医保“蛀虫”

◆ 李雅民

医保“蛀虫”

◆ 李雅民

如今，社会上发生得最为普遍的一种欺诈行为，竟是骗取社会医保基金，其参与人数之众、范围之广、手段之恶劣，已到令人匪夷所思的程度。中国的医保制度尚在不断完善之中，但再好的医保体系，也难以承受这年长日久、蚂蚁搬山似的侵蚀。救命的社会医保基金，竟成众多贪小之人眼中的“第二银行”？笔者对此进行了实地调查。

（一）蚂蚁搬山，诈医骗药

5月5日，上午10时，天津王顶堤立交桥下，车辆很多，行人稀少，绿化带中的一个角落里，一中年男子，像是等人似的在那儿不停地摁着手机。天热，没霾，他却戴副口罩在嘴上，还戴一副深色的茶镜，身边电动车后衣架上，驮着一只黑色帆布兜。一会儿，一个看上去60多岁的大娘走过来，前后左右地看看，然后拐下人行道，向那男子走去。两人碰面，像是相识，又似不认识，大娘接过男子手中的一卷什么东西，随手递上一个不大的塑料袋，完事扭头就走，像极了影视中表演的匪特接头。

大娘的塑料袋里所装何物？是刚从附近第一中心医院取来的药物，接货的男子自然就是收药的小贩。此院与立交桥间仅隔小河一条，取自药房的药品，转眼间成为小贩的囊中物。

大娘走后，那男子原地不动。电话他一个个地打着，声音很小，隐约能听到一些熟悉的药名。笔者站拐角他看不到的地方观察着他，只见前来给他送药的人，一会儿一个，不管男女，年龄似乎全在五十开外，有的步态艰难，像是有病之人，却要把药交给这个收药的小贩。但无论是谁，都神秘得像是做贼一样。

前不久，笔者赴第一中心医院采访，恰逢一群年老的患者在那儿吵闹。原因是药房没了拜糖平，大热天又让这些老患者白跑了一趟。他们威胁说要到院长那里去抗议；要找媒体控诉医院不管患者的死活。医生、护士好言相劝。但待他们走后，一位医生无奈地告诉笔者，说看他们可怜，其实其中好几个都是可恨的“药虫儿”，靠医保拿药，然后立马就去卖给药贩子。医生一指窗外的立交桥，说不信你去看看，桥底下就有药贩子，拿完药他们立马就去那套现。如今一见，果然如此。

王顶堤立交桥角落很多，东南西北转一圈，发现了好几个药贩子。以前开车路经此地，常见有杂志大小、写着“收药”字样的纸板，或立便道沿儿上，或挂自行车把，毫无顾忌地收药。如今或许是有人管了，药贩子全都隐蔽起来，前来卖药的人也都小心翼翼，买卖双方不打招呼、不讨价，钱药易手，瞬间完成，一看就知是熟人熟客，是固定的关系网。

笔者拿着自己的医保证，走过去想跟桥下的药贩子套络几句，不想对方全都十分警觉，拒不承认收药之事，有的推托说，你找错人了，收药的在那边；有的扭头就走。

桥边河沿的坐椅上，坐着一个满头白发、说话嘻嘻哈哈的胖老头儿，腿边一只大号菜篮里，半遮半露地藏着收来的药。笔者装作走累了，一屁股坐他身边。时间不长，一位老太太过来，把用售楼广告纸裹好的一包药递给这胖老头儿。胖老头儿眯眼往纸包上一瞄——那包上肯定是写了什么，便从篮子里掏出几张钞票，一声“不用找了”，直接塞到老太手里。笔者故作惊讶地询问这是否为收药？并亮出自己的医保证，说自己正好要去医院开药。胖老头儿说：“是呀，方便的话你多开出几盒来，卖给我，你自己需要的那份药，不就等于是没花钱嘛？”价格如何？胖老头儿说：“一看你就是没干过。行价，60%，药价的六折。有些药、比如治癌的，价格高些，也就是六五折。”所收何药？胖老头说：“嘛药都行，最好是那些‘门特’药，再就是治疗高血压和心脏病的常见药。”笔者问，刚才你怎么连看都不看，直接就给钱呢？胖老头儿嘻嘻一笑说：“看嘛？都是常年的老主顾，全都是老实巴交的老百姓，相互间七大姑八大姨介绍过来的，全都讲信用，药钱他们算好写在纸上，我照给就是，从未出过事。”最后笔者问，您收来这么多的药又去卖给谁呢？现假货这么多，谁敢服用药房之外的药？胖老头儿说：“那就不归我管了。呆会儿我去前面的小馆里吃面，自然有人会来把它收走。”

