酮咯酸氨丁三醇联合罗哌卡因用于胸腔镜术后镇痛的临床观察

林培敏　李正芬　刘　庆

酮咯酸氨丁三醇联合罗哌卡因用于胸腔镜术后镇痛的临床观察

林培敏李正芬刘庆※

【摘要】目的观察酮咯酸氨丁三醇联合盐酸罗哌卡因肋间神经阻滞用于胸腔镜手术的镇痛效果。方法60例全麻下行胸腔镜手术的患者，随机分为对照组(C组)、酮咯酸氨丁三醇组(T组)、酮咯酸氨丁三醇联合盐酸罗哌卡因组(TL组)，记录并比较三组患者术后24小时内静息状态和躯体活动(如咳嗽)时的疼痛视觉模拟评分(VAS)，并观察两组患者术后镇痛维持时间及不良反应。结果与C组比较，术后1小时、3小时、6小时T组和 TL组静息状态、躯体活动时的VAS评分均明显低于C组(P<0.05)。与T组比较，术后1小时、3小时、6小时TL组静息状态、躯体活动时的VAS评分均明显低于T组(P<0.05)。TL组术后镇痛维持时间明显长于T组(P<0.05)，术后恶心呕吐等不良反应的发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论酮咯酸氨丁三醇联合盐酸罗哌卡因肋间神经阻滞用于胸腔镜手术，可以有效减轻术后疼痛，减少术后镇痛药物的使用量。

【关键词】酮咯酸氨丁三醇盐酸罗哌卡因胸腔镜

胸腔镜已成功运用于肺叶楔形切除术，肺大疱切除术，纵隔占位切除术和胸膜活检术等多年，相对于传统开胸手术具有创伤小，恢复快，手术后并发症和病死率低等优点，但术后仍有因切口疼痛不敢深呼吸及用力咳痰而导致肺炎、肺不张等并发症的风险。临床上有很多方法给予术后镇痛，如口服阿片类、硬膜外镇痛[1]、阿片类药物静脉自控给药镇痛(PCIA)[2]等方法，但每种方法都存在各自的自限性。本研究观察胸腔镜术后采用酮咯酸氨丁三醇联合盐酸罗哌卡因肋间神经阻滞的镇痛效果。

1.材料与方法

1.1材料选择2014年1月至12月60例择期在全麻下行胸腔镜肺叶楔形切除术、胸腔镜肺大疱切除术、胸腔镜胸膜活检术患者，年龄20～65岁，体重50～70kg，ASAⅠ～Ⅱ级，均经医院伦理委员会批准并签署知情同意书。排除标准：严重心肺疾病、肝肾功能不全者；术前有非甾体类药物(NSAIDs)或局麻药过敏史、凝血功能异常、消化系统病史和镇痛药物、酒精依赖史；24小时内使用过其他镇痛药物等。采用随机数字表法将患者均分为3组：对照组(C组)、酮咯酸氨丁三醇组(T组)和酮咯酸氨丁三醇联合盐酸罗哌卡因组(TL组)。

1.2麻醉方法C组为对照组，术后不予任何药物；T组为酮咯酸氨丁三醇组，手术结束后立即静注酮咯酸氨丁三醇30mg，TL组为酮咯酸氨丁三醇联合盐酸罗哌卡因组，手术结束缝皮前以0.375%盐酸罗哌卡因10ml在胸腔镜直视下于手术切口的肋间行神经阻滞，并静注酮咯酸氨丁三醇30mg。患者入室后吸氧，常规监测ECG、HR、BP、SpO2，开放外周静脉。三组患者均采用双腔插管全麻，麻醉诱导均采用咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.3mg/kg，麻醉维持以丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺顺阿曲库铵静脉持续微泵泵入。

1.3观察指标手术结束后由麻醉医生记录1小时、3小时、6小时、12小时和24小时静息状态和躯体活动时的疼痛视觉模拟(VAS)评分，0为无痛，10为剧痛，1～10之间的距离为疼痛评分分数，表示疼痛的量。同时观察患者术后镇痛维持时间(VAS>4分)，记录恶心呕吐等不良反应的例数，并测量心率和血压。

