发达国家双向转诊制度建设的实践与借鉴

吴文强

(福州大学 经济与管理学院，福州350108)

从世界卫生事业发展而言，发达国家普遍面临着人口老龄化矛盾突出、疾病流行模式变迁、医疗费用急剧上涨以及卫生系统变革需求等问题。深刻认识并发展双向转诊制度，提升医疗保障效率是发达国家的必经之路，发达国家双向转诊系统相对漫长的演化过程也为我国双向转诊建设指明了方向。

一、发达国家建立双向转诊制度的必然性

(一)双向转诊制度的内涵

双向转诊是根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医疗机构间、社区与专科医院间或综合性医院与专科医院间转院诊治的医疗协作过程。Stephen等从医疗服务提供者的角度，结合“交换理论”，认为双向转诊是医生群体的共同活动，而这种共同活动通过医疗服务的传递、交往，使协作各方医生的期望效用、利益都得到满足［1］。杨辉则从医疗消费者的角度提出，广义的双向转诊是转诊使用者谋求最佳医疗服务组合、控制卫生消费支出而在不同卫生服务提供者间进行选择的过程［2］。

然而，无论从何种角度阐释双向转诊制度的内涵，许多发达国家实施双向转诊制度不外乎是要达到两个根本目的:一是提高居民的基本卫生服务效率;二是抑制过快增长的医疗卫生消费。这些与发达国家健康支出高涨、人口老龄化的现实背景密不可分。

(二)发达国家发展双向转诊制度的国情需要

首先，卫生服务费用高涨亟需双向转诊系统来调整医疗消费结构，控制卫生消费支出。图1显示，在2000—2010年期间，三种收入等级国家的医疗支出占国内生产总值比例呈上升态势，尤其是发达国家的健康消费支出已占到各国GDP的7．4% ～17．6%(见表1)。此外，Rechel等在捷克、德国、匈牙利、荷兰和斯洛文尼亚等欧盟国家的健康支出调查中还发现，老龄化导致人均健康支出每年增长0．9%，老龄健康花费将在2060年增加到各国国内生产总值的 8．2%［3］。

因此，人口老龄化及其带来的慢性病是推动发达国家发展双向转诊制度的又一主要压力。按表1的人口统计，英国、加拿大、瑞士、美国等8个国家60岁以上人口比例在2011年已达到平均21．75%，许多发达国家已经进入老龄化社会。世界经济论坛指出，仅五大慢性病等医疗费用就相当于全球年生产总值的大约4%。贾冰洁等依据托马斯洛的需求层次理论，指出医疗保障是老年人最迫切的需求［4］。而立足双向转诊制度，以初级卫生服务促进慢性病防控是加强老年人医疗保障的最佳策略。

再者，发达国家相互分割、缺乏沟通的卫生服务系统也要求建立双向转诊制度，加强医疗协作。《世界卫生报告》显示，全球20%～40%卫生费用是被浪费掉的，70%～80%的疾病可以通过基层卫生服务得到康复治疗，却占用了大医院诊疗仪器或长期住院。面对沉重的人口与卫生消费压力，发达国家紧张而有限的资源并没有得到完全、高效的利用。

图1 不同收入等级国家的医疗支出占国内生产总值百分比

表1 部分国家人口、医疗消费支出的相关统计

(三)发达国家完善双向转诊的理论探索

鉴于以上各项社会因素，瑞典、芬兰、希腊、西班牙和英国等国家从80年代开始就不断出台大量的卫生保健政策，逐步建立了以初级保健服务为基础的双向转诊体系。时至今日，发达国家对双向转诊的研究成果已极其丰富。

例如，双向转诊流程机制的设计方面，Saltman等提出完善基本医疗保险支付机制、强化转诊服务的经济补偿措施可以有效促进双向转诊整体的运行［5］;对双向转诊功能定位的探索方面，Zuckerman等的研究成果证明全科医生提供的初级保健及双向转诊服务能在家庭的儿童专业护理中发挥实际效用［6］;对双向转诊实际效益的分析方面，Macinko等通过多元回归方法分析18个经合组织成员国的健康数据，发现一个国家初级保健系统的发达程度与死亡率呈负相关，初级保健系统是双向转诊制度的核心组成部分［7］;对双向转诊影响因素的剖析方面，Mestre等构建了一种分层多项的数学模型，利用模型分析发现，住院治疗的安排、转诊业务的外部磋商等都对双向转诊造成了重要影响［8］。

由此可见，发达国家对双向转诊制度各个方面的理论研究系统而深入。但实践才是理论的价值所在，只有充分汲取发达国家实施双向转诊制度的现实成果，才能更快地完成我国双向转诊制度从理论到实践的本土创新。

二、发达国家双向转诊制度的实践与创新举措

(一)发达国家双向转诊制度的发展特点

经历多年实践，发达国家针对自身人口、卫生、经济与政治文化特征，在双向转诊的“守门人”机制、转诊路径与转诊标准等方面都具有鲜明的特色，其中有不少值得我们深入探讨的途径与方法。