离开药贩子，去第一中心医院一楼大厅。药房位于大厅左侧，一溜儿四五个发药的窗口，挤满一列列取药的人群。冷眼细看，发现这些人群年龄多在五十开外。当然，人老易病乃人生规律，不足为奇。但为什么前去卖药的人里也都是这些人呢？笔者突然想起那个胖老头儿刚才说过的那句话——全都是老实巴交的老百姓。是啊，冷眼相望，确实全都是老实巴交的百姓，甚至是令人惜怜的患者，但谁能想到，其中却有不少人是靠诈骗医保赚钱的骗子。媒体、舆论抨击揭露的全是那些药贩子，谁曾关注和追究过这些数目庞大的、协助药贩子攫取国家社会医保基金的人群？

（二）见利忘义 人性不抵物欲

走访其他几家大医院，发现同样藏有私下买卖药品的交易。有的药贩公然混在药房窗口前，对着排队取药的人群，不时地掀开手中的杂志或报纸，亮一下“收药”的字牌。而在某些社区医院的门口，有的药贩子就把“收药”的小牌子明立在路边。相比大医院，社区医院药价自费部分比例较小，挂号也方便，很多人更愿在社区医院里拿药，卖给药贩子时可得更高的“利润”。难点是好多特殊的药物，社区医院里没有，想在药贩子手上赚钱，还是得去大医院。

采访中，一位医生告诉笔者，说老百姓以药谋利的现象早就有之。上世纪七十年代，农村地区缺医少药，一些小贩拿鸡蛋到城里来，走街串巷的找居民换药。那时的道德水准，还能让人意识到这是不义之举，即使想换也不好意思，生怕让人看到被人瞧不起。医改之后，药贩子再来，居民卖的也多是自家吃剩的药，一为多少捞回一点药钱，因为药里含有自费的部分；二是不愿存至过期糟蹋了药物。而如今，倒卖医保药似乎已成某一人群的“职业”。凡是医生，一眼就能看穿这些人是来骗药的，因为有时他们一来一大帮，相互间呼来唤去，得的什么病？一问说法几乎都一样；想开什么药？他们手上有单子，几乎也都一样。医保在取药的环节上设有种种限制，比如针对不同的病种规定出不同的开药期限。但这些人不怕，他们多是退休或下岗人员，有的是时间，到时到点他们准会出现在医院，除拿自己的医保卡外，有的还要拿上老伴儿、父母或是其他人的医保卡，往医生那一坐，把已列好的药单子往桌上一摆，就要指挥着医生开药，否则就软磨硬泡坐在那儿不走，达不到他们的要求，你医生后边的病人就别想给看了。

这位医生非常气愤，说自己学医多年，却要为这些伪病人、确切说是一帮诈医骗保的人服务，尽管是被动的，也是在协助他们完成对医保的欺诈。作为医生，她又无法揭穿他们和拒绝给他们开药，因为她一无这些人倒卖医保药品的证据；二也对付不了这些人的胡搅蛮缠，有时她的一句“你是医生还是我是医生？凭什么要听你的指挥开药？”对方会勃然大怒，轻者吵闹着要去院长办公室告状；重者倚老卖老地张口就骂，说他有权享受国家医保，医生无权干涉。这位医生说她无法理解的一个问题是，如今好多人为何如此地不知廉耻？骗医骗药，然后拿去卖钱，明知违规违法，但却做得明目张胆，兴致勃勃。有的全家作案，甚至把亲友的医保卡也给拿来；有的团伙式作案，相互间呼朋唤友，甚至介绍经验，比如用什么方法可以骗得医生对某一病种的诊断，用什么方法可让自己的医保卡获取到“门特”的资格（注：恕不详细披露其中的手段和细节），等等，看着老实巴交的一群人，怎就甘当丧失公德的骗子？

倒卖医保药，一张医保卡最多能赚多少钱？笔者无法从倒卖者嘴里得到这信息。采访某医保管理部门，一位工作人员这样分析说，简单地讲，一张普通的医保卡，医保报销的上限是5万元人民币，也就是说，一年之内，当你用掉价值5万元的医疗费用药费时，再去看病你就得自费。假设这5万元的“医保费”全部被用来倒卖医保药，按照药贩子所给的六折价格算，顶多卖到3万元，然后扣掉其中自费的部分2.5万元，以及最初的“门坎费”800元，最多也只能得到4200元，然而谁能担保自己一年到头从不看病？因此每张医保卡即使用足了限额，也难以赚到这个数目。但问题是，即使是每张医保卡通过倒卖医保药的方法每年只能赚到一两千元，就能让很多人趋之若鹜，置道德和廉耻于不顾。