2.结果

2.1三组患者基线资料比较三组患者在性别、年龄、体重及手术时间方面差异均无统计学意义。

2.2三组VAS评分对比与C组比较，术后1小时、3小时、6小时T组和TL组静息状态、躯体活动时的VAS评分均明显低于C组(P<0.05)；与T组比较，术后1小时、3小时、6小时TL组静息状态、躯体活动时的VAS评分均明显低于T组(P<0.05)，见表1。

2.3不良反应对比TL组术后镇痛维持时间573±63分钟明显长于T组446±52分钟(P<0.05)，三组患者术后恶心呕吐等不良反应的发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1　三组患者术后静息和躯体活动时24小时VAS评分比较(n=20,±s)

注：与C组比较*P<0.01，与T组比较#P<0.05。

表2　三组患者不良反应发生情况比较(n=20)

3.讨论

微创外科手术近年来快速发展，胸腔镜手术目前在胸外科领域得到广泛应用。虽然是微创手术，但是患者还是可以在术后感觉到中度以上的剧烈疼痛，尤其是在活动时疼痛更明显[3]。疼痛极大限制了患者肺通气，产生了功能性的通气障碍；同时疼痛使患者不能用力咳嗽产生肺不张等并发症。因此有效控制患者术后疼痛对患者的康复及减少术后并发症起着重要作用。目前关于胸腔镜术后镇痛方式有很多种，但目前尚无理想的镇痛方案。

胸腔镜直视下行肋间神经阻滞具有效果确切、操作简单及并发症少的特点，是一种简单有效的术后镇痛方法[4]。酮咯酸氨丁三醇是一种临床上广泛应用的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，具有镇痛、抗炎及解热作用，其镇痛机制是通过降低外周环氧化酶(COX)活性来减少前列腺素合成而达到镇痛作用。本研究将酮咯酸氨丁三醇和罗哌卡因肋间神经阻滞联合应用于胸腔镜术后镇痛，临床对照结果显示酮咯酸氨丁三醇联合罗哌卡因组在VAS评分上明显优于对照组和单用酮咯酸氨丁三醇组，说明酮咯酸氨丁三醇具有良好的镇痛作用，二者联合应用的效果具有叠加作用。酮咯酸氨丁三醇临床治疗过程中有可能发生消化道溃疡、出血、穿孔，手术后出血，肾功能衰竭和过敏反应等并发症，本研究中三组患者不良反应发生率无明显差异，且无一例出现上述并发症，可能与选择的病例比较年轻、无消化道疾病史和用量较小有关。我们的研究发现，6小时以后酮咯酸氨丁三醇联合罗哌卡因肋间神经阻滞组与单独使用酮咯酸氨丁三醇组的镇痛效果比较，组间比较没有差异，主要是由于酮咯酸氨丁三醇的镇痛维持时间大约是6小时，但术后镇痛维持时间比较二者联合应用比单用酮咯酸氨丁三醇镇痛时间长，说明二者联合应用可能具有时间叠加作用。

综上所述，酮咯酸氨丁三醇与罗哌卡因肋间神经阻滞复合应用于胸腔镜手术，可以有效减少术后疼痛，术后镇痛效果良好，不良反应少，值得推广，但在临床应用中应该严格掌握其适应症并且尽量使用最小有效剂量，保证安全。

参考文献

1Guay J.The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a m-etaanalysis[J].Anesth，2006，20(4):335-340.

2Meng X Q，He Y Y.Postoperative ease pain and PCA treatment[J].Chinese Journal of the Practical Chinese with Modern Medicine，2004，17(4):1044.

3Perttunen K，Nilsson E，Kalso E.I.v.diclofenac and ketorolac for pain after thoracoscopic surgery[J].British Journal of Anaesthesia，1999,82(2): 221-227.

4陈晓辉，廖燕凌，陈彦青.罗哌卡因复合右美托咪定肋间神经阻滞用于胸腔镜术后镇痛的效果[J].临床麻醉学杂志，2012，28(11)：1064-1066.

作者单位：泸州医学院附属中医医院麻醉科646000

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.020

收稿日期：2015-5-22

※为通讯作者