通过循证护理实践 促进护理知识转化

胡雁 周英凤 朱政 邢唯杰 成磊 顾艳荭 顾莺 田利 傅亮

（1.复旦大学护理学院，上海200032；2.复旦大学附属儿童医院，上海200032）

编者的话 《护士进修杂志》历年来一直致力于促进循证护理思想的传播和循证护理方法的应用，推动循证护理实践在我国的发展。本期与复旦大学JBI循证护理合作中心合作，推出 “循证护理”专刊，旨在通过传播循证实践理念，促进我国护理学科的发展。

知识转化（Knowledge Translation，KT）是全球卫生保健关注点，通过转化，可弥合研究与实践之间的差距［1］，循证实践是实现知识转化的重要途径，已成为当今国内外护理学科发展的关注热点。循证护理（Evidence-based Nursing，EBN）以全球健康为宗旨，强调以临床护理实践中特定的、具体化的问题为出发点，将来自科学研究的结论与其临床情景、患者意愿、专业判断进行审慎地、明确地、明智地结合，促进直接经验和间接经验在实践中的综合应用，并通过证据应用，改革工作程序和方法，提高护理质量和患者满意度，循证实践对促进护理学科发展有着重要的意义［2］。

护理领域大量的知识，包括研究结果和专业共识等信息，应及时通过循证实践，转化到临床护理实践中，即通过证据的整合、传播和应用，以促进知识的转化，缩短研究结果与护理相关政策、实践之间的距离。具体而言，迫切需要构建基于循证理念和原则的决策支持系统、形成由可获得的最佳证据（Best available evidence）支持的护理相关政策（Evidence informed policy making）、构建基于可获得的最佳证据的护理信息系统，并在教育培训中更新知识、传播证据；设计和实施由知识到实践的转化项目；应用证据指导实践，评价证据应用项目对护理系统、患者、护理人员的影响。

虽然循证护理的具体实施是从临床实践中某一具体的专题开始，但从宏观的角度分析，开展循证护理一直被视为一项从观念更新到实践方式改革的系统工程［3］，因此，循证护理实践可有力促进护理知识、研究结果向临床实践转化。

循证护理实践作为一项系统、复杂的工程，牵涉面广，在理念上需要后实证主义和多元主义的哲学观指导；在资源上需要大量最新、最佳证据资源支持；在步骤上至少包括界定问题、检索证据、评价证据、整合证据、传播证据、应用证据六个环节；在实施上需要决策者、管理者、实践者统一认识，协同合作［4］。因此，循证护理实践是一项多环节、多层次、多阶段的系统工程，在实施中需要概念框架或理论模式的指导。目前，国外循证医学和循证护理领域的学者提出了多项循证实践概念框架，为实现知识转化和证据应用提供了极其重要的指导，例如澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心Alan Pearson教授的团队2005年提出的“JBI循证卫生保健模式”（The JBI model of evidence-based health care）［5］，加拿大Iran Graham教授团队2006年提出的KTA知识转化模式（Knowledge-to-Action Process Framework，KTA）［6］，英国皇家护理学院Alison Kitson教授2002年提出的证据应用的PARIHS模式［7］，以及 Newhouse 教授等［8］2007年提出的John Hopkins循证护理实践模式（Johns Hopkins Nursing EBP Model and Guidelines），在近十年来均得到广泛应用［9］。然而，这些概念框架均来自西方，尚缺乏基于我国本土的证据应用模式，照搬照套势必导致僵化和不合时宜。我国护理实践处于上升的关键时期，与欧美发达国家护理学科尚存在较大差距，护理实践的政策环境和实践模式也与西方差异较大，因此亟需在学科理论上开展探索，以构建适宜我国护理学科现况和实践情形的循证实践和证据转化模式。

复旦大学JBI循证护理合作中心是成立于2004年的国内首家循证护理专门机构，根据历年来开展的证据综合、证据传播、证据应用的研究与实践［3］，形成了“循证护理实践路径图”（Pathway for evidence-based nursing practice），见图1。