也是，前不久某大超市为改变上午无人购物的状况，打出一条广告，宣布从某月某日起，凡在上午购物者，每人可半价购买一公斤鸡蛋，每日数量有限，售完为止。起初超市经理还怀疑，鸡蛋每公斤11元，半价也就能省5．5元钱，能否吊起顾客的胃口？岂料当日尚未开门，超市门外早已挤满数百顾客，白花花的几乎全是老头和老太。当地治安民警闻讯赶来，责备超市经理说：“促俏可以，挤倒一两个，你是否担当得起？”吓得经理转天就取消了这项活动。区区5.5元钱，在某些人眼前，就有如此强大的吸引力。那仅需花费一些时间和施点小小的骗术，就能让人每年捞到一两千元、甚至更多不义之财的医保卡，对某些人来说，无疑更是一个巨大的诱惑，难怪会有那么多人加入欺骗医保的行列。

国家通过立法建立医疗保险制度，是为使医疗持保人患病时，能够得到社会提供的、支付得起的、适宜的医疗保障，和养老保险、失业保险一样，都是国家规定的社会保障的重要组成部分。医疗保险制度的实施，相比养老保险和失业保险而言，更需要有诚信的基础，因为，无论多么庞大的管理体系，也杜绝不了投保人故意诈医的现象；无论多么严厉的管理制度，也避免不了医生在开药的环节上故意“放水”的行为。只有医患双方全都自觉恪守诚信的基础上，才能保证医疗基金被合理使用。然而遗憾的是，缺失的恰是“诚信”二字。首先，在许多人的思想意识中，属于国家和集体的东西，能拿的，少拿一点没事，这与道德无关。据说有人卖药时被当场抓住后，还振振有辞地说：“说我贪财又怎样？你看那些贪官贪多少，我贪了这一小点算什么？”其次，有相当一部分人认为现行医保制度“不合理”，认为看病就得是国家拿钱，上世纪七十年代国家那么贫穷时，职工还都不花钱呢，如今中国如此富足，看病吃药还得半价自费？所以要通过倒卖医保药来弥补自己的“损失”。有些持保人甚至认为那是属于自己的钱，不骗白不骗，不觉得是一种耻辱。再就是，愈演愈烈的拜金主义思潮，让相当一部分人笑贫不笑娼，蚂蚱虽小也是肉，藏在医保卡里的便宜不占白不占，很多人对用医保卡诈骗药品的行为不是充满了鄙视，而是羡慕有加，赞其生财有道，继而效仿。所以，发展到最后，在某一特定的人群里，持医保卡诈医骗药然后卖钱的现象，几乎已成一种带有普遍性的“群众运动”。尤其一到年底，大小医院人满为患，很多人不为看病，就为花光医保卡中的限额。

笔者想起在河边暗访过的那个胖老头儿所说的一句话：“过去是我去找他们（注：指卖药的人），现在是他们主动来找我。好多新主顾，都是通过老主顾给介绍过来的。”胖老头意在吹嘘自己做此生意的人脉与信誉，但却道出了这一丑恶现象的发展趋势。

（三）法规难治“渗水”之势

采访某医保管理部门，笔者被告知近十年全国诈骗医保基金的大案层出不穷，其中不少案犯骗保已到疯狂的程度。

譬如，浙江省民政厅处级调研员应某某是一个有名的“老先进”，获“优秀党员”、“先进工作者”等荣誉20余次，还被评为“全国优秀老干部工作者”。然而，就是这样一个谁都认为不会腐败的“老先进”，却利用为离休干部服务的机会，盗用离休干部们的“医保卡”，以代为老干部取药为名，去各大医院累计骗取价值100多万元的药物，然后通过药贩子获利40余万元。

再譬如，天津有个孙某，拿着7张医保卡，经常去医院，频繁刷卡、超量购药。例如治疗糖尿病的药，医生通常会一次开给一至两周的药量，孙某却是每周三四次开取治疗糖尿病的药物。结果，仅一年多时间里，经孙某发生的“门特”费用就达到了36万余元，其中骗购的药品价值23.6万余元。

但让医保管理部门头疼的却不是这些典型的案件。他们说此类案件虽然恶劣，但毕竟是少数，而且早晚会暴露，现行的管理手段，如医保结算实时监控系统，能够帮助医保管理部门及时查获到其违法行径。头疼的是那些多得难以数计、而又难辨别其真伪的小额诈骗。前者如同“管涌”，发现一个堵一个。后者如同渗漏，试想假如一条防洪大堤到处都在弥漫性渗水的话，你能怎么办？

这种弥漫性的“渗水”，能给医保基金造成多大的侵蚀？这是一个难以回答的问题，因为它无法统计。但医保管理部门说通过侦破的一些相关案件，能够看出这种弥漫性的“渗水”侵蚀医保基金的严重性。

