超声乳化白内障摘除联合房角分离术治疗闭角型青光眼的疗效分析

王梅芳 张 炜 郁文国

（上海市第一人民医院宝山分院，上海 200940）

超声乳化白内障摘除联合房角分离术治疗闭角型青光眼的疗效分析

王梅芳 张 炜 郁文国

（上海市第一人民医院宝山分院，上海 200940）

目的探讨超声乳化白内障摘除联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼的临床效果。方法将52例（58眼）原发性闭角型青光眼合并白内障，其中急性闭角性青光眼29例（33眼）、慢性闭角型青光眼23例（25眼），施行白内障超声乳化吸除术+后房型人工晶体植入术+房角分离术。结果术后随访6～24个月，视力均有不同程度的提高，前房加深，粘连的房角不同程度开放，眼压控制满意，术中、术后无严重并发症。结论白内障超声乳化吸除联合房角分离术治疗闭角型青光眼能获得满意效果，是一种有效的治疗方法。

乳化超声；闭角型青光眼；白内障；房角分离术

随着白内障手术技术发展，超声乳化治疗闭型性青光眼已成为一种有效的治疗手段，在2009年1月至2013年12月，对52例（58眼）合并白内障的原发性闭角型青光眼，在我院住院期间，施行白内障超声乳化联合房角分离术。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：于2009年1月至2013年12月，闭角型青光眼合并白内障52例（58眼），其中女29例（33眼），男23例（25眼），年龄58～86岁，平均74.5岁。急性闭角型青光眼29例（33眼），其中急性大发作18例（21眼）。急性大发作的患者均经过全身及局部应用降眼压药物治疗，眼压下降，眼部充血减轻后收住院。慢性闭角型青光眼23例（25眼）。根据LOSSΠ核分级：核硬度Ⅱ～Ⅲ1]，其中Ⅱ核有17眼，Ⅲ核有41眼。视力：光感-0.3。眼压14～30 mm Hg，平均（23± 3.26）mm Hg。房角镜检查：根据Scheie分类法，房角窄Ⅱ～Ⅳ[2]，58眼中房角粘连＜180°有27眼，房角粘连＜270°有31眼，病程1周～2年。其中合并糖尿病15例，高血压病25例。术后随访6～24个月。术前常规检查：排除手术禁忌证。

1.2 手术选择条件：根据房角镜检查，房角粘连＜270°。其晶状体混浊，核硬度Ⅱ～Ⅲ，施行白内障超声乳化+人工晶体植入术+房角分离术。

1.3 手术方法：急性原发性闭角型青光眼，手术前2 d停0.5%毛果芸香碱眼液，术前半小时予以20%甘露醇250 mL静脉滴点，托吡卡胺扩瞳，球后睫状神经节阻滞麻醉，作以穹隆部为基底的结膜瓣，距角膜缘后2 mm处作一眉状长约3.0 mm巩膜隧道切口，在角膜缘透明区3点或9点处作辅助切口，环形撕囊，直径约5～6 mm，充分水分离及水分层，常规超声乳化，吸除核壳和残留皮质，植入折叠式的后房型人工晶体，向前房角360°部位注入粘弹剂，用虹膜恢复器作360°轻压虹膜根部，分离粘连房角，交换粘弹剂，术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏。

2 结 果

2.1 视力：见表1。

表1 患者术前及术后1周视力比较

本组病例中视力＜0.1者有5眼。视力＜0.25者有7眼，其余视力均明显提高，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后眼压：术后第1天，58眼中51眼眼压＜21 mm Hg，7眼眼压在22～27 mm Hg，美开朗眼液滴眼，眼压在14～18 mm Hg。术后随访6～24个月，眼压在正常范围。

2.3 前房角：术后中央、周边前房明显加深，房角粘连范围缩小，部分房角重新开放，术前58眼中房角粘连＜180°有27眼，房角粘连＜270°有31眼，术后房角开放情况：房角全部开放有23眼，房角开放＞180°有34眼。术前和术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 术后并发症：术后第1天，15眼角膜内皮水肿，经滴用激素眼液，散瞳、贝复舒眼液及对症治疗以后，术后3 d角膜水肿消失。术后第1天，5眼前房纤维素渗出明显，且均在急性闭角型青光眼急性大发作后，经对症治疗后，1周内完全吸收，3眼前房少量积血，不用特殊处理，在3～5 d后吸收。本组病例中无严重并发症发生。