1．日趋完善的“守门人”机制

“守门人”机制主要是指由基层卫生工作者或机构提供与双向转诊制度配套的初级卫生服务，负责居民健康保健与疾病诊疗。发达国家的双向转诊制度往往与强效的“守门人”机制密不可分。

“守门人”工作队伍建设方面，发达国家训练有素的全科医生与初级卫生服务工作者是卫生保健服务的主要力量。目前，美国家庭医生已占医师总数的34%，加拿大至少50%的医生是全科医生或家庭医生，而英国社区卫生工作者发挥着90%的医疗作用［9］。

患者首诊自由权方面，发达国家都进行适当程度的限制。英国、美国、加拿大、澳大利亚等国的双向转诊制度有更严格的规定，其居民除意外伤害等急诊情况外，一般只接受全科医生的卫生保健服务，普通病人经过全科医生的转诊才能到专科医生处就诊。澳大利亚的专科医院甚至不设置普通门诊服务。

初级卫生服务供给方面，许多发达地区的卫生保健服务都采用政府与市场并行的运作机制。在新加坡，常见病、多发病等初级卫生保健服务，80%由私人医生提供，20%由公立医院供给，政府的公立诊所与市场的私立诊所共同扮演国家卫生系统的“守门人”。

另外，发达国家“守门人”的角色扮演者还呈现多元化发展特征。如美国的兼职全科医生、专家型全科医生、三类基本保健护士等基层卫生服务职业不断涌现，双向转诊“守门人”角色愈发丰富与多样化。

2．井然有序的转诊路径选择

发达国家实现双向转诊的关键是金字塔型的医疗资源结构，初级卫生保健机构是塔基。许多发达国家的全科或家庭医生、社区卫生服务机构等都与区域大中型医院、专科医院签订双向转诊协议，开辟双向转诊的绿色通道。

但是，各国双向转诊实施方式略有不同。澳大利亚的卫生服务网络包括社区卫生服务机构、专科诊所和综合医院三个层级，居民必须经全科医生的介绍才能进入上一级的卫生服务机构;德国将诊所与医院的功能作区分，以诊所对病患进行专业筛选、病情分级［10］;巴西有更为彻底的“分区分级”的就诊网络，在每个城市设置专门的转诊办公室，统筹全市病床、医疗资源使用情况，指挥调度社区与上级卫生机构的双向转诊工作。

同时，发达国家卫生系统内信息共享技术更新较快。法国、丹麦、荷兰、英国等国都采取不同的病人名单或电子病历制度，以加强分级转诊中的工作协调，保证医疗服务的连续性、及时性。

3．规则明确的转诊标准与约束机制

发达国家的双向转诊特点还体现在完备的法律法规和相关政策的制定上。

转诊标准方面，英国的转诊指南、美国健康保险制度的“疾病诊断治疗分类标准”不仅对卫生服务工作者的诊疗活动做出明确规定，也制定了症状和基础病因的医疗建议，对诊断治疗进行标准化管理，各种疾病的住院条件与时长，病患何时应该回转社区等流程、标准、判断更是有详尽的行医规定。

转诊服务质量的控制与评价方面，澳大利亚部分城市推行严格的卫生服务机构认证与标准，同时设立专门的转诊评估项目，该项目根据疾病种类、病情严重程度分类展开，对规定的接诊时间及内容进行重点考察。

(二)发达国家双向转诊制度的实施条件

从发达国家双向转诊制度的创新性实践不难看出:方法与制度的有效衔合是其发展双向转诊制度的基础与保障。单一的卫生服务结构永远不可能满足国民的健康需求。如图2所示，发达国家的双向转诊制度在整合与协调卫生服务资源之时，虽然已经发展出了成熟有效的双向转诊运行模式，形成了一个有序循环的医疗服务回路系统，但这离不开双向转诊制度相关的基本医疗体制、医疗保险制度、政府管理制度等的配套支持。

图2 发达国家双向转诊的基本流程与结构

基本医疗体制方面，发达国家的上述诸多举措是建立在分级转诊格局的前提下，通过医疗分工与协作，有效地将大部分病患截留在基层卫生服务机构。以英国为例，居民必须在全科医生处获得首诊服务，根据转诊联络单转诊至指定专科医生或综合医院，全科医生会定时巡访病患并保证患者在满足回转条件下及时返回社区医院，并由其提供后续康复服务。

医疗保险制度方面，发达国家的医疗保险制度不仅在转诊规则与标准问题上发挥作用，也同样承担着转诊激励与费用控制的功能。如新加坡的国家医疗保险会对在基层卫生机构消费的患者给予10%～20%的费用减免，引导、鼓励居民减少不必要的健康支出。

政府管理制度方面，发达国家双向转诊制度的发展充分借助了立法、行政等手段。如为了加强双向转诊协作，日本医疗法划分了三级医疗圈，同时要求享有国家特殊补贴政策的地域医疗支援型医院要向社区等其它卫生机构开放医疗设备与床位等资源，并要求其床位数量达200张以上，接受转诊比例达80%(申请当年60%)，逆向转诊率达 60%以上［11］。

