股骨转子周围骨折钉板系统内固定失败的翻修

林依怀，水小龙，孔建中

（1.浙江中医药大学附属温州中医院 骨科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第二医院 骨科，浙江 温州 325027）

·临床经验·

股骨转子周围骨折钉板系统内固定失败的翻修

林依怀1，水小龙2，孔建中2

（1.浙江中医药大学附属温州中医院 骨科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第二医院 骨科，浙江 温州 325027）

目的：探讨股骨转子周围骨折术后钉板内固定系统失效行再次翻修手术的方法及疗效。方法：回顾性分析2007年1月至2013年1月温州医科大学附属第二医院收治的28例股骨转子区骨折术后内固定失效、骨折不愈合病例的临床资料，并对患者进行随访。结果：28例患者平均手术时间为170 min（110～280 min），平均出血量为1 100 mL（700～2 600 mL）。术后无严重并发症发生。21例行再次内固定，骨折愈合20例，愈合率为95.2%（20/21）。术后髋部疼痛明显改善，仅3例有轻度疼痛，1例中度疼痛。术后行走能力：23例正常行走，4例需扶单拐行走，1例不能行走。随访髋关节Harris评分为83分（33～100分），其中优16例，良5例，中6例，差1例，优良率为75.0%。X线片测量颈干角平均125°（100°～140°）。结论：股骨转子周围骨折钉板系统内固定失效后治疗方法通常包括假体置换和再次内固定。对于年轻患者和部分活动能力较强、骨质好和髋关节状态良好的老年患者，采用再次内同定加植骨治疗，选用内固定种类主要根据原固定方式及骨质缺损情况，股骨近端髓内钉（PFN）、动力髁螺钉（DCS）、微创动力髋钢板（DLK）均是较好的选择；而对活动要求较低以及骨质不佳、头颈部骨质有缺损吸收或髋关节有损害的老年患者采取关节置换，能够获得满意的临床结果。

髋关节；骨折，不愈合；骨折固定术，内

股骨转子部骨折需内固定手术治疗，目前主要方法包括钉板内固定和髓内固定两大类[1]。钉板内固定系统有其诸多优势，临床较为常用，主要包括动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）、股骨近端解剖钢板、角钢板等，其中以DHS应用最为广泛。随着钉板系统应用病例的不断增多，近年来亦出现了不少内固定失败的病例，患者出现髋部疼痛、功能障碍，多需行翻修手术。而骨折端的畸形和前次内固定物对股骨近端骨质的破坏，使得进一步治疗非常困难。目前常用的治疗方法包括假体置换和再次内固定。本研究总结28例股骨转子部骨折术后钉板系统内固定失效、骨折不愈合进行翻修手术的病例资料，并对患者进行了随访，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月至2013年1月温州医科大学附属第二医院收治的股骨转子区骨折术后内固定失效、骨折不愈合病例28例，男15例，女13例，年龄29～81岁，平均65岁。术前15例患者髋部有严重疼痛，13例有中度疼痛。术前17例患者需扶双拐行走，3例需单拐行走，8例卧床不能行走。术前髋关节Harris评分0～68分，平均26分。骨折侧别：左侧19例，右侧9例；初次骨折类型：股骨转子间骨折23例（AO分型中A1型3例，A2型9例，A3型11例），转子下骨折5例。原始内固定物选择：DHS 15例，股骨近端解剖钢板（勺型钢板）5例，DCS 3例，温州医科大学附属第二医院自行研制的微创动力髋钢板（DLK）3例，空心钉2例。内固定失效方式：滑动加压钢板系统（包括DHS、DCS、DLK）失败病例头钉切割11例，侧板断裂4例，髋、髁螺钉退出6例，股骨近端解剖钢板5例均有螺钉或钢板断裂，空心钉2例均有切割。内固定失效时间平均5个月（1～13个月）。根据患者年龄、身体状况、遗留骨质状况以及骨折类型选择翻修方式及重新内固定方式：选择髋关节置换7例，其中半髋置换4例，全髋置换3例；选择再次内固定21例，其中更换髓内固定10例[包括股骨近端髓内钉（PFN）7例，Gamma钉3例]，DHS 3例，DCS 5例，DLK 3例。28例中有9例患者行自体髂骨移植术。

