超声引导臂丛神经阻滞在肘关节以下手术中的应用

董 喆 章 敏 周 玲 谢言虎 柴小青

超声引导臂丛神经阻滞在肘关节以下手术中的应用

董 喆 章 敏 周 玲 谢言虎 柴小青

目的：观察超声联合神经刺激仪引导腋路臂丛神经阻滞应用于肘关节以下手术的阻滞情况及其安全性和有效性。方法：60例肘关节以下手术患者，随机数字表法分为超声联合神经刺激仪组（U组）和神经刺激仪组（N组）。观察两组腋路臂丛神经阻滞的操作时间、起效时间、阻滞成功率、术中追加镇痛药情况、镇痛时间及并发症发生情况。结果：与N组比较，U组阻滞成功率高，操作简便，起效迅速，阻滞完善，镇痛时间长。N组有5例血管损伤的发生，U组无相关并发症发生。结论：超声联合神经刺激仪与单纯神经刺激仪引导腋路臂丛神经阻滞均能满足肘关节以下手术，但与后者相比前者阻滞成功率更高，镇痛时间更长，并发症更少。

超声引导 神经刺激仪 臂丛神经

自1884年Hall医生[1]首次报道可卡因用于上肢神经阻滞，臂丛神经阻滞现已成为上肢手术的主要麻醉方法之一。传统盲探法易出现神经、血管损伤，阻滞不完善。神经刺激仪引导法虽然减少神经损伤发生率，但是仍存在阻滞不完善等情况。超声引导可通过图像直观分辨出神经，并引导穿刺针将药物靶向包裹目标神经，提高阻滞成功率[2]。本研究拟将超声联合神经刺激仪引导腋路臂丛神经阻滞应用于肘关节以下手术，观察其阻滞情况，探讨其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 安徽省立医院骨科2014年1月～2015年5月急诊或择期患者行肘关节以下手术60例。手术部位涉及前臂、腕部、手掌及手指，年龄24～76岁，体重50～84kg，ASAⅠ～Ⅲ级。排除标准：穿刺部位感染，长期服用镇静、镇痛药史，局麻药过敏史，精神、神经系统疾病。采用随机数字表法将患者分成两组，超声联合神经刺激仪组（U组）和神经刺激仪定位组（N组），每组30例。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常规监测心电图（ECG）、脉氧饱和度（SpO2）和无创血压（NIBP），开放上肢静脉，滴注乳酸钠林格氏液。操作前均给予吸氧并静脉推注咪达唑仑0.02mg/kg和舒芬太尼0.1μg/kg。局麻药物选用0.375%罗哌卡因（0.75%盐酸罗哌卡因，10ml，AstraZeneca公司，澳大利亚）。①U组采用超声（S-nerve ultrasound，Sonosite公司，美国）联合神经刺激仪（HNS11，Bbraun公司，德国）引导，使患者上肢肩部外旋，上臂外展90°，肘部屈曲90°。将超声探头（频率为6-13MHz）垂直放置于胸大肌和肱二头肌交叉处，采集横断面图像，观察臂丛神经及血管分布情况（见图1），移动探头至喙肱肌和肱二头肌之间找到肌皮神经（见图2）。将短斜面穿刺针（22G，50mm，Bbraun公司,德国）与神经刺激仪连接，以平面内技术进针，调整针的位置，设置神经刺激仪电流从1.0mA降至0.3mA仍有满意的肌肉收缩（桡神经：手腕和或手指外展；正中神经：腕关节屈曲，示指和中指屈曲，旋前；尺神经：小指和示指屈曲，尺侧屈腕；肌皮神经：屈肘）[3]，在神经周围注入局麻药并包裹神经；桡神经给予10ml，正中神经、尺神经、肌皮神经各给予5ml。②N组采用体表标志定位，两点阻滞法[4]，先在腋动脉前外侧寻找正中神经，回抽无血后给予预定药物15ml；再在腋动脉后内侧找到桡神经或尺神经，回抽无血后给予预定药物15ml。

2015-09-25收稿，2015-11-02修回

1.3 观察指标 观察并记录操作时间、麻醉起效时间、手术时间、阻滞成功率、术中追加镇痛药情况、镇痛时间及并发症情况。麻醉起效时间指从注药完毕至针刺各神经支配区域感到无痛的时间。麻醉效果评定：Ⅳ级阻滞无效，需改全身麻醉；Ⅲ级患者感知到明显疼痛，阻滞不完善，加用舒芬太尼0.1～0.2μg/kg无效，则改全身麻醉；Ⅱ级患者略感不适，阻滞不够完善，追加舒芬太尼0.1～0.2μg/kg后可完成手术；Ⅰ级患者无痛觉等不适感受，阻滞非常完善。以麻醉评级达Ⅰ～Ⅱ级视为阻滞成功。镇痛时间[3]:麻醉起效至患者术后感知到疼痛的时间。并发症情况包括局麻药中毒、神经或血管损伤、严重的呼吸或循环抑制等。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组计量资料的差别比较采用t检验，计数资料差别比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、体重、ASA分级及手术时间比较,差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较 （x±s）

2.2 两组患者阻滞情况比较 麻醉操作时间：与N组比较，U组操作时间显著减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。麻醉起效时间：与N组比较，U组起效时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。术中追加镇痛药物例数：与N组比较，U组有7例患者术中追加舒芬太尼，差异有统计学意义（P＜0.01）。麻醉成功率：N组有6例评级Ⅲ级，13例评级Ⅱ级，余均为Ⅰ级，阻滞成功率为80%；U组有7例评级Ⅱ级，余均为Ⅰ级，阻滞成功率为100%；与N组比较，U组阻滞成功率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。镇痛时间：与N组比较，U组镇痛持续时间更久，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者阻滞情况比较 （x±s，n=30）

