不同麻醉方法用于鼻内镜手术患者麻醉效果比较

金建国，单鸳露，林丽娜

（温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325015）

·临床经验·

不同麻醉方法用于鼻内镜手术患者麻醉效果比较

金建国，单鸳露，林丽娜

（温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325015）

目的：比较异丙酚/瑞芬太尼静脉麻醉与七氟烷吸入全身麻醉在鼻内镜手术患者中的应用效果。方法：随机选择ASA I-I I级的鼻内镜手术患者40例，分成2组，即异丙酚/瑞芬太尼静脉维持麻醉组（T组）和七氟烷吸入维持麻醉组（S组），2组均采用静脉诱导。T组气管插管后微量注射泵静脉输注异丙酚、瑞芬太尼维持麻醉，S组气管插管后吸入七氟烷维持麻醉，使脑电双频指数（BIS）在45～60之间。记录入室后（T0）、诱导后（T1）、插管后1 min（T2）、插管后3 min（T3）、拔管后1 min（T4）、拔管后3 min（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、氧饱和度（SpO2）和BIS值，记录苏醒时间、拔管时间、术中降压药使用频率以及术后躁动、恶心呕吐、过度镇静等不良反应发生例数。结果：与S组比较，T组MAP在T3时较低（P＜0.05），SpO2在T5时较低（P＜0.05）。与T0时比较，S组MAP在T1～T3时降低，T4时升高（P＜0.05），HR在T4时加快（P＜0.05），SpO2在T1～T3时增加（P＜0.05）；T组MAP在T1～T3时降低（P＜0.05），HR在T3时减慢（P＜0.05），SpO2在T1～T3时增加，在T5降低（P＜0.05）。与S组比较，T组苏醒时间短（P＜0.05），Ramsay镇静评分高（P＜0.05），苏醒期躁动发生率低（P＜0.05），术中需额外降压药行控制性降压例数较少（P＜0.05）。结论：鼻内镜手术采用异丙酚/瑞芬太尼静脉麻醉与采用七氟烷吸入麻醉比较，围术期血压控制稳定，苏醒快，躁动发生率低。

全凭静脉麻醉；瑞芬太尼；异丙酚；吸入麻醉；七氟烷；鼻内镜手术

鼻内镜手术需要良好的手术视野，在空间狭小的鼻腔内操作，若渗血过多影响手术视野，可引发多种并发症。因此手术中需在全麻下适当降低血压，确保术野清晰，术毕需要防止拔管期躁动以免引起血压升高，导致继发出血。本研究观察比较异丙酚/瑞芬太尼静脉维持麻醉与七氟烷吸入维持麻醉在鼻内镜手术患者中的应用效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择2012年12月至2013年8月在本院择期行鼻内镜手术的患者40例。入选标准：慢性鼻窦炎、鼻息肉或鼻中隔偏曲，美国麻醉医师协会（ASA）分级I或I I级，年龄18～65岁。排除标准：高血压、心动过速、肥胖（体质量指数＞25 kg/m2）、肝肾功能异常、语言沟通障碍。入选患者按随机数字表法随机双盲分为异丙酚/瑞芬太尼静脉维持麻醉组（T组）和七氟烷吸入维持麻醉组（S组），各20例。T组男11例，女9例，年龄（43.3± 14.4）岁，体质量（65.5±11.4）kg；S组男14例，女6例，年龄（38.7±9.1）岁，体质量（65.0±7.5）kg。2组患者性别构成、年龄、体质量差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入室后开放静脉，常规监测动脉血压、心电图、氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）（BIS A-2000型号，美国Aspect Medical Systems公司），面罩吸氧浓度为100%，流量为5 L/min。2组患者均以舒芬太尼0.4 μ g/kg，维库溴铵0.15 mg/kg，异丙酚2.0 mg/kg进行快速静脉诱导，经口气管插管。确认导管位置，连接麻醉机，潮气量8 mL/kg，调控呼吸频率使呼气末二氧化碳分压为（35±5）mmHg。插管后T组静脉泵入异丙酚6～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼5～10 μ g/（kg·h）静脉持续输注维持麻醉。S组开启七氟烷吸入维持麻醉，术中呼气末七氟烷浓度（%）维持在1.2～1.5。2组新鲜气体流量均为1 L/min，使2组术中BIS值在45～60之间。术中必要时追加维库溴铵，如BIS值满意而术野不能满足手术医师的要求，则静脉泵入硝酸甘油降低血压，但不低于基础值的70%。如术中出现心率（HR）低于50 次/min，给于阿托品0.25 mg。鼻腔开始填塞时停给静脉麻醉药和关闭吸入麻醉药，S组予安装回路内使用麻醉气体吸附器（XF-2型，南宁天奥医疗设备制造有限公司）。术毕吸痰后，静脉给予新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg拮抗肌松，待患者苏醒，拔除气管导管，整个麻醉过程保持氧流量不变。如肌松药追加距离手术结束小于20 min则剔除患者。