1.2 手术方法

1.2.1 内固定翻修：连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者置于骨科牵引床上，C型臂监视下操作。沿原皮肤切口切开，从股外侧肌正中进入骨折端，取出原内固定物，沿原骨折线部位截骨，清理骨折端，复位骨折，恢复颈干角，选择合适的内固定物固定，对于陈旧骨折不愈合或畸形愈合病例取自体髂骨植于骨折端。

1.2.2 关节置换翻修：全身麻醉或硬膜外麻醉，患者侧卧，沿用原手术切口，近端再弧形向臀部，取髋关节后侧入路切口，显露骨折端以及内固定物，取出DHS或DCS等内固定物，对于PFN则从原切口取出。彻底清除纤维肉芽组织后，切除后关节囊，尽可能将股骨颈保留在小转子上1.5 cm至大转子基底部，切断股骨颈后将大转子连及臀中肌保留。取出股骨头后行常规髋臼置换，根据骨折情况，尽可能保留大转子，选用股骨柄假体骨水泥法插入，将大、小转子尽可能原位复位，用钢丝或钛缆捆扎固定，若大转子骨折粉碎严重，可将臀中肌肌腱缝扎于假体柄近端，大转子部位假体柄孔中。

1.3 术后功能康复 术后不做牵引或任何外固定。术后第2天，指导患者进行患侧股四头肌、膝关节和髋关节功能练习。关节置换组术后第2天即可下床活动。重新内固定组术后1个月鼓励年轻患者扶双拐，老年患者扶助行器下床活动，患肢脚尖触地。复查骨折有骨痂形成，增加负重力度，骨折愈合后患者可弃拐行走。

1.4 随访 患者门诊随访，随访时间7～79个月，平均29个月。术后3个月或12个月左右进行X线片检查。末次复查时进行髋关节Harris评分，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分100分，其中优：90～100分，良：80～90分，中：70～80分，差：小于70分。

2 结果

28例患者平均手术时间为170 min（110～280 min），平均出血量为1 100 mL（700～2 600 mL）。术后无严重并发症发生。行再次内固定骨折愈合20例，愈合率为95.2%（20/21）。术后髋部疼痛改善明显，仅3例有轻度疼痛，1例中度疼痛。术后行走能力：23例正常行走，4例需扶单拐行走，1例不能行走。28例患者术后随访髋关节Harris评分为40～100分，平均83分，其中优16例，良5例，中6例，差1例，优良率为75.0%。随访患者X线片测量颈干角平均为125°（100°～140°）。重新内固定组术后1例出现股骨头缺血性坏死，股骨颈短缩畸形，再次行髋关节置换手术后基本恢复关节功能。附2例病例X线片（见图1-2）。

图1 患者，男性，61岁，2011年6月摔伤致左股骨粗隆下骨折（a），行DCS内固定治疗（b），2011年11月X线片显示骨折仍未愈合，主钉松动，行走疼痛（c），行重新植骨髓内钉固定（d），术后4个月复查X线片显示骨折愈合（e），髋关节功能恢复良好

图2 患者，男性，72岁，2007年8月摔伤致右股骨粗隆间骨折（a），行DHS内固定治疗（b），2008年6月骨折未愈合，主钉松动退出，不能行走（c），拔钉后股骨颈部骨质吸收明显（d），2008年7月行半髋置换术（e），术后髋关节功能恢复良好

3 讨论

股骨转子间骨折切开复位内固定术后，内固定失效（需要再次手术治疗）的发生率约为2%～5%[2]，对于A3型骨折，报告的内固定失效率高达17%～32%[3-4]。侧方钉板内固定系统在股骨转子部骨折临床使用时间长且广泛，尤其是DHS，其具有滑动和加压作用，是AO/ASIF组织专为股骨转子间骨折设计的一种内固定物[1]。但在临床使用过程中，钉板系统固定术后失败病例也较多，在不稳定骨折中，其术后失败率更高，因此需再次行翻修手术。而股骨转子部骨折内固定失效后由于骨折端畸形、骨缺损和前次内固定物的存留，再次手术非常困难，治疗具有挑战性。过去采用的方法是内移外翻截骨，疗效比较满意，但骨折愈合所需时间相对较长，且有继发股骨头缺血坏死、再次全髋关节置换困难和膝关节外侧疼痛等缺点[5]。目前常用的治疗方法通常包括再次内固定和假体置换。

