急性冠脉综合征患者入院时心率对住院期间全因死亡的预测价值

急性冠脉综合征患者入院时心率对住院期间全因死亡的预测价值

马丽娜莫鹏党晓红马纪琳张魄张彦峰

(定西市第二人民医院心内科，甘肃西定743000)

摘要〔〕目的研究急性冠脉综合征(ACS)患者入院时心率和住院期间全因死亡之间的相关性。方法采集ACS患者628例临床基线资料、住院期间的治疗及住院期间的全因死亡。按入院时心率五分位值将患者分为5组，分别是HRQ1(<60次/min)、HRQ2(60～75次/min)、HRQ3(76～85次/min)、HRQ4(86～100次/min)、HRQ5(>100次/min)。分析各组患者基线资料、住院期间治疗及全因死亡率之间的差异。Logistic回归分析影响ACS患者住院期间全因死亡的变量，计算OR值及95%CI。结果入院心率较高者女性比例较高，年龄较大，既往有糖尿病、高血压、心力衰竭病史的比例较高。入院时平均血压较高，Killip分级>Ⅰ级的比例高于其他组。心率较高组溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)使用率均较其他组低。入院时心率与住院期间全因死亡率呈“U”型曲线，过低或过高的心率全因死亡率均较高。Logistic回归分析显示，调整了影响心肌梗死预后的相关因素后，入院时心率仍然是影响心肌梗死住院期间全因死亡的独立因素。以HRQ2(60～75次/min)为参考，心率较高组(HRQ4和HRQ5)和心率较低组(HRQ1)住院期间死亡风险均增加，尤其是心率增加组死亡风险增加更明显。结论入院心率是ACS患者住院期间全因死亡的独立危险因素，对住院期间全因死亡具有重要的预测价值。入院时心率与住院期间全因死亡之间呈“U”型曲线，过高或过低的心率均增加住院期间的死亡风险。

关键词〔〕急性冠脉综合征；心率；全因死亡

中图分类号〔〕R541.3〔文献标识码〕A〔

第一作者：马丽娜(1980-)，女，主治医师，主要从事心血管内科研究。

近年研究证实，心率是影响心血管疾病预后的重要因素。对高血压〔1〕、心衰〔2〕、冠心病患者〔3〕的研究发现，心率和预后有明显的相关性。急性冠脉综合征(ACS)是临床危急重症，入院时对患者进行准确的危险分层不仅有助于制定治疗方案，而且有助于评估预后。目前广泛用于ACS的风险评分，如TIMI评分〔4〕、GRACE评分〔5〕等均把入院时心率纳入其预测患者近期及远期预后的重要指标。其中，入院时较高心率是预后不良的危险因素。但也有文献报道，入院时过低心率的ACS患者预后亦较差〔6〕。因此，入院时心率与ACS预后之间的关系值得进一步研究。本研究旨在探讨ACS患者不同入院心率与住院期间死亡率的关系。

1材料与方法

1.1研究人群2010年1月至2013年3月我院心内科住院的ACS患者638例，其中急性ST抬高的心肌梗死患者207例，急性非ST段抬高患者262例，不稳定心绞痛患者169例。年龄28～89岁，男383例，女255例。急性心肌梗死的诊断根据心肌梗死的全球定义〔7〕，即：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：①缺血症状；② 新发生的缺血性心电图(ECG)改变〔新的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)〕；③ECG病理性Q波形成；④ 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。不稳定型心绞痛包括：①初发劳力型心绞痛，指患者新近1个月内由心肌缺血而发生心绞痛，既往从未发生过心绞痛；②恶化劳力型心绞痛，患者服用硝酸甘油也不易绶解，在原有稳定性心绞痛基础上，新近发作逐渐频繁且加重，持续时间延长，稍加活动即发作；③自发性心绞痛，发生于静息状态，某些自发性心绞痛患者发作心绞痛时出现暂时性的ST段抬高。伴ECG改变或影像学提示心肌缺血改变，但心肌损伤标志物阴性。

入院后患者常规给予低分子肝素(或普通肝素)抗凝、阿司匹林及氯吡格雷抗血小板、他丁类药物调脂、β受体阻滞剂及硝酸盐、钙拮抗剂减轻心肌耗氧、扩张冠脉、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)抑制心肌重构等治疗。根据指南，符合再灌注条件的患者给予溶栓或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。

