细孔钻颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血的疗效及康复效果

细孔钻颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血的疗效及康复效果

潘锡平潘辉

(齐齐哈尔市医学院第二附属医院,黑龙江齐齐哈尔161006)

关键词〔〕细孔钻颅血肿清除术；高血压脑出血

中图分类号〔〕R651.1〔文献标识码〕A〔

第一作者：潘锡平(1967-),女，主管护师，主要从事临床护理研究。

高血压脑出血是老年患者常见疾病，6个月病死率可高达50%〔1〕。常规治疗方法包括内科保守治疗、开颅手术治疗等。由于老年高血压脑出血患者自身条件限制，导致内科保守治疗、开颅手术治疗效果均不甚理想〔2〕。本文旨在探讨细孔钻颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血的临床疗效及预后。

1资料和方法

1.1一般资料选取120例老年高血压脑出血患者，根据治疗方法分成对照组和观察组各60例。对照组男36例，女24例，年龄60～82〔平均(68.9±6.3)〕岁，高血压平均病程(14.6±7.9)年，出血量(45.2±12.2)ml，入院时意识分级Ⅱ级7例，Ⅲ级36例，Ⅳ级17例，超早期手术(<6h) 31例，早期手术(6～24h) 22例，晚期手术(24～48h) 7例；观察组男34例，女26例，年龄60～81〔平均(68.2±6.1)〕岁，高血压平均病程(14.1±7.3)年，出血量(45.4±12.5)ml，入院时意识分级Ⅱ级6例，Ⅲ级35例，Ⅳ级19例，超早期手术(<6h) 32例，早期手术(6～24h) 21例，晚期手术(24～48h) 7例。两组患者年龄、性别、病程、意识分级、出血量以及手术时机等一般资料方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)确切的高血压病史；(2)CT检查显示出血位置为基底节区；(3)出血量为30～60ml；(4)家属接受相应的手术方式并签署知情同意书。排除标准：(1)其他原因引起的脑出血；(2)脑疝患者；(3)伴有肿瘤、梗死等疾病患者；(4)家属不同意手术方式。

1.2治疗方法对照组给予小骨窗开颅手术血肿清除术。患者经气管插管全身麻醉后，取仰卧位，并将头偏向对侧，标记外侧裂的位置，做耳廓前发迹内直切口。切开头皮及颞肌。扩展切口，采用咬骨钳和铣刀做直径为3cm左右的骨窗，剪开硬脑膜，并止血，悬吊硬膜。根据CT检查结果用脑穿针穿刺血肿腔，然后沿穿刺点周围切开颞叶皮层，使用吸引器吸除部分脑组织，进入血肿腔，调整吸引器吸力缓慢吸除血肿凝块，直至见少许灰白色脑组织，生理盐水冲洗血肿腔，缝合硬脑膜，放置引流管，关闭颅腔。确认血肿清除干净后1～2d拔出引流管。观察组给予治疗细孔钻颅血肿清除术。根据术前CT图像确定穿刺平面和穿刺点，并测量血肿中心至须骨表面的距离，以确定穿刺深度。常规消毒铺巾，用2%利多卡因局部麻醉后，使用长度约为2～2.5cm的钻头以血肿中心位置刺破头皮，确保钻头不晃动，尽量一次性穿破硬脑膜，根据术前定位，选择带有穿刺针的12号或14号硅胶引流管缓慢推进血肿中心部位，继续推进至预计深度后拔出穿刺针，采用5ml空针缓慢抽吸血肿，抽吸后注入生理盐水冲洗血肿腔，并将引流管固定于头皮，连接好引流装置。次日经三通将2万U尿激酶注入血肿腔，并闭管，约半小时后放开。保证钻孔处清洁干燥。CT检查显示血肿基本消失，闭管后无明显颅内压增高后可以拔出引流管。

1.3观察指标和疗效评价(1)临床疗效分为三个等级：基本痊愈、进步和无效。其中基本痊愈是指患者经治疗后神经功能缺损减少91%～100%，且病残程度为0级；进步是指患者经治疗后神经功能缺损减少46%～90%，且病残程度为1～3级；无效是指患者经治疗后神经功能缺损减少或增加18%以内。总有效率=(基本痊愈例数+进步例数)/总例数×100%。(2)比较两组患者相关临床指标，包括患者的手术时间、住院时间和血肿清除率。血肿清除率=(术前血肿体积-术后残留血肿体积)/术前血肿体积×100%。(3)分别于两组患者术前及术后30d测量斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)评价患者的神经功能恢复情况，术后6个月通过日常生活能力评级(ADL)量表评价患者的预后情况，排除两组死亡病例。(4)比较两组患者术后并发症，包括颅内感染、再出血、肺部感染以及上消化道出血的发生率。