2013年6月，北京铁路警方在天津站破获一起医保基金诈骗案。案犯吕某某、赵某等5人组成贩药团伙，不到3年时间倒卖的药品价值300余万元。相似案件去年上海也曾破获过，混迹在上海的一伙药贩子甚至开办起医药公司，涉案资金流量高达6000万元。试想全国有多少蹲在医院门口或是走街串巷的药贩子？每年通过假患者倒药，流失在他们手里的医保基金无疑是一天文数字！

也是，怎样才能防治住这弥漫性的“渗水”之患？采访医院和医保管理部门，方方面面都说这是一个很大的难题。

其实，近十年，医保管理部门始终在查堵医保的漏洞和加大打击诈骗医保基金的力度。譬如天津市早在2009年就已开发并建立起医保网络实时监控系统，作为监管天津医保基金使用情况的“电子哨兵”，对全市所有参保人员就医状况、医师药师诊疗行为和定点服务机构服务状态，实施“无盲区”实时在线监控。

一旦发现哪儿有“撞线”的行为，系统就会将其“锁定”，从出现违规行为到依法停卡只需20分钟，改变了过去需要人工审核、事后管理的旧式监管方式。2012年，天津市又组建医疗保险监督检查所，建立一支编制50人的医保行政执法队伍。几年来这支队伍不断地深入到医院、药店进行医保专项监督检查，甚至乔装打扮潜入门诊，展开对虚假门特就医人员及相关接诊医保服务医师的专项检查，以及对定点药店、定点医疗机构的专项检查，发现问题立即处理。2014年，为提高侦办欺骗医保案件的效率和规格，人社局又联合市高院、市检察院、市公安局、市卫计委和市政府法制办公室下发《关于建立社会保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作机制的通知》，建立联席会议制度，打造多职能部门联合执法的医保监管格局。但在对付众多老百姓蚂蚁搬家式的欺诈行为上，很多制度和措施仍然显得苍白无力。

首先，防治医保诈骗的第一道防线在门诊，但医生很多情况下拒绝不了就医人员开药的要求，比如“患者”就说胃疼、就说夜晚入睡难、或是血压不正常，强索相关药物，医生只能按其诉求开药。假若遇到医患双方暗地合谋、且又不超出医保用药各项规定的情况，监管部门更是束手无策。其次，即使通过跟踪等手段拿获到一个“现行”，因其数额有限，亦无法追究其刑事责任。因为若以欺诈罪论，当场需有万元的涉案金额才能作为证据；若以非法经营罪论，更需5万元的涉案金额才能起刑。而且还得需要全程取证，需要医院的配药窗口、药店柜台和随后的支付过程中都有摄像监控设备才行，而现有医院和街道的环境条件，难以满足办案取证的要求。再有，相对庞大的违规人群，现有医保监管力量依然薄弱。天津医保专职监管队伍编制只有50人，却要面对数百家医保点和医药机构，以及近千万参保人员，监管力不从心。

如何解决这一难题？说一千道一万，发现最后症结仍被锁在“诚信”二字上。有人至今仍然认为，处理这一问题的关键，仍在通过宣传、教育提高民众的素质和道德意识。因为，法规再健全，也会有漏洞；制度再完整，也难以完成对每一位医生的监督。只有努力提高整个社会的诚信水平，让人自觉遵守各项法律法规，才能减少这种近乎“群众性”诈医骗药的现象。西方发达国家对社会保障制度的维护，就是一靠严密的法规，二靠民众凭社会道德的自觉遵守。譬如社会保障体系比较完善的德国，其刑法典第264条设定的津贴救济欺诈罪，就是针对发生在社会保障领域的诈骗行为制定的罪名。但此类案件却发生得很少，因为社会道德水准高，人们非常注重自己的信誉。西方社会学家认为，通常在对一项制度的维护上，不能没有法规的保护，但道德、诚信要比法律更重要。

但也有不少人认为，人性抵不过贪欲，保护医保基金不受侵蚀，少说“宣传、教育”之类的套话和空话，也别抱什么“素质提高、自觉遵守”之类的幻想，就要严格执行相关的法律法规。什么法不责众，“群众性”诈医骗药的现象不好治理？皆因对其管理、打击的力度不够所致。多少年来，有关部门片面强调“社会和谐”，并视某些特定人群为所谓的弱势群体，对其诈医骗药的行为一忍再忍，才导致了如今这一泛滥成灾的局面。持医保卡诈医骗药的人们，无非是为蝇头小利。假若某一强硬的规定——譬如不管是谁，即不管你高寿几何，是否真正的患者，只要发现到非法倒卖医保药品，立刻取消其医保资格，并处其十倍于所得的罚款，让其尝够为取小利而失大局的苦头，相信定会刹住这股依靠诈医骗药赚取不义之财的歪风。

发稿编辑/姬鸿霞