采集入院时的临床资料，包括性别、年龄、体重、血压、心率、ECG、Killip分级，既往病史(包括心肌梗死病史、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、心力衰竭病史、脑卒中史、吸烟史)。记录住院期间药物治疗情况及相关检查(血糖、血脂、血红蛋白)及再灌注治疗情况。

按患者入院时心率五分位值将患者分为5组，即HRQ1(<60次/min)、HRQ2(60～75次/min)； HRQ3(76～85次/min)；HRQ4(86～100次/min)；HRQ5(>100次/min)。观察终点为各组患者住院期间的全因死亡率。

2结果

入院心率较高者女性比例较高，年龄较大，既往高血压、糖尿病、心力衰竭病史的比例较高。入院时血压较高，Killip分级>Ⅰ级的比例高于其他组，血红蛋白及血糖也较其他组高，而血脂各组间无显著差异(P>0.05)。见表1。再灌注治疗比例，心率较高组溶栓和PCI使用率均较其他组低。β受体阻滞剂、钙拮抗剂和ACEI(ARB)的使用率较其他组低，而抗血小板和抗凝、调脂药物的使用各组间无显著差别异(P>0.05)。见表2。

表1　按入院心率五分位值分组后各组患者的基线资料 ± s)

表2　按入院心率五分位值分组后各组患者住院期间治疗情况〔 n(%)〕

入院时心率与住院期间全因死亡率呈“U”型曲线，心率过低HRQ1组(<60次/min)或过高HRQ5组(>100次/min)住院期间全因死亡率(9.5%和10.5%)均较高，HRQ2、HRQ3和HRQ4组全因死亡率分别为7.3%、7.7%和8.8%，各组总体比较有显著性差异(P<0.001)。Logistic回归分析显示，调整了影响心肌梗死预后的相关因素后，入院时心率仍然是影响心肌梗死住院期间全因死亡的独立因素。而结果显示，以HRQ2组(60～75次/min)为参考，心率较高组和心率较低组住院期间死亡风险均增加，尤其是心率增加组死亡风险增加更明显(表3)。

表3　Logistic回归分析筛选影响住院期间全因死亡的因素

3讨论

冠心病的本质矛盾为心肌供氧和需氧的不平衡导致心肌缺血缺氧，ACS时这种矛盾加剧出现一系列因缺血缺氧的临床综合征。同时，作为一种应激状态，神经体液及内分泌系统被激活以对抗机体的损伤反应〔8〕。其中，交感神经系统的激活尤为明显，表现为儿茶酚胺的释放增加，血压升高，心率加快，这些反应早期在一定程度上可代偿因心肌梗死导致的心输出量下降，另一方面却因导致心肌耗氧量的增加、室壁张力的升高、致心律失常可能性增加加剧心肌需氧和供氧之间的矛盾，对预后产生不良影响。流行病学研究显示，心率和心血管疾病风险之间存在线性相关性。Framingham 心脏研究提示，心血管疾病的死亡率和静息状态下的心率水平负相关〔9〕，对高血压合并冠心病患者人群研究也得出了相似的结论〔10〕。Copie等〔11〕对579例急性心肌梗死存活患者随访2年发现，24 h平均心率是较左室射血分数更好地预测全因死亡、心血管死亡和猝死的指标。因为静息状态下的心率是反应心肌需氧和耗氧的重要指标，心率的降低提示心脏工作负荷的下降，对心血管疾病的预后有益。药物干预，如β受体阻滞剂的应用也已证明在减轻交感兴奋、降低心率的同时，可明显降低死亡率，改善预后〔12〕。另一项对冠心病伴左室功能不全患者的研究表明，通过使用伊伐布雷定，一种通过降低心肌If电流而降低心率的药物，对于基础心率大于70次/min的患者可有效降低致命性和非致命性心肌梗死以及冠脉再血管化的风险〔13〕。

