认知行为干预对社区老年慢性病患者害怕跌倒的影响

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认知行为干预对社区老年慢性病患者害怕跌倒的影响

赵丹谢韬郭文琼王艳

(成都医学院护理学院，四川成都610083)

摘要〔〕目的探讨认知行为干预对社区老年慢性病患者害怕跌倒(FOF)的影响。方法将符合纳入标准的116例社区老年人作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和试验组各58例。对照组进行所患慢性病的常规护理；试验组在对照组的基础上给予认知行为干预，时间均为12 w。两组在干预前后分别进行跌倒自我效能、生存质量等观察指标的评价。结果干预后，试验组的跌倒自我效能评分和生存质量评分均高于干预前水平和对照组同期水平(P<0.05)。结论认知行为干预可以提高社区老年慢性病患者跌倒自我效能和生存质量水平，可以改善其FOF程度。

关键词〔〕认知行为干预；慢性病；害怕跌倒

中图分类号〔〕R2〔文献标识码〕A〔

基金项目：四川省高等学校人文社会科学重点研究基地农村社区治理研究中心项目(No.SQZL2014C03)

通讯作者：王艳(1985-)，女，助教，硕士，主要从事中医护理及老年护理研究。

第一作者：赵丹(1985-)，女，助教，硕士，主要从事老年护理及护理教育研究。

害怕跌倒(FOF)是指在进行某些活动时为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低〔1〕。调查研究显示：国外社区老年人FOF的发生率为25%～55%〔2〕，国内为58.2%～82.2%〔3〕。FOF不仅会引起老年人活动减少、日常活动受限，而且FOF也是老年人发生跌倒的危险因素，FOF与跌倒相互影响，造成跌倒-丧失信心-不敢活动-衰弱-更易跌倒的恶性循环，甚至卧床不起，严重影响了老年人的生活质量〔4〕。研究发现，老年人对预防跌倒的知识、态度、行为水平较低〔5〕，因此容易产生FOF的心理。认知行为干预(CBI)是一种通过改变患者的负性认知方式，建立合理的行为模式，来影响患者应对疾病的认知和行为，形成良好的人际交往，增加社会适应能力的方法和技术〔6〕。目前，认知行为干预已在心身疾病、心血管系统〔7〕等领域应用，并取得了良好的效果。帮助老年患者改善FOF心理，对其身体恢复及改善生活质量非常重要。因此，本研究通过探讨认知行为干预对社区老年慢性病患者FOF的影响，进而为改善老年患者FOF情况提供依据和建议。

1对象与方法

1.1对象采用便利抽样法，于2014年3～6月选取成都市2个社区老年慢性病患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥65岁；②能独立行走或借助辅助工具行走；③生命体征稳定，意识清楚；④无语言和认知功能障碍；⑤通过单条目问答法〔1〕筛选的FOF患者；⑥自愿参与本研究并签署知情同意书。最终筛选出符合纳入标准的患者116例。采用计算机产生的随机数字表法将研究对象分为对照组和试验组，每组各58例。对照组年龄65～80〔平均(68.31±5.83)〕岁，男28例，女30例；已婚45例，离异/丧偶13例；文化程度大专及以上8例，高中19例，初中18例，小学及以下13例；慢性病病史包括心血管疾病15例，呼吸系统疾病19例，糖尿病9例，其他疾病15例；近6个月内跌倒次数0次的28例，1次的20例，≥2次的10例；试验组年龄65～78〔平均(67.96±6.39)〕岁；男25例，女33例；已婚44例，离异/丧偶14例；文化程度大专及以上9例，高中18例，初中20例，小学及以下11例；慢性病病史包括心血管疾病18例，呼吸系统疾病20例，糖尿病8例，其他疾病12例；近6个月内跌倒次数0次的29例，1次的21例，≥2次的8例。两组患者的在年龄、性别、婚姻状况、文化程度、慢性疾病构成、近6个月内跌倒次数等基线资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法

1.2.1对照组对照组接受研究者定期电话或入户健康教育，主要内容包括所患慢性病的常规护理、跌倒评估和预防等知识，从患者入组开始每2周1次，持续12w，一共干预6次。

