护理风险管理对改善全髋关节翻修术患者预后的临床研究

宋海平 林秋炜 陈玉芳

（肇庆市第二人民医院，广东 肇庆 521060）

护理风险管理对改善全髋关节翻修术患者预后的临床研究

宋海平 林秋炜 陈玉芳

（肇庆市第二人民医院，广东 肇庆 521060）

目的探讨风险管理在全髋关节翻修术中的运用效果，提高临床护理效果。方法对照组采取常规护理方案，观察组采取护理风险管理方案，从加强对护理人员的培训、建立护理风险预告制度、加强术后并发症的观察、以及落实病区环境安全管理进行风险管理，比较两组患者的Harris髋关节评分、护理服务满意度评分、康复措施的依从性及护理并发症的发生率的差异。结果观察组患者在Harris及满意度评分方面均明显高于对照组，观察组患者在正确卧位使用率、按时功能锻炼情况及按时翻身叩背情况明显优于对照组（P＜0.05），两组患者的并发症发生率无显著性差异（P＞0.05）。结论护理风险管理模式从改善护理流程入手，改善全髋关节翻修术患者的预后，在临床中值得进一步的推广。

风险管理；髋关节；翻修术；护理

近年来，随着髋关节置换术和髋关节移植的不断改进与提升，人工髋关节置管的手术例数的逐年增加，患者假体使用年限的得以延长，但临床上由多种因素导致的人工髋关节置换术后出现的其他并发症也日益增多，如假体松动、断裂、髋臼磨损、人工关节脱位及局部感染等，严重影响着患者的生存质量，对于存在上述并发症的患者需要进行人工全髋关节翻修术以维持患者肢体的功能[1]。全髋关节翻修术相比全髋关节置换术，手术难度和技术要求都提出更高的要求，另外术后局部瘢痕组织多，以及患者以老年患者居多的特点，对护理工作也提出更高的要求[2]，因此，翻修术后患者的护理风险相对增加。而护理风险的管理是贯穿在患者围手术期全过程的各个环节当中，甚至有时看似微不足道的临床活动都会导致风险的发生，给患者和家属增加痛苦，因此如何降低全髋关节修补术的护理风险是临床护理的重点和难点[3]，在本项目研究中通过对髋关节置换术的流程进行风险评估和管理，取得良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选取2012年2月至2013年4月在我科进行人工全髋关节翻修手术的患者，共60例患者，其中男44例，女16例；患者年龄42～73岁，平均年龄（56.8±10.3）岁；翻修原因：假体松动19例，假体下沉9例，髋臼磨损26例，假体脱位8例；翻修时间为术后6～16年，平均（8.2±2.4）年；翻修手术为人工股骨头再置换术19例，全髋重建关节置换术41例。将患者随机分为对照组和观察组，每组各30例，两组患者在性别、年龄、翻修原因、术后翻修时间及翻修的手术方式无明显差异（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采取全髋关节翻修术的常规护理方案，包括加强围手术期的护理和用药观察，完善各种常规检查，并在围手术期评估患者耐受性进行康复功能锻炼。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 全髋关节翻修术护理风险分析：结合我科实际情况，并通过小组讨论，将全髋关节翻修术后的影响因素归纳为来自患者、护理人员和环境的3个方面。①患者自身方面：其风险包括患者的心理状况、生理状态以及依从性等多个方面。全髋关节翻修术为再次手术，患者的心理状况较为复杂[4]，这主要与以下因素有关，患者曾经经历过髋关节置换术，但是术后的并发症和手术的痛苦增加了患者的恐惧心理，但是如不进行再次修补，将会影响到患者的生活质量，因此患者的心理较为复杂；同时鉴于翻修术较置换术更为复杂，手术的结果也难以预测，患者对手术的结果处理担忧的状态，易产生悲观沮丧、焦虑情绪。患者以老年患者居多，老年人各器官功能衰退，且患有多种慢性病，病情复杂，并发症多，手术护理风险大。翻修术患者因假体周围骨折致关节疼痛、关节功能差，害怕活动后会引起关节更大的损伤，而不愿配合主动患肢锻炼，依从性较差。②护理人员方面：其风险来源防范，包括专业护理能力、沟通能力、风险意识、应急能力、护理质量控制管理力度、人员配置和工作流程等。近年来，全髋关节翻修手术发展较快，护理人员的专业素质参差不齐，低年资护士专业能力欠成熟，经验缺乏，并且与患者的沟通缺钱，未能够及时对患者的心理和生理壮壮做出及时准确的评估，将影响到患者围手术期病情的观察，对潜在的风险意识不足，不利于患者的康复。同时随着患者的要求的提高和维权意识的提升，护患关系也变得日益紧张，年轻护士在临床操作中面对突发事件的应急能力较差，将不利于患者的康复[5]。③病房环境方面：包括病区环境与管理、护理设施、陪护管理、抢救物品及药品等性能状态等。如地面湿滑，卫生状况不佳，厕所无辅助设施，牵引装置无防护等。