不仅静息状态下的心率可反映心血管疾病的预后，ACS时，作为一种应激反应，入院时的心率是心血管系统和神经内分泌系统整合作用的表现。因此，入院时的心率水平对于ACS患者的预后有重要的预测价值。目前临床最常用的评估ACS预后的风险评分系统，如TIMI评分、GRACE评分等均将入院时的心率作为ACS患者近期及远期预后的重要指标。在TIMI评分中，入院时心率大于100次/min的风险评分是仅次于高龄(≥75岁)、 收缩压(<100 mmHg)的风险分值〔4〕。在GRACE评分中，入院时心率和基础心率相比较每增加30次/min，死亡风险20%〔5〕。这些风险评分系统较好地纳入了影响ACS患者预后的变量，为评估患者近期及远期预后提供了重要信息。临床观察也发现，入院时心率过快的患者预后较差。王春梅等〔14〕对904例急性ST段抬高患者的研究表明，随着心率增快，住院期间病死率增加，多因素分析显示，入院时心率增快是住院期间病死率的独立危险因素。张晗等〔15〕分析了国际大规模临床试验CREATE研究数据库中7 485例中国(STEMI)患者，将入院时心率按每增加10次/min分组，发现入院时心率与30 d死亡率呈线性增加，回归分析显示，与入院时心率60～69次/min相比，心率增快者30 d死亡率风险明显增加。但是，多个研究也发现，ACS患者入院时心率也不是越低，预后越好，入院时的心率和预后之间呈“U”型曲线，即过高或过低的心率均提示预后较差。Bangalore等〔6〕对139 194名急性非ST段抬高心肌梗死患者的研究表明，入院时心率和住院期间全因死亡和脑卒中之间的关系呈“J”型曲线，过低的入院心率(<50次/min)或过高的心率(>110次/min)均伴较高的心血管事件。GUSTO研究也得出了相似的结论〔16〕。值得注意的是，ACC/AHA已经将对不稳定型心绞痛/急性非ST段抬高心肌梗死诊治指南做了相应的修改，将过高或过低的心率作为可能发生心源性休克的高危因素〔17〕。

本研究结果显示，入院时心率对ACS患者住院期间预后有重要的预测价值。本组资料中，入院时心率较高组年龄较高，女性患者较多，反映出高龄和女性是ACS患者预后的危险因素。同时，心率较高组既往高血压、心力衰竭和糖尿病病史的比例较其他组明显增加，支持这些危险因素严重影响心肌梗死预后。患者入院后较高心率组再灌注治疗(包括溶栓治疗和PCI治疗)比例较低，可能和高龄、女性比例高、入院时血压较高及心血管基础疾病有关，因为这些因素可影响再灌注治疗策略的选择。同时，药物治疗，如β受体阻滞剂、ACEI的使用率也较低，这可能和入院时心功能较差、部分患者可能合并低血压有关。这些治疗策略的差异均可能导致预后的差异。Logistic回归表明，调整了影响ACS预后的相关因素后，入院时心率仍是影响预后的独立危险因素。且不同的入院心率和住院期间全因死亡风险之间呈“U”型曲线，即过低的心率或过高的心率住院期间全因死亡的风险均增加。和Bangalore等〔6〕报道相似。其他增加ACS患者住院期间全因死亡风险的因素包括年龄、性别、收缩压、Killip分级、既往糖尿病病史、高血压病史、心力衰竭病史。

心血管疾病“U”型或“J”型曲线是指某个心血管危险因素过高或过低均增加心血管疾病预后的风险。比如高血压是心血管疾病的危险因素之一，既往的指南指出，对于高血压的控制。“低一点，好一些”〔18〕。但是多个研究提示高血压的控制水平与预后之间呈“J”型曲线，即过高或过低的血压均伴较差的预后〔19～21〕。尽管目前对“J”型曲线是否存在争议，但应对过低的血压增加心血管疾病预后风险引起重视。本研究结果也显示，ACS患者入院时心率与住院期间全因死亡之间呈“U”型曲线，回归分析也提示入院时心率是ACS患者住院期间全因死亡独立的危险因素，且过低或过高的心率均增加死亡风险。过高的心率通过降低冠脉的灌注、增加心脏工作负荷及心肌耗氧等加重预后。而过低的心率住院期间全因死亡风险增加，推测可能和这部分患者病变累及传导系统或窦房结动脉严重缺血，造成严重房室传导阻滞、显著窦性心动过缓或高龄患者合并窦房结(或房室结)病变有关，有待进一步研究证实。

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〔2014-03-17修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)