不同麻醉方式下全髋关节置换术后老年患者血清C反应蛋白水平及术后早期认知功能的变化

不同麻醉方式下全髋关节置换术后老年患者血清C反应蛋白水平及术后早期认知功能的变化

刘沁爽戚小航孙东辉1

(秦皇岛市第一医院麻醉科，河北秦皇岛066000)

关键词〔〕全髋关节置换术；C反应蛋白；麻醉；认知障碍

中图分类号〔〕R614.2；R614.3〔

1妇幼保健院麻醉科

第一作者：刘沁爽(1976-)，女，硕士，副主任医师，主要从事临床麻醉研究。

全髋关节置换术为骨科大手术，刺激较大，常伴有全身炎症反应，易发生术后认知功能障碍(POCD)〔1〕。C反应蛋白(CRP)是一种炎症标志物。衰老伴有慢性低度炎症时CRP可增加2～4倍〔2〕。研究〔3〕表明CRP与认知功能关系密切。术后血清CRP水平升高是否能预测POCD的发生有待证实。本研究旨在探讨不同麻醉方式下全髋关节置换术后老年患者血清CRP水平及术后早期认知功能的变化。

1资料与方法

1.1临床资料择期行全髋关节置换术的患者24例，男17例，女7例，年龄(70.1±4.3)岁。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。均无急性感染、慢性炎症，无合并免疫系统疾病、肿瘤，排除简易精神状态检查(MMSE)评分<24 分者、患有中枢神经系统或心理疾病及服用相关药物者、有严重视力或听力障碍、文盲以及无法完成认知功能测试者。随机分为全麻组(G组，13例)和硬膜外麻醉组(E组，11例)。根据术后第1天是否发生POCD分为POCD组和非POCD组。

1.2麻醉方法G组采用快速诱导气管插管全麻，以异氟烷复合瑞芬太尼维持麻醉、维库溴铵维持肌松。E组取L2～3棘间隙做硬膜外阻滞麻醉，将患者感觉平面控制在T10以下，术中不用镇痛镇静药。两组术后均采用静脉镇痛泵镇痛。

1.3POCD判定方法术前1 d及术后第1天应用MMSE量表〔4〕行认知功能测验。术后MMSE评分较术前降低≥2分者判定为POCD〔5〕。

1.4血清CRP水平的检测分别于患者麻醉开始前、术后即刻、术后24、48 h采集外周静脉血3 ml。分离血清，采用免疫比浊法测定CRP。

1.5统计学方法采用SPSS13.0软件行t、χ2检验。

2结果

G、E组手术前后不同时点血清CRP水平相比无统计学差异(均P>0.05)。G组术后有4例、E组有3例发生POCD，两组无统计学差异(P>0.05)。G、E组术后24 h MMSE评分为(25.27±2.90)分、(25.08±3.28)分，较术前(26.85±1.72)分、(26.82±1.99)分有所降低，但无明显差异(均P>0.05)。术后48 h POCD组血清CRP水平较非POCD组有显著升高(P<0.05)。见表1，表2。

表1　POCD组与非POCD组手术前后血清CRP

与麻醉前比较：1)P<0.01；与非POCD组比较：2)P<0.05；下表同

表2　G、E组患者手术前后血清CRP水平比较

3讨论

全髋关节置换术创面大、暴露广泛、出血多。术中填充骨水泥时或内固定物放置时会使髓内压急剧上升，使得骨髓、空气、脂肪等进入静脉形成栓子，损害胆碱能神经系统功能，出现大脑功能受损。脑内脂肪微栓子可导致整形手术和体外循环POCD已经通过动物实验得到证实〔6〕。加之老年人的脑平均重量降低，精神神经系统功能减退，麻醉手术等因素刺激有可能诱发或加重老年患者神经系统退行性改变。因此，老年人行全髋关节置换术后易发生POCD。且老年人是存在长期POCD的高危人群，患有POCD的老年人术后第1年的病死率增加。

CRP为肝脏合成的急性期蛋白〔7〕，在炎症反应和组织创伤时大量合成，动态监测其水平可在一定程度上反映体内炎症反应的程度。有学者〔8〕认为全髋关节置换术中骨与骨髓的创伤较大，诱导了较高水平的CRP。本研究结果提示两种麻醉方式都不能完全抑制手术应激反应。有研究〔9〕表明CRP水平变化只与组织损伤的程度和部位有关，与麻醉方式、手术时间、出血量等无关。

动物实验〔10〕证实，老年大鼠发生POCD的原因在于手术创伤导致的脑组织炎症反应。创伤大的手术可能会导致脑内更为严重的炎症反应，并因此在更大程度上损害认知功能。中枢神经系统过度炎症反应可从多方面影响大脑功能导致POCD〔11〕。Gunstad等〔12〕发现CRP 同认知功能有显著的依赖关系，包括注意力等精神性功能、执行功能、记忆力以及视觉空间能力。还有研究〔13〕发现高水平CRP与各种原因痴呆的发生有关，特别是在女性患者中，故认为术后CRP水平的增高在POCD发生中有重要作用。因此纠正细胞因子平衡，减轻老年患者围术期炎性反应，有利于减少POCD的发生〔14〕。

有研究〔15〕认为，老年患者在全麻后的认知功能变化只发生在术后第1天。本研究结果显示POCD的发生与麻醉方式无关。研究〔8〕显示，血清CRP水平一般在术后48 h达到高峰。本研究提示血清CRP水平与老年患者术后POCD的发生有一定关系。综上，老年患者行全髋关节置换术后血清CRP水平有所增高，且POCD有一定的发生率，但与麻醉方法无关。术后血清CRP水平升高提示过度炎症反应，与早期POCD的发生可能有关。

4参考文献

1陈鹏，谷万里，李冬青，等.髋关节置换术后认知障碍3例〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(11)：4787-8.

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3向涛，雷华娟.老年患者C-反应蛋白与术后认知障碍关系的探讨〔J〕.医学临床研究，2010；27(2)：259-61.

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9陈国强，于方，刘宏，等.C-反应蛋白水平的变化及其在监测骨科术后感染中的临床意义〔J〕.铁道医学，1999；27(2)：74-6.

10Rosczyk HA，Sparkman NL，Johnson RW.Neuroinflammation and cognitive function in aged mice following minor surgery〔J〕.Exp Gerontol，2008；43(9)：840-6.

11安一凡，周明.围术期中枢神经系统炎性反应与老年患者术后认知功能障碍〔J〕.上海医学，2009；32(11)：1027-9.

12Gunstad J，Bausserman L，Paul RH，etal.C-reactive protein，but not homocysteine，is related to cognitive dysfunction in older adults with cardiovascular disease〔J〕.J Clin Neurosci，2006；13(5)：540-6.

13Kravitz BA，Corrada MM，Kawas CH.Elevated C-reactive protein levels are associated with prevalent dementia in the oldest-old〔J〕.Alzheimers Dement，2009；5(4)：318-23.

14林柏松，张秀和，杨斌，等.乌司他丁对老年二尖瓣机械瓣置换患者术后早期认知功能的影响〔J〕.中国老年学杂志，2010；30(9)：2574-6.

15陈晓光，王俊科，王淑月.地氟醚与七氟烷麻醉对老年病人术后认知功能的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2002；22(4)：211-3.

〔2013-10-25修回〕

(编辑赵慧玲/张慧)