1.2.2.2 护理风险处理。①加强对护理人员的培训：组织护士进行职业道德教育与规章制度、法律法规学习，对护士行为、语言沟通技巧及礼仪进行训。定期进行专业知识、专科应急能力培训及相关专科知识学习。通过护理缺陷案例分析的方式，让护士了解工作中潜在的法律问题，提高自我保护意识，增强抗风险能力。制定各种应急处理预案，定期组织全科培训，以加强正确防范、处理风险的能力[6-7]。②落实综合评估制度，建立护理风险预告制度：患者入院后，责任护士应全面评估患者的身心和社会情况，在综合评估的基础上，实施主动性的护理，并加强与家属的沟通，向患者和家属详细说明进行翻修术的原因及其必要性，介绍手术方式和护理方面的知识，引导患者及家属掌握术后正确卧位的方法等，通过医务人员和家属协作，共同降低患者的围手术期的相关风险。③严密的术后护理：翻修手术创伤大、术中出血多，术后密切观察患者意识和生命体征变化、切口渗血情况、引流液的量、色、性状、肢体活动感觉等。评估患者术后康复的掌握程度，遵循个体化原则，制定合理的围手术护理计划，预防压疮、关节脱位等并发症的发生[5]。④加强病区环境、安全管理：保持病房、走廊、卫生间、开水房等地面的干燥，卫生间、开水房放置防滑标识，以防摔倒[7]。保持安全通道无阻碍，注意火、电、水的安全。严格陪护、探视制度，提高对外来人员的警惕性，做好患者的安全教育，防止财物丢失，保证患者人身安全。不随意泄露患者信息，尊重患者隐私权。

1.2.2.3 护理质量的持续改进：由护士长每月对风险管理的执行情况进行汇总，对取得的进步和存在的问题进行总结，并组织小组成员讨论，汇报每一阶段取得的成绩及存在的问题，并提出下一阶段的计划，达到护理质量持续改进的目的。

1.3 效果评价：①Harris评分：包括疼痛、肢体功能、髋关节活动度和关节畸形4个方面的评分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分100分，分数越高表示患者肢体功能越好[8]。②患者住院服务满意度：采取我院统一制定的护理服务满意度调查表，包括对护理服务满意度，对治疗的满意度、对住院病房环境的满意度3个方面，总分为100分，分数越高表示满意度越好，经检测具有良好的信度和效度，分别在患者出院时进行调查。

③患者对知识掌握情况及并发症情况：包括卧位、主动功能锻炼、按时翻身叩背等行为及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS18.0进行统计分析，其中计量资料采取独立样本t检验，结果以（均数±标准差）表示，计数资料采取卡方检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组患者Harris及满意度评分比较：见表1所示，对照组患者在Harris评分和满意度评分分别为（73.33±11.29）分和（74.33± 11.48）分；观察组患者Harris评分和满意度评分分别为（84.21± 10.73）分和（82.93±12.34）分；观察组患者的在Harris评分和满意度评分均明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者Harris及满意度评分比较

2.2 两组患者对知识运用情况及并发症发生情况：见表2所示，观察组患者在正确卧位使用率、按时功能锻炼情况及按时翻身叩背情况明显由于对照组（P＜0.05），两组患者的并发症发生率无显著性差异（P＞0.05）。