1.3 观察指标 记录患者入室后基础值（T0）、麻醉诱导后（T1）、插管后1 min（T2）、插管后3 min（T3）、拔管后1 min（T4）、拔管后3 min（T5）的平均动脉压（MAP）、HR、SpO2和BIS值，记录苏醒时间（停止静脉麻醉药或吸入麻醉药至唤之睁眼的时间）、拔管时间（停止静脉麻醉药或吸入麻醉药至患者达到拔管指征的时间）、拔管后10 min时Ramsay镇静分级[1]及术中使用硝酸甘油降压例数。记录术后6 h内恶心呕吐、头晕、躁动等不良反应发生例数。采用通用的“5句话法”作为术中知晓调查方法[2]，评定患者术中知晓情况，判断标准参照Sandin等[3]的方法。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理。计量数据以±s表示，不同时间点两组间及组内比较采用重复测量资料方差分析，组间其他计量资料的比较采用成组t检验，计数资料的比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组各时点MAP、HR、SpO2、BIS的比较 2组患者麻醉后BIS下降，苏醒后恢复正常，2组间各时点差异无统计学意义（P＞0.05）。与T0相比，MAP在T 组T1～T3时点显著下降（P＜0.05），在S组T1～T3时点显著下降（P＜0.05），而T4时点升高（P＜0.05）；与S组比较，MAP在T组T3时点降低（P＜0.05）。与T0相比，HR在T组T3时点显著下降（P＜0.05），在S组T4时点升高（P＜0.05）；2组间各时点HR差异无统计学意义（P＞0.05）。与T0相比，SpO2在T组时T1～T3时点升高，在T5时点下降（P＜0.05），在S组T1～T3时点升高（P＜0.05）；与S组比较，SpO2在T组T5时点降低（P＜0.05）。见表1。

2.2 2组手术时间、苏醒时间、拔管时间和Ramsay镇静评分的比较 2组手术时间和拔管时间差异均无统计学意义（P＞0.05）；与S组相比，T组苏醒时间较短，Ramsay镇静评分较高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 2组不良反应的比较 术中S组降压药使用率显著高于T组（P＜0.05），术后S组躁动发生率显著高于T组（P＜0.05），见表3。

表1 2组各时点MAP、HR、SpO2、BIS的比较（±s，n=20）

表1 2组各时点MAP、HR、SpO2、BIS的比较（±s，n=20）

与T0时点比：aP＜0.05；与S组比：bP＜0.05

表2 2组手术时间、苏醒时间、拔管时间和Ramsay镇静评分的比较（±s，n=20)

表2 2组手术时间、苏醒时间、拔管时间和Ramsay镇静评分的比较（±s，n=20)

与S组比：aP＜0.05

表3 2组不良反应发生率的比较（n=20，%）

3 讨论

鼻内镜手术因鼻部解剖位置较深，视野小，操作空间局限，易导致出血，术中出血不仅使解剖结构看不清，引起手术时间延长，还能增加并发症的发生[4]。外科医师常用利多卡因混合肾上腺素浸润鼻黏膜使局部血管收缩，但肾上腺素的吸收引起全身血管收缩，血压升高，因此手术过程中需要控制性降压，来减少出血，改善手术条件。瑞芬太尼是短效阿片类药，可通过降低HR、心输出量和血压，有效改善手术条件。有研究[5-6]表明，瑞芬太尼在中耳手术中能产生与硝普钠和艾司洛尔相似的控制性降压作用。而异丙酚对心血管也有一定的抑制作用，表现为心肌收缩力下降，外周血管阻力下降，血压下降，心输出量下降。本研究中，异丙酚/瑞芬太尼静脉麻醉组MAP均维持在基础值以下，T3时点即插管3 min后，MAP较七氟烷吸入麻醉组低，且术中降压药的使用明显较七氟烷吸入麻醉组少，而七氟烷吸入麻醉组在插管和拔管过程中MAP和HR波动较大。耿志宇等[7]研究也表明，异丙酚/瑞芬太尼全凭静脉麻醉在鼻内镜手术内易达到控制性降压，血流动力学稳定，能有效抑制插管和拔管所引起的应激反应。

