降钙素原对2型糖尿病败血症的临床价值

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(长沙市第一医院内分泌代谢科,湖南 长沙 410153)

降钙素原对2型糖尿病败血症的临床价值

王环君，皮银珍，杨腾舜，刘罗坤

(长沙市第一医院内分泌代谢科,湖南 长沙 410153)

目的探讨降钙素原(PCT)对2型糖尿病败血症的临床意义。方法对2012年9月至2014年9月的92例入院时或入院后发热、疑似败血症的2型糖尿病患者，根据血培养结果分为败血症组和非败血症组，其中败血症组49例(G-菌34例、G+菌15例)，非败血症组43例，比较两组间PCT的表达水平、糖尿病败血症组中G+菌以及G-菌PCT的表达水平、及PCT与CRP对糖尿病败血症诊断的差异。结果在92例发热的糖尿病患者中，糖尿病败血症组PCT表达水平明显高于糖尿病非败血症组(P<0.01)，糖尿病败血症组患者以G-菌感染为主，且G-菌患者中PCT表达水平高于G+菌组(P<0.05)；G-菌主要以大肠埃细菌感染为主(占24.49%)；G+菌感染主要为凝固酶阴性葡萄球菌为主(占12.24%)。与传统的感染性指标CRP相比，糖尿病败血症组中PCT的AUC为0.98(95%CI:0.96～1.0)，高于CRP(AUC 0.81，95%CI:0.73～0.90)。当cutoff值为8 nd/mL时，糖尿病患者中PCT诊断败血症的敏感性为85.7%，特异性为98.0%。结论PCT水平在2型糖尿病败血症患者中早期即有显著升高，以G-菌中升高更明显，对败血症的预测价值高于CRP。

糖尿病； 败血症； 降钙素原

败血症是各种病原微生物及其毒素侵入血流所引起的一种临床综合征，是感染中较为严重的一种类型，常表现有发热、畏冷、寒战等症状。由于长期糖代谢紊乱，糖尿病患者机体抵抗力下降，易致各种感染，有研究发现糖尿病患者血液感染的风险是非糖尿病患者的4.4倍，更易获得原因不明的败血症和产生脓毒血症的并发症[1]。败血症的确诊需要血培养，通常需要3～7天后根据细菌培养结果再调整抗生素，等待时间较长，不利于病人的早期诊治。本文通过收集本院内分泌科从2012年9月至2014年9月的92例发热、疑似有败血症的2型糖尿病患者的资料，分析比较PCT对2型糖尿病并败血症患者的诊断、预测价值等临床意义。

1 资料和方法

1.1临床资料选取2012年9月至2014年9月在我院住院的92例发热的疑似败血症的2型糖尿病患者，根据血培养结果分为两组，其中血培养阳性者纳入糖尿病败血症组(49例)，其中男性18例，女性31例。血培养阴性者纳入糖尿病非败血症组(43例)，其中男性21例，女性22例。2型糖尿病患者符合1999年WHO糖尿病诊断标准，糖尿病败血症患者均经非同一部位2次血培养确诊。

1.2方法在入院时或入院后出现发热(T>38.0 ℃)、疑似有败血症的2型糖尿病患者、未使用抗生素时于2个不同部位采血3～5 mL，接种于血液培养瓶即送检[2]，同时抽血查PCT、CRP等。

1.3仪器和试剂血培养仪为美国BD公司生产的血培养仪及配套血培养瓶、细菌分离及药敏试验同样使用美国BD细菌鉴定及药敏系统。PCT采用酶联荧光分析法，使用法国梅里埃检测仪及配套试剂盒。CRP采用免疫比浊法，检测仪为日本奥林巴斯化学分析仪，采用北京利德曼公司生产的试剂盒。

2 结 果

2.1一般情况比较分析如表1所示，两组患者基本资料无显著性差异。

表1两组糖尿病患者基本资料比较

因素糖尿病败血症组糖尿病非败血症组年龄/岁58．5±10．457．9±9．3性别/n(%)男18(36．7)21(47．7) 女31(63．3)22(51．2)

2.2糖尿病败血症组和糖尿病非败血症组的PCT测定值比较根据血培养的结果，有发热的2型糖尿病患者分为糖尿病败血症组和糖尿病非败血症组。糖尿病败血症组的PCT较糖尿病非败血症组明显增高(P<0.05)。PCT可作为糖尿病败血症患者的早期预测参考指标。