3.1 股骨转子间骨折钉板系统内固定术后失效原因分析 股骨转子部手术内固定的种类繁多，目前侧方钉板系统中常用的主要有DHS、DCS、股骨近端解剖钢板，以及DLK。失败的原因主要归为两大类：患者方面因素和治疗操作技术方面因素，而以两者兼而有之为主。前者主要是患者骨质疏松情况以及骨折的稳定性，而后者主要包括治疗方案的选择和医生的手术操作。对于不稳定型骨折，因缺少内后侧骨质的支持，钉板系统固定应力大，治疗失败率高。而骨质疏松严重病例，选择DHS等治疗，容易导致主钉松动、退出等而致固定失败[6]。在反转子间骨折或合并转子下骨折时，DHS等固定后可致骨折端分离，更容易出现内固定失效而最终导致骨不连[4]。另外股骨转子部骨折术后内固定失效也与骨折复位不良和头钉位置不理想（位于股骨头的上1/3）有关[7]。一期手术无微创意识，对骨折端血运的破坏严重，导致骨折不愈合，也容易发生内固定失效。DLK尽管在股骨颈内的两枚动力加压螺钉有效克服了DHS抗旋转功能相对较差的缺点，减少了主钉的松动、退出等并发症[8]，但是其最终还是髋螺钉的滑动加压原理，对于反转子间骨折或合并转子下的粉碎骨折仍有较高的失败率。本组有3例失败病例为A3型不稳定骨折。股骨近端解剖钢板，包括近来较风靡的锁定钢板，其无滑动加压的作用，在髋部受力时，钉板结合部应力大，内固定断裂、钉拔出等失败的概率高。本组5例失败病例，均有螺钉或钢板断裂，因此笔者认为其并不是转子间骨折的首选的内固定材料。

3.2 手术方式的选择 对于转子周围骨折内固定失败患者，如何选择再次手术的方式，观点并不统一。针对高龄、不稳定、存在骨质疏松的股骨转子间骨折患者内固定失败率较高的特点，Faldini等[9]对该类患者直接行髋关节置换治疗，取得了不错的近期疗效。Tabsh等[10]报道了6例股骨转子间骨折行DHS内固定术失败后的人工髋关节置换术，随访2～9年，疗效满意。Haidukewych等[11]报道股骨转子间骨折内固定失效后的再次内固定治疗，骨折愈合率为91%，患者髋关节功能得到显著改善，Harris髋关节功能评分从术前平均36分提高到术后平均85分；而全髋置换组的术后Harris髋关节功能评分低于再次内固定组。

我们认为对于股骨转子间骨折内固定失败病例的翻修治疗，应根据患者年龄、活动能力、骨质情况及髋关节状态等进行手术方式选择。对于年轻患者和部分活动能力较强、骨质好和髋关节状态良好的老年患者，采用再次内固定加植骨治疗，在我们的病例中，早期应用DCS、DHS改变钉道等方法进行翻修较多，近年则基本趋向应用髓内固定进行翻修，效果良好；而对活动要求较低以及骨质不佳、股骨头颈部骨质缺损吸收较多或髋关节有损害的老年患者可采取关节置换。

3.3 手术注意事项 对于股骨转子间骨折术后内固定失效患者的治疗，首先需要考虑的是患者尤其是老年患者能否耐受再次翻修术的巨大创伤，术前需做充分的准备，另外需考虑原有内固定物对股骨头颈的破坏程度，尽量做多种准备，内固定种类有多种可以选择，当某种固定材料不能提供牢固固定时，可以更换其他种类，当剩余骨量不能提供足够牢固的再次固定时，还要准备有多种关节假体，包括特殊种类假体。在关节置换翻修手术过程中，对于粗隆部基本完整，股骨距未完全破坏的，可以选择常规的股骨假体柄；而对于转子间粉碎性骨折骨不连、股骨距破坏，人工股骨柄上部失去有效的包容及支撑，需通过选用长柄翻修假体来改善稳定性，降低人工假体松动及下沉的风险。本组有3例患者因近端无法稳定，采用长柄假体，以确保假体柄插入完整股骨髓腔内的足够长度来获得比较可靠的稳定性。