1.2.2试验组试验组患者除了接受社区常规干预以外，再对其实施为期12w的系统性的认知行为干预方案，目的在于首先通过健康教育改变患者对跌倒的负面认知，再通过情绪管理，增强其自信和自我控制感，最后通过技能学习和活动锻炼改变其行为。具体包括以下几项：①健康教育干预(第1～4周，1次/w，30min/次)：了解患者一般资料，特别是文化程度和FOF程度，选择适合患者的语言表达和指导方式。向患者讲解慢性病的常规护理，跌倒的原因和影响因素，通过讨论找出对待跌倒不合理的认知，日常生活中不良的应对方式，例如，由于跌倒的危险因素的存在，患者及家属会有意识地限制患者的活动，或者对日常生活变得过分小心，不参与运动和社会活动等。通过第一步帮助改变患者对自跌倒的负面认知，认识到跌倒和害怕跌倒是可预防的。②情绪管理干预(第5～8周，1次/w，30min/次)：由于疾病的存在和FOF，患者不同程度地存在焦虑、抑郁等负性情绪。在这一阶段中，研究者向患者和家属讲解焦虑、抑郁、FOF等负性情绪的危害，指导患者采用规律的深呼吸和意境想象等方法来缓解不良情绪；同时，指导患者识别日常生活中跌倒的危险因素，比如地面不平、通道有障碍物、室内光线不足等，协助患者自己及家属消除其发现的危险因素，不能消除的危险因素教会患者采取正确的预防措施，通过患者的参与过程，唤起患者积极的情绪，重建预防跌倒的自信心。③技能学习干预(第9～12周)：根据患者的身体状况、FOF的程度等，指导患者进行适当的运动锻炼，包括每周3次的肌力锻炼和平衡力锻炼，每次30min，和根据患者的兴趣爱好选择的运动项目，如步行、慢跑、太极拳、太极剑、八段锦等，每周2次，每次30min。采取集中学习和分散学习相结合的方式，研究者先教会患者上述运动方式，然后让患者自行锻炼，研究者起指导和督促作用。在干预实施过程中，主要采取个性化的认知行为干预方案，可根据患者对相关知识的理解掌握程度，穿插连续认知指导，使患者充分掌握方法。

1.3研究工具

1.3.1FOF单条目问题法用于筛选FOF患者，通过问题“您害怕/担心跌倒吗？”的答案来判断患者是否存在FOF。受试者回答“不害怕”则不存在FOF，回答“略微害怕”“有些害怕”和“非常害怕”则存在FOF。研究发现，该单条目问答法的Kappa=0.73〔8〕，具有较好的重测信度，并且与修正版跌倒效能量表(MFES)具有较高的同时效度(r=0.900)。

1.3.2MFES量表采用郝燕萍〔9〕等修订的中文版MFES量表测量社区老年慢性病患者FOF程度。该量表共14个条目，包括9个室内活动条目和5个室外活动条目，每项得分0～10分。0分代表没有信心，5分代表一般信心，10分代表信心十足，最后得分为14个条目的平均分，得分越低，说明跌倒效能越低，即FOF程度越严重。该量表的Cronbachα系数为0.977，内容效度系数为0.637～0.926。目前，国内关于害怕跌倒的研究使用该量表的较多〔9〕。

1.3.3世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)WHOQOL-BREF量表是普适性量表，该量表的中文版共包含有26个条目，涉及生理、心理、社会、环境四个维度。每个条目都采用1～5分五级评分法，得分越高，代表生存质量越好。研究显示，该量表的各领域的Cronbachα系数均大于0.7〔10〕。WHOQOL-BREF量表被广泛应用于测评健康人群和患者的生存质量，均证实具有较高的信度和良效度〔11〕。

1.4资料收集方法入组时收集患者的一般资料、FOF单条目问答、MFES量表和SF-36量表，在干预12w后收集患者的MFES量表和WHOQOL-BREF量表，量表当场回收。