图1 循证护理实践路径图

根据该路径图，循证护理实践包括证据生成、证据综合、证据传播、证据应用四个环节，同时循证护理实践与开展原始研究密切关联，相互促进。根据护理学科科学性和人文性的特征，护理领域的证据具有多元性，因此，循证护理实践的第一个环节是证据综合，首先从临床情景分析出发，结构化地提出护理问题，可采用PICOs／PECOs／PICos的程式将临床问题结构化（P-研究对象，I-干预，C-对照，O-结局，S-干预性研究的类型，E-暴露，I-研究的现象，Co-研究所处的场景），来自干预性研究、观察性研究、质性研究、专业共识、专家经验的结果，均可通过检索、质量评价、系统评价等环节，判定是否是严谨的证据。第二个环节是证据传播，包括通过有效的方法在机构层面和个人层面传播证据，证据传播的对象是临床实践中的利益关联人群（包括决策者、一线护理管理者、一线护士、患者等）。第三阶段是证据应用，该阶段包括在证据应用的场所，由利益关联人（决策者、一线护理管理者、一线护士、患者等）在证据应用前对证据、情景因素、促进因素进行综合评价，该阶段应充分结合临床情景、患者意愿、专业判断以及成本考量。对具备应用条件的证据，应推荐开展转化，应进一步构建本土化的试点方案，分析在制度建设、流程优化、人力物力财力资源配套上的要求，正式应用该证据，并进行试点的后效评价。该阶段尤其重要的是，在强有力的领导力促进和激励下，通过系统的培训、流程化、构建评估和评价工具等方式，才能真正实现证据的转化，并通过后效评价，分析该证据对病人结局及护士的知识、态度、行为带来的改变，评价护理系统发生的变革，并可最终将证据植入到护理系统中（Embeding），实现系统的良性运转和可持续发展。

上述过程与开展原创性研究（Primary Study）密切关联，对无法用循证解决的问题、证据应用尚不具备条件、或植入护理系统后产生的新问题，可以通过进一步的科学研究探索新的证据。

由此可见，该循证护理实践的路径图可指导护理研究者和护理实践者，以评判性思维正确分析护理问题，通过科学的路径、有效的资源利用、理性的判断，促进科学有效的护理决策。

总之，护理实践中的任何专业决策都应基于科学证据，而不能简单地凭经验，这是护理学科专业化的重要特征。循证护理实践已成为全球护理的共识。护理学科在我国处于迅速发展中，尤其是护理学科成为一级学科后，循证护理成为我国护理学科关注的重点，对提高护理实践的科学性和专业化水平起到重要作用。展望我国循证护理实践的发展，将从以下四方面为重点发展循证护理实践：（1）开展系统评价，构建我国本土化的循证护理实践指南。（2）引入国外的循证护理资源，并做本土化修订，推动我国循证护理资源的建设。（3）在专科护理实践中融入循证护理的理念和方法，推动我国高级护理实践的发展和专科护理水平。（4）通过开展深入的循证护理培训，培养一批具有循证护理能力的临床护理人才。

［1］Sudsawad P.Knowledge Translation：Introduction to Models，Strategies，and Measures.Austin，TX.Southwest Educational Development Laboratory，National Center for the Dissemination of Disability Research.2007.［Online］.［2014-7-5］A-vailable：http：／／www.ncddr.org／kt／products／ktintro／.

［2］胡雁.循证护理实践：护理学科发展的必然趋势［J］.中国护理管理，2013，13（1）：3-5.

［3］胡雁.循证护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：10-16.

［4］MelnykB.M. ＆ Fineout-Overholt.Evidence-based Practice in nursing ＆ Healthcare：aguide to best practice［M］.Philadeplhia：WoltersKluwer，2011，15-22.

［5］Pearson，A.，Wiechula，R，Court，A.， ＆ Lockwood，C.The JBI model of evidence-based healthcare.International Journal of Evidence-Based Healthcare，2005，2（8）：207-215.

［6］Graham，I.D.，Logan，J.，Harrison，M.B.，Straus，S.E.，et al.Lost in knowledge translation：Time for a map？The Journal of Continuing Education in the Health Professions，2006，26（1）：13-24.

［7］Kitson，A.et al.Evaluating the successful implementation of evidence into practice using the PARIHS framework：theoretical and practice challenges.Implentation Science，2008，3（1）：1-12.

［8］Newhouse，R.P.Dearholt，S.，Poe，S.et al.Johns Hopkins Nursing EBP Model and Guidelines［M］.Indianapolis，in：Sigma Thea Tau Internatinal，2007：5-15.

［9］Rycroft-Malone J. ＆ BucknellT.，Models and frameworks for implementing evidence-based practice：Linking evidence to Action［M］.Oxford，UK：STTI ＆ WileyBlackwell，2010：1-17.