表2 两组患者对知识运用及并发症发生情况

3 讨 论

3.1 护理风险管理的意义：风险管理是指对来自患者、医务人员等相关人员以及与治疗相关的设备或环境等潜在风险进行识别、评估，并能够及时采取有效的行动的过程[9]。在临床中，护理风险始终贯穿在临床护理操作的各个环节当中，其发生后将给患者和家属增加痛苦，同时也影响到护患关系，因此必须在临床中给予重视。但是影响护理风险的影响因素是多方面的，它既包括来自患者、护士等人为因素，也包括药物、卫生环境、医疗设备、治疗器械及组织管理方面等非人为因素；在护理风险的开展过程中重视提前预防，通过合理实施达到对护理风险的提前控制，以消除存在的安全隐患、保证临床护理的安全、持续提升护理质量的作用。这不仅使患者的身心安全得到有效的保障，同时也为医疗护理技术人员自身的健康与安全提供了保障，增进了护患关系，有利于提升医院的社会效益和经济效益；其护理风险管理的效果将关系到患者的安全和医院的功能的有效发挥，在医疗护理活动中，若因淡化风险意识、管理不善而发生导致的医疗事故或纠纷，医院及医务人员将其相应的风险，包括经济、法律和人身风险等方面。

护理风险管理是建立在能够对现存或潜在的护理风险的识别、评价和处理的基础上，以降低或者避免因该事件的发生对患者、医务人员和医院打来的危害和损失。护理风险包括风险识别、风险的评估、风险的控制及实施效果评价4个阶段[10]。①护理风险识别：在开展护理风险管理的过程中，因风险来源广泛，包括人、物品、器械、环境、制度与程序等方面，因此第1步需要识别该护理风险是来自什么方面的，再判断该风险容易发生的环节；②护理风险评估：在确定潜在的风险后，需要完成对风险发生的可能性和可能造成的损害程度进行评估，尤其针对一些容易发生且后果严重的风险必须给与足够的重视，并通过加强和完善效果的管理措施，降低护理风险的发生率。③护理风险的控制：对风险的合理的通知是管理的关键点，在准确潜在风险以及其严重程度的基础上制定相应的措施，包括建立规范化指引和流程，保证临床物资的供给，建立标准化岗位职责等方面；④效果评价：是对风险管理实施的信息反馈，如护理差错或不良事件的发生率、患者投诉发生率等，并为持续质量改进提供依据[11]。

3.2 运用风险管理理念，加强对髋关节置换的流程管理：因患者经历过髋关节置换术，患者的局部瘢痕组织多，且临床上以老年人居多，因此全髋关节翻修术较置换术的难度更大、且技术要求更高，为确保手术的成功，必须认真进行全面风险评估，提高对风险和潜在风险的预测能力、应变能力。患者担心手术能否成功而产生焦虑、紧张情绪。同时对手术成功率期望值较高手术后患者希望尽快恢复关节功能，急于活动以检验人工关节的治疗效果，易产生急躁情绪。因此需要加强对患者的健康教育及引导，识别患者在围手术期可能存在的护理风险，并制定出相应的护理措施，本研究表明，在围手术期采用护理风险管理干预，可改善患者的术后状态，提升对护理服务满意度。

患者术后康复的配合是该类手术患者围手术期的护理重点，通过识别患者在围手术康复期存在的护理风险，并加强对风险的管理，在健康教育中让患者意识到这些风险对自身的危害，从而提高患者对护理指导的依从性。研究表明，康复锻炼的目的是保持合理的关节活动度，增强肌力，重建关节的稳定性，提高日常生活活动能力。其基本原则是早期开始、循序渐进、全面训练、个别对待[12]。通过加强对护理风险的识别和采取相应的护理措施，患者对康复的配合程度明显提升（P＜0.05）。另外本研究显示两组患者在并发症发生率方面无显著差异，这可能与样本量不足或临床对并发症的观察处理不及时等原因，在后续的研究中需进一步探讨。

综上，在在本项目研究中，通过对全髋关节修补术后的患者进行风险管理，从加强对护理人员的培训、建立护理风险预告制度、加强术后并发症的观察、以及落实病区环境安全管理进行流程改进和完善，对容易导致术后风险发生的项目进行控制，有利于改善全髋关节翻修术患者的预后，在临床中值得进一步的推广。

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