电话随访与家庭访视干预社区高血压效果评价

肖志敏 金权 王海434000荆州市沙市区中山社区卫生服务中心

电话随访与家庭访视干预社区高血压效果评价

肖志敏 金权 王海
434000荆州市沙市区中山社区卫生服务中心

目的：比较电话随访与家庭访视在干预高血压中的效果。方法：选择原发性高血压患者1 114例，随机分为电话随访组（A组）和家庭访视组（B组），每组557例。A组给予电话随访，B组给予家庭访视，对患者的不良生活方式进行干预，然后对随访成功的患者给予二次随访。比较两种随访方式干预前后的效果。结果：B组除体重指数、吸烟及饮酒项目外，其他各项差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：家庭访视效果好，遵医行为好，干预性强，但效率低，失访率高。电话随访效率高，失访率相对较低，但效果差，遵医行为差，信息失真，干预性弱。

电话随访；家庭访视；高血压；效果评价

高血压是最常见的心血管疾病之一。目前我国高血压患病率已达18.8％[1]，高血压的防治形势仍非常严峻，知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低。随着现代医学模式的转变以及我国社区卫生事业的发展[2]，高血压患者在血压初步控制后一般会转到社区卫生服务中心接受进一步的治疗，因此，社区中心医护人员对高血压患者进行长期随访干预尤为重要。本社区卫生服务中心2014年1月1日-6月30日开展随访调查[3]，按照高血压患者健康管理服务规范的要求[4]，选择辖区内已经确诊的原发性高血压患者采用电话随访与家庭访视两种方式进行随访，旨在研究通过不同的随访方式对社区高血压的干预效果进行评价，以期为高血压的社区规范化管理提供科学依据。

资料与方法

2014年1月1日-6月30日选择原发性高血压患者1 114例，所有患者均符合WHO制定的高血压诊断标准。其中男698例（62.7％），女416例（37.3％），年龄35～90岁，平均（64±3.2）岁。

方法：将高血压患者随访管理系统中的1 114例患者采取随机抽样的方法分为两组，分为电话随访组（A组）557例和家庭访视组（B组）557例。按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的高血压患者随访服务记录表的要求，2014年1月1-31日通过电话随访的方式随访A组，家庭入户访视的方式随访B组。电话随访血压主要是随访人员通过口头询问患者最近1次在家规律自测或在医疗机构测得的血压值，家庭访视血压是现场采用同一型号的上臂式欧姆龙电子血压计测得的血压值。针对高血压患者不良的生活方式进行干预指导。2014年6月1-30日再对电话随访组（A组）和家庭访视组（B组）随访成功的对象分别用各自的方式进行二次随访，容许2％失访率，对完成2次随访者，分别比较通过两种随访方式干预前和干预后的效果。

评价指标及标准：评价指标包括症状、血压、服药依从性、体质指数、不良生活方式。体重指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。依据2006年我国成人肥胖与超重BMI标准[5]，其中BMI＜24 kg/m2为 正 常 ， 24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2为超重。不良生活方式定义为有吸烟、大量饮酒、缺乏运动中至少1种情况者。吸烟定义每天至少1支持续＞1年；大量饮酒定义酒精摄入量≥50 g/d；体育锻炼定义每周至少1次，每次≥20 min。血压标准是根据《中国高血压防治指南》中高血压的诊断标准[6，7]：收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg或血压较高，近2周内服用降压药物者。

统计学方法：应用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，两均值间比较t检验，两组间率的比较则采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组调查人群人口学资料比较：电话随访组（A组）调查的557例中完成2次随访406例（72.9％），男237例，女169例，年龄54～76岁，平均（64±7.7）岁，受教育程度：小学64例，中学237例，大学105例。家庭访视组（B组）调查的557例中完成2次随访331例（59.4％），男187例，女144例，年龄52～74岁，平均（63.8±5.1）岁，受教育程度：小学41例，中学194例，大学96例。两组中两次随访均成功的患者在年龄、性别及文化程度方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