1.5统计学方法采用SPSS17.0进行t检验。

2结果

2.1两组患者干预前后MFES评分比较两组患者干预前MFES评分差异无统计学意义(P>0.05)。试验组干预后，MFES评分较干预前升高(P<0.05)，对照组干预前后MFES评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，试验组MFES评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组干预前后 MFES评分比较 ，分,n=58)

2.2两组患者干预后WHOQOL-BREF评分比较两组患者干预前WHOQOL-BREF评分差异无统计学意义(P>0.05)。试验组干预后WHOQOL-BREF评分较干预前升高(P<0.05)，对照组干预前后WHOQOL-BREF评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后试验组WHOQOL-BREF评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　两组干预前后 WHOQOL- BREF

3讨论

跌倒自我效能是指个体在进行日常生活活动时不发生跌倒的信心程度〔12〕，用于评价FOF的程度。本研究结果表明认知行为干预对试验组患者跌倒自我效能水平的提高效果显著。Zijlstra等〔13〕研究发现认知行为干预可有效提高老年人的跌倒自我效能，增强其日常生活活动能力，降低FOF程度，与本研究相似。认知行为干预主要是使用心理技巧来重新定义负面认知、情感或行为。本研究通过第一阶段的健康教育，让老年慢性病患者认识到跌倒的发生是由于潜在危险因素的存在，是可以预防和控制的，从而改变老年慢性病患者对跌倒的负面认知，可以提高其对跌倒危险因素的认知和处理能力，增强其预防跌倒的自信心，减轻FOF心理。通过第二阶段的情绪管理干预，减轻患者由于FOF产生的焦虑、抑郁等负面情绪，通过患者的参与过程，唤起患者积极的情绪，重建预防跌倒的自信心。陈婷婷等〔14〕的研究发现，老年人跌倒后早期、恰当的心理辅导与疏导可以有效预防或减轻老年人跌倒后的心理问题。第三阶段的技能学习干预，指导患者进行恰当的运动锻炼，包括肌力锻炼、太极拳等，帮助患者增加脚踝力量、平衡控制等功能，从而增强其跌倒自我效能，减轻FOF程度〔15〕。

老年慢性病患者常因FOF而减少户外活动，使肌肉的力量减弱，从而增加了跌倒的危险性，跌倒的危险性增加反过来更加加重了患者的FOF程度，形成恶性循环。这种恶性循环使老年慢性病患者产生焦虑、抑郁情绪。Haastregt等〔16〕对560名社区FOF患者进行调查发现，FOF越严重，负性情绪越明显。此外，老年慢性病患者FOF的心理可以降低其灵活性和独立性，会影响其日常生活能力。负性情绪的增加、活动能力的受限及社会功能的下降等因素严重影响了老年慢性病患者的生存质量。认知行为干预是一种在心理学认知行为学习理论指导下对一定对象的心理活动、个性特点或心理问题等施加影响，使之发生向预期目标转变的过程〔17〕。认知行为干预通过最大限度地激发患者潜在的心理资源，改变其不正确的认知。同时，配合深呼吸、意境想象等放松训练，使患者的骨骼、肌肉、神经得到放松，帮助患者调节紧张情绪，降低交感神经兴奋性，进一步减少了负面情绪的影响。在此基础上，指导患者参与自身跌倒危险因素的评估和预防，学习肌力和平衡力训练，参与运动锻炼，实现了运动再学习的主动参与过程，建立了良好的行为观念，实现了认知-情绪-行为的良性循环，促进了老年慢性病患者生存质量的提高。

综上，FOF是老年慢性病患者常见的健康问题，容易造成“跌倒-丧失信心-不敢活动-衰弱-更易跌倒”这一FOF恶性循环链。认知行为干预能帮助患者纠正错误认知，形成良好的情绪和行为，增强患者的跌倒自我效能，减轻FOF的程度，实现认知-情绪-行为的良性循环。在今后的研究中，还应对认知行为干预的效果进行远期随访，为其推广提供循证依据，减少FOF和跌倒的发生，从而提高老年慢性病患者的生存质量。

4参考文献

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〔2015-06-17修回〕

(编辑曹梦园)