1.4统计学方法应用SPSS13.0软件行方差分析和χ2检验。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较观察组患者的治疗总有效率(83.3%)明显高于对照组(46.7%)，死亡率(11.7%，7例)明显低于对照组(30.0%，18例)(P<0.05)，其中基本痊愈30vs12例，进步20vs16例，无效10vs32例。

2.2两组患者相关临床指标比较观察组患者手术时间〔(12.3±4.7)min〕及住院时间〔(20.3±3.1)d〕明显低于对照组〔(64.3±15.4)min，(28.3±3.8)d〕(P<0.05)，对照组与观察组患者血肿清除率〔(90.3±4.8)%vs(92.1±5.2)%〕比较无统计学差异(P>0.05)。

2.3两组患者手术前后SSS评分及生活能力比较两组患者术前SSS评分和ADL评分比较无统计学差异(P>0.05)，观察组术后30dSSS评分和术后6个月ADL评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者手术前后 SSS评分及生活能力比较 ±s)

与对照组比较：1)P<0.05；下表同

2.4两组患者术后并发症情况比较观察组患者术后肺部感染〔12例(20.0%)〕、颅内感染〔2例(3.3%)〕、再出血〔3例(5.0%)〕以及消化道出血〔2例(3.3%)〕的发生率均明显低于对照组〔26例(43.3%)、3例(5.0%)、11例(18.3%)、13例(21.7%)〕(P<0.05)。

3讨论

高血压脑出血致死率和致残率均较高，而老年患者随着其年龄的增长，身体各项功能均出现不同程度的减退，免疫力也明显下降，同时还可能合并有各种慢性疾病，导致老年高血压脑出血患者的治疗效果不佳，且术后易出现多种并发症，多器官功能衰竭的风险也明显增加〔3〕。选择合适的治疗方法对老年患者的预后至关重要，相关研究认为，减轻脑水肿、降低颅内压，并预防和减少各种并发症的发生，有利于改善老年高血压脑出血患者的预后〔4〕。

细孔钻颅血肿清除术属于微创手术，相较于其他微创术创伤更小，可以用最小的创伤达到最大程度的清除血肿效果，减轻血肿的占位效应，避免其继发性损伤，有利于神经功能损伤后迅速恢复，从而达到良好的临床疗效〔5〕。细孔钻颅血肿清除术只需要给予患者局部麻醉，操作简便，小骨窗手术属于开颅手术，需要全身麻醉，步骤较多，手术过程中牵拉脑组织还可能导致患者出现后续的脑水肿，不利于患者快速减压〔6〕。细孔钻颅血肿清除术首日只清除血肿的40%左右，接着在尿激酶帮助下，同样达到良好的减压效果。开颅手术对患者的脑组织损伤较大，术后还易发生再出血、肺部感染等并发症〔7〕，这些都不利于患者术后神经功能的恢复，细孔钻颅血肿清除术患者创伤小，术后并发症少，神经功能恢复的优势明显〔8〕。

细孔钻颅血肿清除术手术过程中需注意：(1)一般选择经额穿刺，此处头皮较薄，肌肉层较薄，不会遮挡钻孔，额叶前部无重要功能区及大血管〔9〕；(2)置管后抽吸血肿不宜过快，避免颅内压出现较大波动，导致再出血的发生〔10〕；(3)钻孔处每日换药，保持清洁干燥，减少感染发生率。此外，康复锻炼对于高血压性脑出血患者的预后具有重要意义，患者一旦意识恢复，要多鼓励其进行自主活动，每天坚持30min以上的锻炼，同时要充分调动家属的积极性〔11〕。

4参考文献

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10AndersonCS,HuangY,ArimaH,et al.Effectsofearlyintensivebloodpressureloweringtreatmentonthegrowthofhematomaandperihematomaledemainacuteintracerebralhemorrhage:thelntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHaemorrhageTrial(INTERACT) 〔J〕.Stroke,2010;41(2):307-12.

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〔2015-01-12修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)