两组调查人群主要控制指标比较：电话随访组（A组）的患者干预前和干预后高血压有症状者分别为93例（22.9％） 和75例（18.5％）。家庭访视组（B组）的患者干预前和干预后高血压有症状者分别为53例（16.0％）和26例（7.9％）。电话随访组（A组）差异无统计学意义（P＞0.05），家庭访视组（B组）差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

电话随访组（A组）的患者干预前和干预后血压高者分别为87例（21.4％）和71例（17.5％）。家庭访视组（B组）的患者干预前和干预后血压高者分别为63例（19.0％）和38例（11.5％）。电话随访组（A 组）差异无统计学意义（P＞0.05），家庭访视组（B组）差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

电话随访组（A组）的患者干预前和干预后BMI＞24分别为124例（30.5％）和113 例（27.8％）。家庭访视组（B组）的患者干预前和干预后BMI＞24分别为72例（21.8％） 和54例（16.3％）。电话随访组（A组）与家庭访视组（B组）差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

电话随访组（A组）的患者干预前和干预后服药依从性不好者分别为51例（12.6％）和43例（10.6％）。家庭访视组（B 组）的患者干预前和干预后服药依从性不好者分别为42例（12.7％）和25例（7.6％）。电话随访组（A组）差异无统计学意义（P＞0.05），家庭访视组（B组）差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

电话随访组（A组）的患者干预前和干预后吸烟者分别为97例（23.9％）和95例（23.4％）。家庭访视组（B组）的患者干预前和干预后吸烟者分别为67例（20.2％）和62 例（18.7％）。电话随访组（A组）与家庭访视组（B组）差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表1 两组随访对象高血压症状干预前和干预后效果比较[例（％）]

表2 两组随访对象血压值干预前和干预后效果比较[例（％）]

表3 两组随访对象体质指数干预前和干预后效果比较[例（％）]

表4 两组随访对象服药依从性干预前和干预后效果比较[例（％）]

表5 两组随访对象吸烟干预前和干预后效果比较[例（％）]

表6 两组随访对象运动干预前和干预后效果比较[例（％）]

电话随访组（A组）的患者干预前和干预后饮酒者分别为126例（31.0％）和126例（31.0％）。家庭访视组（B组）的患者干预前和干预后饮酒者分别为96例（29.0％）和96例（29.0％）。电话随访干预后与干预前没有变化，电话随访组（A 组）与家庭访视组（B组）差异均无统计学意义（P＞0.05）。

电话随访组（A组）的患者干预前和干预后缺乏运动者分别为55例（13.5％）和42 例（10.3％）。家庭访视组（B组）的患者干预前和干预后缺乏运动者分别为52例（15.7％）和33例（10.0％）。电话随访组（A 组）差异无统计学意义（P＞0.05），家庭访视组（B组）差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

从表1～表6可以看出，家庭访视组（B组）除体重指数、吸烟及饮酒项目外，其他各项差异均有统计学意义（P＜0.05），而电话随访组（A组）各项目差异均不具有统计学意义（P＞0.05）。

讨论

国内外经验表明，控制高血压最有效方法是社区防治，因此选择何种方式进行有效管理和综合治疗对于探索社区高血压管理模式具有现实意义[8]。按照高血压患者健康管理服务规范的要求，高血压患者随访包括预约患者到门诊就诊、电话和家庭访视等方式。本研究中采用电话随访和家庭访视两种方式进行比较，电话随访的方式是通过电话咨询患者的近期血压、饮食、运动、用药情况等信息并提供健康教育等干预指导的一种随访方式。电话随访组（A组）干预后患者症状、血压、生活方式、服药依从性等方面较干预前效果不明显，各项目差异均不具有统计学意义（P＞0.05）。说明电话随访的方式效果差，有时接电话的不是患者本人，而是患者的配偶、子女，因此造成部分信息失真，导致患者的遵医行为差，对患者的干预性差。但这种方式相对来说成功率高，两次随访成功率72.9％。电话随访不需要上门，节省了入户的时间，工作效率比家庭访视的方式要高，但是真实性、患者的遵医行为及干预性得不到保障。家庭访视的方式是通过医务人员上门入户，面对面的对患者进行询问，现场检测血压并提供指导的一种随访方式。家庭访视组（B组）干预后患者症状、血压、体育锻炼、服药依从性等方面均较干预前效果明显，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明家庭访视的方式效果好，干预性强。医生对患者现场测量血压后，可以现场查看患者的饮食、降压药品并提供指导意见，更加贴近患者。医生容易与患者建立良好的医患关系，能够采集到第一手信息，因此信息真实客观。在建立良好医患关系的基础上进行指导，提供建议，患者容易接受，所以遵医行为好，从而血压能得到有效控制，症状有所改善。但患者不在家中或者出远门导致碰壁造成失访的情况较多，两次随访成功率仅59.4％，低于电话随访组（A组）。为了避免出现入户失访的情况，可以在入户随访之前先打电话提前预约。在两组随访方式中，对于体重指数、吸烟、饮酒方面变化不大，差异不具有统计学意义（P＞0.05），不良生活方式的改变需要长期干预，这说明社区高血压的防治将是一个医患合作并长期坚持的过程。

