，从而加速血栓形成〔9〕；TNF-α促使血栓形成的途径较复杂，如可直接损伤血管内膜，诱导血管内皮细胞释放血小板活化因子，抑制蛋白C活化；也能够直接激活凝血及补体系统〔10〕。本组研究结果显示，低分子肝素钙联合益气活血通络汤离子导入干预后，TKA后患者的血清IL-1、IL-6和TNF-α均显著下降，表明本治疗方案能够抑制炎性反应，降低患者血液高凝状态，抑制血栓的发生过程。

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〔2013-12-09修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)