其次是术中应注意正确把握扩髓方向。我们的经验是参照新鲜转子间骨折关节置换的方法：首先将瘢痕纤维组织彻底刮出，然后进行股骨距截骨，将较大的大转子骨折块与截骨后形成的股骨颈基底及部分股骨距骨折块用钢丝捆扎在一起然后开槽、扩髓。部分病例术中无法将骨折块提前固定好，而是将骨折块推开，大转子连带臀中肌尽可能保留，要尽可能保留小转子与股骨距，推开显露骨折远端股骨髓腔，直接进行扩髓。另外在扩髓过程中，还要注意避免股骨骨折，由于骨质疏松、钉道的影响极易出现股骨骨折。本组即有1例患者由于钉道影响，在扩髓过程中出现穿透骨皮质。同时还要注意假体放置深度，转子部要预留一定长度，以使术后双下肢尽可能保持等长，在股骨距缺损较多时，可以用骨水泥塑型填补。我们在固定股骨假体以前，先将髓腔锉插入股骨髓腔，将骨折碎片以髓腔锉为轴心尽量向中心复位，以确定人工假体的插入深度。当灌入骨水泥插入人工假体后，将碎骨块尽量复位，尤其是股骨距及大转子骨折块，钢丝或钛缆环扎同定。如果骨缺损较多，可以截取部分股骨颈，修整后用于修补骨缺损。

重新内固定首先要选择合适的内固定物，要根据原固定方式及骨质缺损情况而定，股骨近端遗留骨质的质量和分布是一个重要的因素。再次内固定原则上头颈内主钉应避开原内固定的钉道，以提高头钉的把持力，因此内固定物选择上股骨颈内主钉是关键，如常见的DHS内固定失败可应用DCS、微创双髋螺钉钢板或PFN，因为它们股骨头颈内的主钉都可以很好地避开原髋螺钉钉道。对于多数的失败病例，髋内翻明显，骨折不愈合或畸形愈合，常需清理骨折端，外侧截骨纠正髋内翻，并需植骨。股骨转子间的解剖区域拥有良好的血运和软组织覆盖，是否需要自体髂骨移植以促进骨愈合很难决定。本组资料显示，通常术中清理骨折端，纠正肢体的力线需广泛剥离骨折端周围的软组织，破坏了骨折端的血供，骨折复位后通常在骨折端内侧存在骨缺损，通过植骨可提高骨折的稳定性。植骨能够加快骨折的愈合，保护内固定物。因此我们认为再次内固定术后自体髂骨移植是必要的。原主钉钉道空腔较大的也可以植入骨头。

综上所述，对于股骨转子周围骨折术后内固定失效的患者，合理选择重新内固定或关节置换治疗，能够获得良好的临床结果。

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（本文编辑：丁敏娇）

Salvage of failed nail-plate system internal fixation for peritrochanteric hip fractures

LIN Yihuai1, SHUI Xiaolong2, KONG Jianzhong2.1.Department of Orthopedics, the Traditional Chinese Medicine Hospital of Wenzhou Affiliated to Zhejiang Traditional Chinese Medical University, Wenzhou, 325000; 2.Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To explore the methods and effcacy of salvage of failed nail-plate system internal fxation for peritrochanteric hip fractures.Methods:The clinical data of failed intertrochanteric area fracture and nonunion after surgery in 28 cases admitted to the Second Affliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2007 to January 2013 were retrospectively analyzed.Results: The mean operation duration was 170 min (110-280 min).Follow-up time was 7-79 months (mean 29 months).Healing of internal fxation of fracture was 20 cases, the healing rate being 95.2% (20/21).Postoperative hip pain improved signifcantly, only 3 cases were mild pain, 1 case moderate pain.Ability to walk after surgery: 23 cases of normal walking, 4 cases neededto help with the cane to walk, 1 case was unable to walk.Postoperative Harris hip average score was 83 points (33-100 points) in 28 cases, of whom excellent was in 16 cases, good in 5 cases, medium in 6 cases and poor in 1, excellent rate being 75.0%.Measurements of neck shaft angle was 125° (100°-140°) in X-ray flm.Conclusion:Treatment method usually includes the replacement of the prosthesis and re-fxation, after intertrochanteric fracture fxation screw-plate system is failure.The same internal fxation plus graft treatment is used again for young patients and some ability, good bone and good hip status in elderly patients.Selection of kinds of internal fxation bases on types of fxation and bone defects.PFN, DCS and DLK are better choices.Joint replacement is adopted for lower activities and poor bone, head and neck bone defect absorption or hip damage in elderly patients, which are able to obtain satisfactory clinical results.

hip joint; fractures, ununited; fractures fxation, internal

R683.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.02.013

2014-04-28

林依怀（1986-），男，浙江温州人，住院医师。