自闭症谱系障碍儿童睡眠障碍干预研究的现状与启示

于 文 文 王 园

(华东师范大学特殊教育系 上海 200062)

一、引言

所谓睡眠障碍，主要包括失眠障碍、嗜睡障碍、发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、非快速眼动睡眠唤醒障碍、梦魇障碍等，其核心特征为患者对睡眠质量、周期和数量不满意，从而导致他们日渐痛苦和受到损害［1］。研究发现大约25% -40%的儿童都存在着睡眠问题［2］，而发展性障碍儿童的睡眠问题则更为普遍［3］。其中以ASD 儿童的睡眠障碍发生率最高(发生率在66%到86%之间［4-6］)，他们中大概有2/3 的人长期深受睡眠障碍的折磨［7］。具体来说，ASD 儿童的睡眠障碍症状常常表现为异常的睡眠周期、入睡困难、睡眠焦虑、不规律的入睡- 觉醒模式和夜醒［8-9］。Gaylor 和Anders 指出ASD 儿童相对于典型发展儿童，睡眠潜伏期更长，夜醒更加频繁、持续时间更长［10］。

睡眠障碍给ASD 儿童以及家庭带了巨大的影响。首先，睡眠障碍会加剧ASD 儿童的自闭症状。例如ASD 儿童的睡眠时间越短，所表现出的自闭症状和社交困难就越严重［11］;同时睡眠障碍还会对ASD 儿童的语言运用、注意力、社交互动、焦虑程度、兴奋水平、攻击行为和饮食习惯等方面产生影响［12］;ASD 儿童的睡眠障碍与他们的心智机能、内化问题行为和外化问题行为之间存在着正相关［13］。其次，睡眠障碍会让ASD 儿童的家长相对于其他家长而言承受更大的压力［14-15］。由此可见，对睡眠障碍的干预不仅能减轻ASD 儿童个人的痛苦，对其家庭也是一种极大的帮助。因此本文在“Google Scholar”、“Ebsco”、“Sage”等数据库上以“autism”、“sleep disorder”等为代表的关键词进行检索，并以2001 ～2015 年为时间限制条件，共搜集到相关文献17 篇。除此之外，还通过追溯法获得3 篇相关文献。笔者对搜集的文献进行略读，并剔除其中没有采取个案研究法或者实验法、被试年龄超出14 岁、没有通过同行评议的文献，共获取有效文献13 篇。笔者总结了常用的ASD 儿童睡眠障碍干预方法及其干预效果，并提出了改进ASD 儿童睡眠障碍干预研究的启示与思考。

二、研究结果分析

(一)当前ASD 儿童睡眠障碍的干预方法

一些研究证实了药物对缩短儿童睡眠潜伏期和减少他们的夜醒现象具有一定作用。但是大多数父母并不想利用药物去治疗儿童的睡眠问题，因为药物可能对儿童产生副作用［16］。因此药物以外的一些诸如行为干预之类的方法开始逐渐得到关注，如养成良好的睡前习惯(bedtime rountine)、有节律的唤醒、入睡时间调整(faded bedtime)与反应代价、睡眠限制、睡眠节律管理、光疗、消退、逐渐消退等方法都被广泛应用(详见表1)。

表1 ASD 儿童睡眠障碍干预方法

从表1 可见，行为干预方式作为当前自闭症谱系障碍儿童睡眠障碍的主要干预方式之一，是根据行为主义的观点，利用行为矫正技术，来促进他们睡眠的改善。特别是当前ASD 儿童睡眠问题的行为干预研究越来越重视对他们的积极行为支持，在睡眠问题发生的前奏事件、环境、行为本身和结果方面进行调整，来促使自闭症儿童形成良好的睡眠。例如Kylan S. Turner 和Cynthia R. Johnson 利用基于前奏事件的干预策略—入睡时间调整、睡眠限制和有节律的唤醒，对ASD 儿童的入睡困难、夜惊和夜醒行为进行干预。还有人利用基于结果的干预策略——消退与逐渐消退，来撤消儿童即将进入睡眠时不希望有的行为，例如睡前的发脾气、哭泣行为［17］。

