舒芬太尼联合布托啡诺静脉自控镇痛对老年髋关节置换术镇痛效果及炎症因子的影响

鲁 义 姚嘉茵 尧新华∗ 周 朴 童 辉 刘 玲

(1广州市中医医院麻醉科，广东广州510130；2中山大学附属第六医院消化内科，广东广州510655)

患者静脉自控镇痛(patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA)技术为缓解术后疼痛，减少术后并发症等起到重要作用。尤其对于老年髋关节置换术的患者来说，术后疼痛会使患者怯于术后功能恢复锻炼，由此带来一系列不良后果。安全、有效的术后镇痛辅助治疗具有非常重要的意义[1]。不同镇痛药物配方的PCIA的镇痛效果有所差异，选择适用于老年患者的镇痛药物配伍方案是关键。在众多镇痛药物中，布托啡诺主要通过激动脊髓κ受体效起到镇痛效果，也可以激动δ及μ受体[2]。舒芬太尼则主要通过高选择性激动剂μ阿片受体达到镇痛效应。但目前联合应用两种药物的优劣尚不明确。本研究通过比较舒芬太尼、布托啡诺以及两者联合用药对老年髋关节置换术后镇痛、镇静、适度及炎性因子的影响，旨在为临床选择适用于老年患者髋关节术后镇痛药物配伍方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:择期腰硬联合麻醉；行髋关节置换术(包括全髋关节及半髋关节手术)。

排除标准:(1)有严重心血管疾病病史如心动过缓、房室传导阻滞等；(2)有慢性呼吸道疾病如COPD等；(3)对本试验中所用药物过敏病史；(4)有药物成瘾史；(5)患有中枢神经系统疾病如运动障碍、意识障碍等；(6)正在服用镇静药或抗抑郁类药物如三环类药物等。

本研究经医院伦理委员会批准，并获得患者及其家属知情同意。选择2014年7月至2015年7月广州市中医医院择期腰硬联合麻醉下行髋关节置换术的90例患者作为研究对象；年龄≥60岁，BMI 18.5～25 kg/m2；入选者均行 PCIA 方案，分为 A、B、C组，每组30例。A组男?岁，女?岁；年龄61～75岁，平均年龄(66.9±6.2)岁。B组男?岁，女?岁；年龄61～76岁，平均年龄(67.1±7.3)岁。C组男?岁，女?岁；年龄60～77岁，平均年龄(66.3±6.4)岁。3组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

均接受CSEA麻醉，术前及术中不使用静脉镇痛药。入室后对其BP、ECG、SPO2等常规监测，同时开放中心静脉，测CVP。CSEA穿刺部位取L3-4椎间隙，控制麻醉平面不超过T6。手术完成后给予PCIA治疗。三组药物配方如下，A组:布托啡诺10 mg；B 组:舒芬太尼 150 μg；C 组:布托啡诺 5 mg＋舒芬太尼100 μg，均以0.9%生理盐水加至 100 mL。研究使用镇痛泵为福尼亚WZ-6523C-4型，负荷剂量为2 mL/h，单次PCA量为0.5 mL，放置时间为48 h。

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分量表(RSS)、舒适度评分量表(BCS)评估患者术后6、12、24、48 h的镇痛效果、镇静状况及舒适程度。术后24 h采集静脉血，每组随机选取10例患者，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清IL-6、IL-8、IL-10表达水平。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果比较

术后6 h，各组间VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后12、48 h，A 组VAS评分高于B、C 两组(P＜0.05)，B、C两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后24 h，C组VAS评分最小，A组VAS评分最大，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 3组患者术后各时相点各静息状态下VAS评分(分)

2.2 镇静效果比较

术后24 h C组RSS评分最小，A组评分最大，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。其他各组差异无统计学意义(P＞0.05)。(表2)。

表2 3组患者术后各时相点RSS镇静评分(分)

2.3 舒适度效果比较

C组术后6、12、24、48 h舒适度优于 A 组，C 组术后6、12 h舒适度优于B组(P＜0.05)，见表3。

表3 3组患者术后各时相点BCS舒适度评分(分)

2.4 炎性因子检测

术后24 h，C组患者血清IL-6、IL-10表达水平较A组及B组降低(P＜0.05)，3组IL-8表达水平无统计学差异(P＞0.05)。见图1。

图1 3组IL-6、IL-8和IL-10的表达水平

3 讨 论

髋关节置换术出血量大，耗时长，术后并发症多。尤其对于老年人而言，身体基础疾病多，手术耐受性差，术后疼痛严重。老年髋关节置换术患者适当镇痛缓解术后疼痛，有利于术后恢复[3]。目前，临床上PCIA常用的镇痛药物中，布托啡诺主要对κ受体产生激动效果，其镇痛强度是吗啡的5倍[4]。舒芬太尼的药理作用主要是高选择性μ1受体激动剂。国内外对于PCIA的课题仅仅停留在一般年龄的队列比较，对于老年患者人群则缺乏深入研究，尤其对于不同PCIA药物配方对老年患者的影响国内外研究仍无定论。本研究基于炎性应激反应层面，旨在改善镇痛效果，研究不同PCIA药物配方对老年患者术后镇痛、镇静、舒适度及炎性因子表达的影响，并降低阿片类药物相关不良反应，减少免疫应激对机体组织的损伤，为临床选择适合老年人群使用的PCIA药物配方提供依据。

研究表明，舒芬太尼以及布托啡诺都可以为术后PCIA提供稳定的镇痛、镇静及舒适度效果[5]。本研究得出，联合使用这两种药物后，C组镇痛、镇静及舒适度效果优于单独使用的A、B两组(P＜0.05)，这说明对于老年髋关节置换术患者而言，联用这两种药物既可以有效镇痛、镇静、提高舒适度，又可以减少术后并发症。促炎因子与抗炎因子通过多机制调节控制的级联反应造成人体组织的非特异性损伤。其中IL-6、IL-8属于促炎细胞因子，而IL-10属于抗炎因子[6，7]。炎性反应导致一系列广泛的级联反应，内皮损伤，器官功能障碍，最终导致全身炎症反应综合症的发生。研究表明，术后24 h是炎性因子级联反应的高峰[8]，因此本研究以术后24 h为研究时间点，均在术后24 h抽取血液标本比较炎性因子表达的差异，明确舒芬太尼联合布托啡诺术后镇痛对炎症反应的影响。

本研究结果显示术后24 h C组老年患者的血清IL-6、IL-10表达水平较A组及B组降低，三组间IL-8表达水平无统计学差异。结果说明舒芬太尼联合布托啡诺较于单纯使用这两种药物可以更好的促进抗炎因子表达，减少促炎因子表达，从而达到维护老年患者机体炎性因子稳定，减少免疫应激对老年患者的损伤。这可能是由于μ受体拮抗剂联合κ受体激动剂对中枢神经系统产生相互作用[9-11]，从而降低交感神经系统张力，减少儿茶酚胺类物质的释放，维护炎性因子平衡稳定[12-14]。总之，舒芬太尼联合布托啡诺有利于老年髋关节手术患者减轻应激反应，从而有助于术后免疫功能的恢复。然而，我们仍需要通过大样本的队列研究对不同药物配方与免疫功能之间的相关性进行研究证实。

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