表2糖尿病败血症组和糖尿病非败血症组的PCT比较

诊断指标败血症组(n=49)非败血症组(n=43)PCT(ng/dl)34．50±42．004．56±0．88a

与糖尿病非败血症组比较，a:P<0.01

2.3糖尿病败血症组患者中引起感染的病原菌分布由表3可以看出，糖尿病败血症组中细菌感染多以G-菌感染为主，约占69.39%，G-菌组中又以大肠埃细菌为主，多来源于尿路感染。G+菌感染的败血症患者仅30.61%，以凝固酶阴性葡萄球菌为主。

表3糖尿病败血症组患者中主要病原菌构成、分布比

病原菌株数构成比%革兰阳性菌1530．61 凝固酶阴性葡萄球菌612．24 金黄色葡萄球菌48．16 屎肠球菌24．08 其它36．12革兰阴性菌3469．39 大肠埃细菌1224．49 肺炎克雷伯菌816．33 阴沟肠杆菌510．20 其它918．37

2.4糖尿病败血症组患者中不同菌种PCT表达水平由表4可以发现，糖尿病败血症组中G-菌 PCT中位数为39.65(5.89～150.99)ng/mL，明显高于G+菌组PCT中位数12.30(0.92～33.41)ng/mL(P<0.05)，G-菌组败血症中又以大肠埃希菌的PCT表达水平最高29.81(5.89～87.88)ng/mL。

表4糖尿病败血症组患者中不同菌种PCT表达水平

病原菌PCT表达水平(ng/mL)革兰阳性菌12．30(0．92～33．41) 凝固酶阴性葡萄球菌8．60(1．52～19．72) 金黄色葡萄球菌6．50(2．0～33．21) 其它1．20(0．92～4．55)革兰阴性菌39．65(5．89～150．99)a 大肠埃细菌29．81(5．89～87．88) 肺炎克雷伯菌19．37(10．68～150．99) 其它15．30(7．12～74．35)

与G-菌组败血症比较，a:P<0.05

2.5糖尿病败血症组中PCT和CRP的诊断比效能

PCT在糖尿病败血症组中表达含量比糖尿病非败血症组高。ROC曲线分析显示，PCT的AUC为0.98(95%CI:0.96～1.0)，高于CRP(AUC为0.91,95%CI:0.85～0.97)。当cutoff值为8.4 nd/mL时，糖尿病患者中PCT诊断败血症的敏感性为85.7%，特异性为98.0%。

图1 PCT和CRP对败血症诊断的ROC曲线图

3 讨 论

糖尿病患者长期处于高血糖状态，易发生各种感染。血糖愈高则感染的发生率愈高，据文献报道，血糖每增加1 mmol/L，感染增加6%～10%，其中败血症的发生率为2.7%[3]。高血糖，即使是短期的高血糖，也可能导致免疫功能下降、伤口愈合延迟、术后感染等，总体预后差[4]。年龄越大、病程越长、血糖控制不佳的糖尿病患者是感染的高危人群，对这一类人群败血症的早期发现和诊断就显得极为重要。

1993年降钙素原(procalcitonin，PCT)首次被报道可作为细菌感染的早期标志物[5]。它是血清降钙素的前体，受第11号染色体单拷贝基因降钙素I(CALC-I)的调控，由6个外显子和5个内含子组成，含2800个碱基对，编码成116个氨基酸组成的功能蛋白，相对分子质量约13×103。PCT通常在细菌感染时诱导产生，半衰期约20～24 h。它通常以游离形式存在于正常人血清中，其人体内浓度水平<0.05 ug/L[6]。在细菌感染时，除甲状腺外，肝脏的巨噬细胞和单核细胞、肺、肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞都能合成分泌PCT，此时血清PCT水平会明显升高，且随感染进展而持续在高水平[7]。2001年国际脓毒症会议将其作为脓毒症的诊断标准之一[8]。

本研究发现糖尿病败血症组的PCT值明显高于糖尿病非败血症组，而在该组中G-菌感染又明显高于G+菌组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示糖尿病败血症患者多以G-菌感染为主。G-菌能分泌内毒素，其中脂多糖可直接刺激PCT分泌。在糖尿病败血症患者中，PCT水平越高提示G-菌感染的可能性越大，这与很多学者的研究报道一致[9]。在临床工作中对糖尿病患者怀疑有严重感染而血培养结果尚未回报、感染病原菌不明时，即可根据其发热程度、感染部位、降钙素原升高的程度以及医师的临床经验等判断有无血流感染的可能性，早期选择合适的抗生素、积极控制感染。在本实验中发现，在有发热的糖尿病非败血症组中，虽无血培养证实有血流感染，但大部分病人合并有肺部感染、尿路感染、皮肤感染等局部感染因素，导致PCT也明显增高，同样支持有细菌性感染的存在。