(二)ASD 儿童睡眠障碍的干预效果

在干预效果上，大部分研究发现干预结果较好，ASD 儿童的睡眠得到了改善，他们的入睡潜伏期缩短，睡眠时间和睡眠-觉醒周期正常化，睡眠质量提高。Kimberly.A.schreck 研究了睡前习惯、消退、逐渐消退、渐隐、有反应代价以及无反应代价的入睡时间调整这五个策略对于改善自闭症睡眠的重要作用，发现消退的推广效果最好［18］。Silvia Miano 和Raffaele Ferr 研究了针对ASD 儿童失眠问题的行为干预方式和药物干预方式，尤其强调消退和褪黑素对改进儿童失眠具有重要作用［19］。Jennifer L.Vriend 基于干预效果的Chambless 标准发现只有标准消退和有节律的唤醒满足ASD 儿童睡眠问题有效干预的标准，而诸如逐渐消退、入睡时间调整、渐隐和时间疗法虽有一定成效，但还需继续研究［20］。

三、启示

鉴于睡眠障碍对ASD 儿童以及家庭造成的影响，对他们睡眠障碍的干预研究不仅是必要的，而且也是一门值得深入研究的科学。但当前我国对ASD 儿童睡眠问题干预的文献却十分匮乏，因此需要加强对我国ASD 儿童睡眠问题的实证干预研究，来促进我国ASD 儿童睡眠问题的解决。

(一)保证研究设计的科学性

经过对文献的分析和整理，研究者发现当前文献的干预对象年龄大部分在10 岁以下，干预的场所多在家庭，采取的记录方式多为家长的睡眠日记和体动记录仪，家长满意度调查、睡眠问题量表等。其中家长的睡眠日记是最普遍的监督儿童睡眠问题的方式，主要收集与睡眠潜伏期、睡眠时长、夜醒次数、打盹时间、午睡时间、夜醒的频率和持续时间有关的资料。睡眠日记也记录一些特殊情况，例如儿童没有在家睡、生病以及用药情况。此外，为保证研究的科学性，研究者还使用诸如活动记录仪之类的仪器，充分利用其精确度高、易操作、经济方便等优势来连续监督儿童在家庭环境下的睡眠状况［21］。这种主客观记录相结合的方法，极大提高了研究的信度，是科学研究的基础之一。

(二)运用功能性行为评估探究ASD 儿童睡眠障碍的原因

根据已有研究发现，ASD 儿童的睡眠障碍问题是由多种原因引起的。例如神经传递异常(例如褪黑素)，身体条件(例如肠胃紊乱、癫痫)，精神状况(例如焦虑、拒绝转衔)或者药物(例如兴奋剂、抗抑郁药物)［22］;也有可能是由于自闭症的核心缺陷妨碍儿童良好的睡前习惯的养成。例如，ASD 儿童情绪调节上的困难(如难以让自己平静)，活动转移的困难以及沟通困难［23］可能都会导致ASD 儿童发生睡眠障碍。因此要使用功能性评估来探究每个ASD 儿童失眠的真正原因，进而选择合适的干预策略。James K. Luiselli 通过对一被试的功能性评估，得出了被试的嗜睡行为主要是由于感觉刺激和感觉调整造成的，因此在学校进行了环境调整(即移除了教室里容易使其睡眠舒服的地毯和椅子)，当他想要入睡时，给他喜欢玩的玩具，并鼓励他不要入睡，这使被试的嗜睡情况得到了很大的改善［24］。