3 讨 论

原发性闭角性青光眼是亚洲人中最常见的青光眼类型，瞳孔阻滞是闭角性青光眼的重要原因[3]。原发性闭角型青光眼具有角膜直径较小、前房浅、晶状体较厚，相对位置靠前、眼轴较短等眼部解剖结构异常，在闭角型青光眼的发病机制上，晶状体因素起着重要因素。随着年龄增长，尤其50岁以后，晶体混浊加快，晶状体内水分积聚，体积增大，将虹膜向前推移，前房变浅，房角变窄，并且使虹膜与晶状体前表面接触紧密，房水越过瞳孔时阻力增加，后房压力相对高于前房[4]，使本来狭窄的房角进一步变狭，易于关闭，因此，摘除晶状体可解除瞳孔阻滞，使前房加深，房角开放，防止闭角型青光眼的发作。而白内障超声乳化正是解除瞳孔阻滞此种解剖因素，房水流出通畅，降低眼压，本组病例实施白内障超声乳化吸除术+人工晶状体植入术+房角分离术，术后前房明显加深，部分房角重新开放，房角粘连范围明显缩小，眼压恢复正常，视力明显提高，随访6～24个月，眼压在正常范围，这与下列因素有关：①白内障超声乳化解除了“生理性瞳孔阻滞”，使周边及中央前房明显加深，前房角部分开放。②手术过程中多次注入粘弹剂到前房，超声震荡及灌注液对前房角的冲击作用，均对房角有钝性分离作用，使术后房角粘连减少，部分房角开放。③超声乳化术中，超声能量刺激小梁网细胞部释放IL-1a及E-LAM-1等炎性介质，促使小梁细胞外基质降解，使房水易于流出[5]。④人工晶体植入是以1枚＜1 mm厚的晶体代替了5.5 mm厚的人眼晶状体，术后使中央前房明显加深，解决了瞳孔阻滞的状态。⑤本病例在术中360°前房角注入粘弹剂，用虹膜恢复器轻压虹膜根部，分离粘连的房角，使术后粘连房角部分开放。

青光眼合并白内障手术方法有多种，在本组病例中，我们实施白内障超声摘除+人工晶体植入联合房角分离术。这种手术既解除青光眼发病机制中的晶体因素[6]，又分离了粘连的房角，避免了因2次手术给患者带来的风险，也减少了并发症的发生。术后随访6～24个月，未发现严重并发症。本组病例术后1 d，58眼中有51眼眼压＜21mm Hg，7眼眼压波动22～27 mm Hg，经对症处理后，眼压下降至＜21 mm Hg。术后随访6～24个月，眼压在正常范围。在急性闭角型青光眼急性发作的病例中，术后有5眼明显的前房渗出，虽然术前已用药物控制眼压，眼压也较稳定，但可能眼压稳定时间较短，最短病例1周左右，所以术后前房反应较大。遇到类似病例，首先要尽快降低眼压，术前应用激素眼液，以减轻睫状体充血，减轻术后反应。我们的经验实行此手术应在发作眼无明显充血、前房无反应，眼压最好控制在正常范围，至少半月，术前2 d停用缩瞳孔药物，这样术后反应明显减轻，能有效地提高视力。本组病例中术后前房明显加深，部分前房角重新开放，房角粘连范围明显缩小，术前58眼中房角粘连＜180°有27眼，房角粘连＜270°有31眼，术后房角开放：房角全部开放有23眼，房角开放＞180°有34眼，术前和术后比较，差异有统计学意义。本组中在58眼中术后视力＜0.1者5眼，其中3眼视神经色泽苍白萎缩，2眼糖尿病视网膜病变，其黄班水肿、出血。视力＜0.25者7眼，其中4眼术前电生理检查，提示视觉通路异常，说明视神经可能因长期高眼压或视网膜供血不足而受损，也可能与糖尿病、高血压病有关，3眼有老年性黄斑病变。其余患者视力均＞0.3以上，因此白内障超声乳化吸除联合房角分离术治疗闭角型青光眼能获得满意效果，是一种有效的治疗方法。但必须选择适当的病例、时间。

[1]李风鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:1526-1528.

[2]赵堪兴,杨倍增.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:48.

[3]王宁利,周文炳,叶天才,等.原发性闭角性青光眼的临床研究[J].中华眼科杂志,1995,31(2):133-136.

[4]赵堪兴,杨倍增.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:155.

[5]Wang N,Chintal SK,Fini ME,et al.Ultrasound activates the TM ELAM-1/IL-1/NF-kappaB response:a potential mechanism for intraocular pressure reduction,after,phacoemulsification[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2003,44(5):1977-1981.

[6]葛坚,郭彦,刘奕志,等.超声乳化白内障吸出术治疗闭角型青光眼的初步临床观察[J].中华眼科杂志,2001,37(5):355-358.

Investigation of Phacoemulsification Combined with Goniosynechialysis Operation on Angle-closure Glaucoma Treatment

WANG Mei-fang, ZHANG Wei, YU Wen-guo
(Baoshan Branch Hospital, Shanghai First People's Hospital, Shanghai 200940, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of phacoemulsification combined with goniosynechialysis operation on primary angle-closure glaucoma treatment.MethodsTotal 52 cases(58 eyes) of primary angle-closure glaucoma with cataract received the operations of cataract phacoemulsification, posterior chamber lens implantation and trabeculectomy, among which 29 cases(33 eyes) were acute angle-closure glaucoma and 23 cases(25 eyes)were chronic angleclosure glaucoma.ResultsAfter interviewed with a follow up time of 6 months to 24 months postoperatively,all patients got visual acuity improvement with different degrees, and got deeper anterior chamber depth, more widen chamber angle, and better intraocular pressure control.ConclusionCataract phacoemulsification combined with goniosynechialysis on primary angle-closure glaucoma treatment showed satisfactory outomes, and is an effective treatment.

Phacoemulsification; Angle-closure glaucoma; Cataract; Goniosynechialysis

R775

B

1671-8194（2015）04-0035-02