透过发达国家的成功经验，我国不仅要在方法、模式上完善双向转诊的制度设计，更要顺应市场化、制度化的医疗卫生服务趋势，进一步探寻建立我国双向转诊制度所需的其他制度动力。

三、发达国家双向转诊模式对我国的借鉴

(一)改革基本医疗体制

我国双向转诊制度运转迟滞的根本原因在于医疗体制条块分割，卫生医疗资源的盲目或重复配置，地区卫生服务供给与需求失衡。在双向转诊过程中，病患普遍面临服务衔接不到位、就诊等候时间长、重复检查与治疗等等问题。

我国应积极改革基本医疗体制，逐步完善双向转诊制度建设:第一，建立“守门人”机制，完善初级卫生保健系统。世界医学教育高峰会议曾指出，一个效率高、成本效益好的卫生体系应有基层卫生服务工作者对病患进行分流筛选，并利用最少的社区资源解决多数病患的保健、康复问题。初级卫生服务更贴近老年人的生活方式，能适应我国人口老龄化的发展现状。第二，严格分级诊疗制度，根据地区发展、人群健康需要来布局卫生服务机构。2009年中国药学会药事管理专业委员会年会指出，我国基层卫生经费只占卫生总经费的20%，大医院却承载了70%以上常见、多发病的门诊，人满为患。结合我国国情，借鉴发达国家分级诊疗的实践与创新，将有助于铺展我国卫生服务领域的新格局。第三，强化转诊协作，实现卫生服务一体化。我国可以学习荷兰，在综合医院开设全科医生病房，倡导不同层级卫生服务工作者的直接合作与沟通;也可借鉴法国，利用财务制度改革来探索基本医疗体制内部的新型协作形式，通过增加支付，补偿鼓励医生开展联合诊疗。第四，引入第三方组织，防止地方医院因竞争而在转诊过程中沟通不善。英国在卫生服务系统的内部协调中引入基本保健团队(PCGs)和基本保健综合组织(PGTs)，我国的医疗保险机构可发挥相应作用。

(二)完善医疗保险制度

我国现阶段医疗保险政策和双向转诊制度建设还未同步，二者缺乏紧密的对接与联系:一方面，医疗保险的付费方式存在问题，在双向转诊过程中无法对医患双方产生足够的影响力;另一方面，医疗保险管理部门不能充分利用医疗机构的定点选择权，将更多满足标准的基层卫生服务机构纳入定点卫生服务范围。

我国应积极完善医疗保险制度，使其发挥杠杆作用，控制医疗费用，实现有序就诊:第一，增强医保政策对医疗工作者的转诊激励与约束。我国大医院首诊及其诱导性医疗消费、重复消费等行为是医疗资源过度消耗、医疗费用无法降低的主要因素。医疗保险作为卫生服务的第三方购买者，可以建立与转诊服务相关的业务评价档案来约束医疗工作者的行为。如英国的医疗保险是按绩效支付，全科医生提供转诊服务时，其薪酬收入与患者所获的后续医疗服务质量和效率直接挂钩［12］。第二，扩大基层卫生机构的定点选择范围及不同等级卫生机构间的保险补偿比例差。随着我国基本医疗保险覆盖率超过95%，应该增强其对医疗服务机构的约束力，同时借助基本医疗保险的相关政策，倡导居民消费基层卫生服务，建立双向转诊的多方沟通机制。

(三)创新政府管理制度

不同等级医疗机构间的利益冲突是我国病患“下转难”的症结所在。调研发现，我国86．6%的医务人员认为要建立并完善双向转诊制度，应该首先调整医疗机构之间的利益冲突［13］。不同等级的医院是相互独立的利益主体，不会主动转让病患，分割经济利益。于是，从行政权力与法律层面上的协调和规范医疗市场参与者之间的关系，是我国建立双向转诊制度的重要保障。

第一，探索大医院托管与“结对子”帮扶的可行性，各级卫生部门牵头建立不同等级医院的高效协作模式。如美国采用的是管理型医疗保健模式，通过医院自主的集团化、规模化，实现医疗资源一体化统筹规划，畅通卫生信息渠道，加速转诊服务的运行。

第二，从立法上填补医院补偿机制的空白，合理调整卫生机构间因双向转诊造成的经济利益差异，促进医院间的协作关系。如日本的诊疗报酬制度调整，规定了以治疗急性期为主的医院若转诊患者比例占门诊总人数30%以上、住院患者的比例小于1．5、平均住院时常不超过17天，可以加算2500日元以内的急性费用，刺激医院间切实做好双向转诊工作。

此外，患者基层首诊意愿不强是许多地区双向转诊制度名存实亡的重要原因。政府要进一步开展政策宣传，鼓励并倡导社区首诊;加大各级政府对基层卫生服务建设的财政投入，消除群众对基层卫生服务能力的质疑，释放双向转诊制度的发展活力。

通过分析、借鉴发达国家双向转诊制度的理论研究与实践经验，可以加快建立、完善双向转诊制度的步伐，大幅度提高医疗服务效率，增强我国人民的医疗保障。

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