(三)注意干预方式的的选择

在了解ASD 儿童睡眠问题症状的基础上，对他们进行适合的行为干预非常重要。但在进行干预的同时，要注意以下问题，来帮助ASD 儿童更好地应对睡眠障碍。

1.根据ASD 儿童的个体差异性选择合适的干预方式

Gail Williams 等通过调查发现针对认知能力不同的ASD 儿童，在干预方法上应有所不同。例如对于没有智力障碍的ASD 儿童，使用一个小夜灯来为他们读故事是一个很有效的干预方式，而对于有智力障碍的ASD 儿童而言，音乐则是一种改进其睡眠的有效方式［25］。在针对不同睡眠障碍类型的问题上，研究者也提出了相应的干预方法:如针对ASD儿童的睡前干扰问题，睡眠限制［26］是一种有效的干预方式;针对儿童严重的夜醒问题，睡眠限制［27］和有节律的唤醒［28］能够有效地减少儿童的哭闹行为，而且不会引发儿童的问题行为，也比较容易操作和实施，社会效度较高;针对ASD 儿童入睡困难或者拒绝入睡的问题，调整入睡时间［29］、养成积极的睡眠习惯(即帮助ASD 儿童进行入睡前的一系列诸如洗澡、换上睡衣、读故事等放松活动)［30］是有效的应对措施;针对ASD 儿童在睡前活动或者在夜间醒来时发脾气的行为，家长可利用逐渐消退法来解决［31］。

在选用干预方法的时候除了要考虑ASD 儿童由于自身障碍造成的差异外，还需要考虑到具体的家庭差异。例如对于一些偏远或者农村家庭中的ASD 儿童来说，利用睡眠障碍干预指导手册是十分可行的方法。通过干预手册和专家指导的结合，可以有效的改进ASD 儿童的睡眠问题，而且干预手册具有经济投入小、适用范围大的优点［32］。

2.各种行为干预方法的综合使用

研究发现多种干预方法的有效结合往往优于某一种干预方法的单独使用。例如利用睡眠节律管理、积极的睡前习惯、白色噪音、逐渐消退来共同干预ASD 儿童入睡困难和夜醒行为的效果良好［33］;运用逐渐消退与睡前习惯可以减少其发脾气行为的发生频率［34］;入睡时间调整与积极强化和反应代价系统相结合可以有效地减少其睡眠潜伏期过长的问题［35］;昼夜睡眠节律管理、光疗与良好睡眠习惯的养成相结合，对于干预其睡眠困难具有重要作用［36］。

3.注重药物疗法与行为干预方式的结合使用

虽然家长对药物疗法存在担心，但ASD 儿童睡眠障碍的复杂成因致使单一使用行为干预方式的效果不佳。例如一些研究者发现自闭症学生的褪黑素水平异常［37］，而异常的褪黑素节律又是影响ASD儿童睡眠障碍的重要原因［38］。因此对ASD 儿童睡眠障碍采用褪黑素治疗很有意义［39］。例如Malowet al.通过实验发现，1 -3 毫克的褪黑素剂量是合适的，而且能够改进ASD 儿童的睡眠［40］。在睡眠节律得到控制的基础上再进行行为干预的效果往往会更好。

(四)重视对家长的培训

正如前文所述，有多种干预方法可供家长选择，但是家长是否会正确使用干预方法却成为阻碍干预效果的一个因素。例如一些家长在使用消退法时，很难忍受孩子长时间的哭闹［41］，而且当ASD 儿童有自伤行为或是生病时，一些家长并没有停止消退行为。家长作为ASD 儿童干预的直接实施者，如何提高其干预水平成为一个非常重要的问题。因此现在越来越多的研究探索家长培训的最有效模式。Cynthia R. Johnson 等设计了家长行为培训模式(BPT)，BPT 包含很多干预策略和干预步骤，在家长培训的每一节课中，都应用了直接教学、示范、角色扮演等策略来促进家长干预技能的掌握。BPT 包含一个治疗师的示范性的脚本，也会有一些视频短片来示范如何改变儿童的问题行为的技能和常见技能误用方式。在讨论环节，治疗师鼓励家长去找出短片中的错误，并且思考如何去纠正。家长也会被布置一些有关练习课上所学内容的家庭作业和搜集资料的作业。一套完整的睡眠干预课程一般包含8周，但还会根据儿童的睡眠状况做出适当调整［42］。通过对家长的培训，可以更加有效的改进ASD 儿童的睡眠问题，并减轻家长的压力。

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