夏庆华建议在对高血压患者实施随访干预过程中应减少电话随访的数量[9]，尽量利用社区卫生服务站点的功能，进行综合性的随访和干预。那么本中心下一步的做法是针对确诊为原发性高血压的患者，采取家庭访视或者是门诊预约为主、电话随访为辅相互结合的方式，这样才能够达到社区高血压有效防治的目的。如何利用社区平台进行高血压防治，探索有效的社区高血压管理模式，使高血压管理规范化，有效地控制慢性病是当前的重要课题之一。而选择合适的随访方式对辖区高血压病患者进行有效管理[10]，将是本中心首要的工作任务。

[1]王文.我国高血压防治现状与策略[J].岭南心血管病杂志，2010，16（1）：5-7.

[2]中国高血压防治委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39 （7）：579-615.

[3]谢美华，陈小丹，王美香.某区社区高血压患者随访干预的效果评价[J].中国医药指南， 2013，11（3）：413-414.

[4]湖北省卫生厅.国家基本公共卫生服务规范（2011年版）[Z].2011.

[5]中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重与肥胖预防与控制指南[M].北京：人民卫生出版社，2006：9-12.

[6]He S，Wang S，Chen X，et al.Higher ratio of triglyceride to high-density lipoprotein cholesterolmay predispose to diabetes mellitus，15-yearprospective study in a general population[J].Metabolism，2012，61（1）： 30-36.

[7]刘力生.中国高血压防治指南[J].中华高血压杂志，2010，18（1）：12.

[8]顾学琪.关于社区高血压控制的模式研究[J].中国慢性病预防与控制，1999，7（4）： 175-177.

[9]夏庆华，洪春荣，王艳，等.上海市社区高血压患者对社区高血压随访管理工作的评价及需求[J].中国健康教育，2011，27（10）： 747-750.

[10]谢满荣，吴映玫，曾燕婷.实施社区卫生服务属地管理对高血压患者管理效果的影响因素探讨[J].中国初级卫生保健，2014，28 （3）：32-34.

Effect evaluation of telephone follow-up and family-call in the intervention of community hypertension

Xiao Zhimin，Jin Quan，Wang Hai
Zhongshan Community Health Service Center of Shashi District，Jingzhou City 434000

Objective：To compare the effects of telephone follow-up and family-call in the intervention of hypertension.Methods： 1 114 patients with essential hypertension were selected.They were randomly divided into the telephone follow-up group（A group） and family-call group（B group）with 557 cases in each.A group was given telephone follow-up.B group was given family-call.The unhealthy life styles of patients were intervented，then the follow-up successful patients were given two times follow-up.The effects of two follow-up types were compared before and after intervention.Results：In addition to the body mass index，smoking and drinking，other items of B group were statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion：The family-call has good effect， good compliance behavior，strong intervention，but its efficiency is low，the dropout rate is high.The telephone follow-up has high efficiency，relatively lower dropout rate，but its effect is poor，the compliance behavior is poor，the information is anamorphic，the intervention is weak.

Telephone follow-up；Family-call；Hypertension；Effect evaluation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.106