2.3 并发症情况 N组有5例患者穿刺时损伤血管，回抽见血；U组没有发生血管损伤。两组均未出现局麻药中毒、神经损伤、严重的呼吸循环抑制。

3 讨论

腋路臂丛神经阻滞广泛应用于上肢手术麻醉，其优点是对患者机体影响小，血流动力学稳定。Chan.VW等[5]发现尺神经、桡神经、正中神经沿着腋动脉分布时存在较大的解剖变异，各神经之间有筋膜分隔，另外，肌皮神经在入腋窝前已穿出神经血管鞘膜，所以，传统腋路方法不能完全阻滞臂丛神经。

超声联合神经刺激仪引导腋路臂丛神经阻滞通过超声显示每例患者腋鞘内正中神经、尺神经、桡神经围绕腋动脉的排列情况。多数情况下，以腋动脉为中心，肱二头肌所在侧为左侧，腋动脉的左上方为正中神经，右上方为尺神经，右下方为桡神经（见图1）。虽然临床上神经的分布常有变异，但无论3支神经位置如何，正中、尺和桡神经总是按顺时针顺序围绕腋动脉分布[3]。喙肱肌和肱二头肌之间的高回声点，呈“凤眼征”即为肌皮神经。穿刺时需根据局麻药扩散和神经束被推动的情况及时调整穿刺针方向，确保局麻药物充分包裹神经。

超声组通过超声定位直接穿刺，减少了反复穿刺寻找神经的时间，本研究也证实了这点。结果显示单纯神经刺激仪组有6例为Ⅲ级，阻滞成功率仅80%，超声组尽管局麻药总量仅25ml，但可充分包裹四支神经，阻滞成功率为100%，且镇痛时间久，可见超声组阻滞更加完善。另外，肌皮神经在腋窝处已穿出腋鞘，超声组可单独将其阻滞，避免其阻滞不全引起的上肢止血带不适感。

有报道指出有47.3%的患者腋鞘内静脉为2条[3]，盲探操作难免造成血管损伤[6]。神经刺激仪虽一定程度上减少神经损伤，但仍为盲探法，本研究中对照组共有5例患者损伤血管，而超声引导可注意避开血管。有报道单纯超声引导的腋路臂丛神经阻滞,尺神经、桡神经、正中神经的成功率为94%，肌皮神经仅63%[7]。所以，我们在研究中联合应用神经刺激器对四支主要神经一一加以证实,确保局麻药注射在目标神经周围,使结果更为可靠。

总之，超声联合神经刺激仪与单纯神经刺激仪引导腋路臂丛神经阻滞均能满足肘关节以下手术的麻醉需求。与单纯神经刺激仪引导相比，超声联合神经刺激仪引导的腋路臂丛神经阻滞起效迅速，阻滞成功率高，术后镇痛时间长，并发症少，是一种较好的部位麻醉方法。

1 Hall RJ．Hydrochlorate of cocaine[J]．NYMed J，1884，40(5):643～646．

2 张东晖．不同剂量局麻药对超声引导腋路臂丛神经阻滞效果的临床价值 [J]．当代医学,2015,21(23): 146～147．

3 周雁,种皓，许莉,等．腋入法超声引导联合外周神经刺激器定位臂丛神经的解剖及其临床意义[J]．吉林大学学报,2015,41(1):150～155．

4 刘振明,丁蒙,蒋谋珅．两点法腋路臂丛神经阻滞在肘部及以下手术中的应用 [J]．临床合理用药, 2014,7(8):70～71．

5 Chan．VW,PerlasA,McCartenyCJ,et al．Ultrasound guidance Improves success rate of axillary brachial plexus block．Can[J]．Anaesth,2007,54(3):176．

6 刘良卓．B超在外周神经阻滞中的应用 [J]．中国医药指南,2015,13(14):110～111．

7 Liu FC,Lee LI,Liou JT,et al．Ultrasound-guided axillary brachial block in patients with chronic renal failure:a report of sixteen cases[J]．Chang Gung Med, 2005,28(3):180～185．

/（编审：程光存 施仲赋）

Ultrasonic guided brachial plexus block in the application of the elbow below surgery

The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230001,Anhui DONG Zhe,ZHANG Min,ZHOU Ling,et al

Objective:Observing ultrasonic joint nerve stimulator guided auxiliary brachial plexus block applied to elbow below surgery,to explore its safety and effectiveness.Methods：60 patients with elbow below surgery，divided it with random number table method into ultrasonic joint nerve stimulator group(group U)and nerve stimulator(group N).Observe two groups of auxiliary brachial plexus block operation time,working time,the success rate of block, additional analgesics during operative,analgesic time and complications。Result：Compared with the N group,U group has higher success rate of anesthesia,simpler operation,faster onset time，lasting analgesic effect and completely block.N group has 5 cases of vascular injury,while U group has no related complications.Conclusion: Both ultrasonic joint nerve stimulator and pure nerve stimulator guided road auxiliary brachial plexus block can meet the demand of elbow below surgery anesthesia，But compared with the latter group,former group gets more satisfied anesthesia effect,longer analgesic and less complications.

Ultrasonic guided;Nerve stimulator;Brachial plexus

R614．4

A

1671-8054（2015）06-0023-03

安徽医科大学附属省立医院麻醉科 合肥 230001

谢言虎，男，副主任医师