而当有严重的细菌感染或脓毒血症，即使患者处于免疫抑制状态，临床表现不典型，血清中PCT也可明显升高，并且升高程度与感染的严重性成正相关[10]。在临床工作中，我们也常常观察到部分老年糖尿病患者一般情况差、合并有多脏器功能衰竭，有时无明显的高热、畏冷、寒战等典型症状，仅有乏力、纳差等临床表现，以致对败血症的警惕性不高，甚至延误治疗、危及生命。若对这类病人能积极检测PCT，早期即有可能发现明显增高，作出判断，从而抓住治疗的有效时机。因此，对这一类病人来说，PCT的检测和分析更为重要。

CRP是肝脏细胞合成分泌的急性时相蛋白，是传统的诊断炎症反应和细菌感染的指标，还与人体损伤和修复有关，可在一定程度上区别感染性和非感染性发热，但特异性稍低，单独应用CRP检测来鉴别发热是否为感染，可能存在一定的误诊率[11]。CRP在细菌感染、病毒感染、心血管疾病、风湿性疾病中均可升高，可被用于感染性疾病的诊断，但是缺乏特异性、不能区别细菌性和非细菌性炎症，并且在严重感染早期升高不明显、在患者免疫功能受抑制时也可能反应不上来。本文中通过ROC曲线分析发现PCT的曲线下面积明显大于CRP(0.98vs0.91)，在诊断败血症患者中的意义更大。老年糖尿病患者有可能免疫功能受抑制，对应激反应差，部分炎性指标如白细胞、中性粒细胞、CRP等既往的感染检测指标并不一定成比例地升高，从而引起临床医师足够的重视，导致影响对感染严重程度的评判、而PCT作为细菌感染的早期标志物就没有这一影响。

PCT不仅对细菌性感染早期诊断有重要意义，同时也是整个抗感染过程中的一个重要指标。在抗感染的每一个阶段都有重要的作用，能安全地减少抗生素的过度治疗[12]，有研究发现在成人呼吸道感染和疑似败血症中，在PCT指导下能降低抗生素的使用时间[13]。PCT水平的持续升高提示预后不良，可作为预测脓毒性休克患者预后的指标[14]，对有细菌感染的糖尿病患者，绝大多数能随着治疗时间的延长，PCT进行性下降，感染好转，最终治愈。因此，PCT不仅是糖尿病败血症一个早期预测指标、更是评估病情轻重、治疗效果及指导抗生素应用的一个重要参考指标，对于临床的意义很大。

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TheClinicalSignificanceofPCTinType2DiabteticMellituswithSepticemia

WANG Huanjun,PI Yinzhen,YANG Tengshun,et al

(TheDepartmentofEndocrine,theFirstHospitalofChangsha,Changsha,Hunan410153)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of PCT in type 2 diabetes mellitus with septicemia.MethodsThe data were collected from 92 cases of type 2 diabetic patients，who had fever and were suspected infectioned by the septicemia.Among the patients with positive blood culture，there were 15 cases with Gram-positive bacteria cultured positive and 34 cases with gram-negative bacteria cultured positive.The aim was to compare the expression levels of PCT in septicemic patients with type 2 diabetic mellitus and non-septicemic group，the expression levels of PCT in gram-negative bacteria and gram-positive bacteria septicemia and the different significance of PCT and CRP in septicemia group.ResultsThe expression of PCT in septicemia patients was significantly higher than in non-septicemic group(P<0.01) among 92 type 2 diabetic patients with fever，and higher in gram-negative bacteria infection group than the gram-positive one.The Escherichia coli was the predominant species in gram-negative bacteria group causing the septicemia，accounting for 24.49%，and the coagulase negative staphylococcus was dominant among the gram-positive bacteria sepsis，accounting for 12.24%.The AUCs of PCT，CRP were 0.98(95%CI:0.96-1.0)，0.81(95%CI:0.73-0.90).Using 8 nd/mL as the best cutoff，the sensitivity of PCT was 85.7% and specificity was 98.0% for type 2 diabetic mellitus with septiceia.ConclusionThe level of PCT was significantly higher in type 2 diabetic mellitus with septicemia than the non-septicemia early，more significantly higher in gram-negative bacteria infection group than the gram-positive one，whose predicted value was higher than CRP.

type 2 diabetic mellitus；septicemia；PCT

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.025

2015-06-23；

2015-11-12

R515.3

A

(此文编辑：秦旭平)