本研究采取七氟烷低流量吸入麻醉。七氟烷低新鲜气体流量麻醉维持方案可有效减少七氟烷在相同时间麻醉中的用量，且对肾功能无明显影响。鉴于低流量麻醉的时间常数较长，手术结束前15 min关闭蒸发器，保存低流量，七氟烷浓度缓慢下降，拔管前5 min，一般采用高流量纯氧冲洗。而本研究采用麻醉气体吸附器，研究[8-9]表明回路内应用吸附器，同样可达到大流量新鲜气体冲洗的苏醒效果。吸入麻醉恢复的速度主要取决于麻醉药的溶解度，七氟烷溶解度低，血气分配系数为0.63，通过呼吸排除。既往研究[10-11]中异丙酚和七氟烷麻醉恢复情况比较的结果不一，这些研究没有统一的麻醉深度，均根据术中HR、血压的变化来调节麻醉深度。本研究结果显示，异丙酚/瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于鼻内镜手术，患者苏醒时间短于七氟醚吸入麻醉，其原因可能为：全凭静脉麻醉后恢复过程中的药代动力学影响体现在时量相关下降时间。异丙酚长时间输注后时量相关半衰期短，持续输注8 h，其半衰期小于30 min，但是如果下降到更低的浓度，下降百分含量的微小变化即可引起所需时间的明显延长，而本研究手术时间较短。有研究表明年龄可能影响异丙酚组患者的苏醒时间，大于60岁的患者恢复时间明显长于小于60岁的患者[12]，而本研究对象为40岁左右的患者，此年龄段患者对静脉药物代谢及消除较快。瑞芬太尼清除半衰期（为6 min）也较短，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，不受肝、肾功能及年龄、体质量、性别的影响，不影响患者苏醒。

研究[13]表明，异丙酚具有气道保护作用，苏醒期残余药效作用可减轻拔管引起的咳嗽反应。本研究发现，T组Ramsay镇静评分明显高于S组，T组拔管后3 min患者发生嗜睡较多，但能听从指令，可能与异丙酚良好的镇静效果及药物残余作用有关，这一作用可减少拔管期躁动与血流动力学巨大波动，避免心脑血管意外的发生，但拔管3 min后，T 组SpO2虽然在正常范围，却低于基础值和S组，可能与阿片类药物易引起呼吸抑制有关。

术中单纯七氟醚吸入麻醉可引起患者苏醒期的不适及躁动，在小儿尤为明显[14]。鼻内镜手术后其创面填塞止血，术后拔管期对呼吸道的刺激诱发躁动可引起继发性出血，不仅影响愈后，甚至可能造成呛咳及吸入性肺炎等并发症。吸入麻醉药苏醒期躁动原因与快速苏醒时疼痛、焦虑、定向障碍、手术类型等有关，其具体机制尚不明确。本研究结果显示2组恶心呕吐及术中知晓不良反应发生率差异无统计学意义。

综上所述，鼻内镜手术异丙酚/瑞芬太尼静脉麻醉较七氟醚吸入麻醉在围术期血压控制、苏醒时间、躁动发生率方面更具有优势。

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（本文编辑：丁敏娇）

Comparison of the anesthetic efficacy of different anesthesia in endoscopic sinus surgery

JIN Jianguo, SHAN Yuanlu, LIN Lina.Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To compare the effect of total intravenous anesthesia with sevoflurane inhalation anesthesia in endoscopic sinus surgery.Methods:Forty patients of ASA I and II undergone selective endoscopic sinus surgery were randomly divided into two groups: group T (remifentanyl 5～10 μg/kg/h and propofol 4～8 mg/kg/h maintenance anesthesia), group S (sevofurane 0.8～1.0 MAC maintenance anesthesia), and induced by intravenous in both groups.The fuctuation of the BIS values should be controlled between 45 and 60 during the surgery.Hemodynanmic parameters including MAP, HR, and SpO2were recorded continuously, especially before induction (T0), after induction before intubation (T1), 1 minute after intubation (T2), 3 minutes after intubation (T3), 1 minute after extubation (T4), and 3 minutes after extubation (T5).Operation time, recovery time, extubation time, the case of using hypotensive drugs during perioperation and the incidence of side effects after postoperation such as dysphoria, PONV, severe sedation were also recorded.Results: Compared with group S, the MAP at T3and the SpO2at T5were declined in group T (P＜0.05).Compared with T0, the MAP at T1～T3were lower and at T4was risen in group S (P＜0.05), the HR at T4was accelerated in group S (P＜0.05).The MAP at T1～T3was lower in group T (P＜0.05), and the HR at T3was slower in group T (P＜0.05), the SpO2at T1～T3was risen and T5was lower in group T (P＜0.05).Compared with S group, the recovery time in group T was shorter (P＜0.05), the incidence of emergence agitation in group T was lower (P＜0.05), and the Ramsay sedation score in group T was higher (P＜0.05), the cases of patients need controlled hypotension were less (P＜0.05).Conclusion:The anesthesia effectiveness of propofol/remifentanyl intravenous anesthesia is more suitable and safer for endoscopic sinus surgery than sevofurane inhaled maintenance anesthesia, the MAP is easier to adjust for the satisfaction of requirement of operation, revival time is faster, but incidence of agitation is loss.

total intravenous anesthesia; remifentanyl; propofol; inhalation anesthesia; sevoflurane; endoscopic sinus surgery

R614；R765

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.02.014

2014-04-04

金建国（1966-），男，浙江椒江人，主治医师。