正念减压法对癌因性疲乏干预效果的系统评价

田利 胡雁 李惠玲 邢唯杰

（1.复旦大学护理学院，上海200032；2.苏州大学护理学院，江苏 苏州215006）

癌因性疲乏（Cancer Related Fatigue，CRF）目前被认为是癌症及癌症治疗中最常见也是最具破坏性的副作用，即使在治疗结束的数月甚至数年后疲乏依然极具破坏性［1］，十分显著地影响肿瘤患者的康复和生活质量［2-6］。正念减压法（Mindfulnessbased Stress Reduction，MBSR）因能影响肿瘤患者的神经内分泌、免疫调节功能［7-10］，越来越多地被用于癌因性疲乏干预的研究。笔者针对正念减压法干预癌因性疲乏的效果作一系统评价，旨在为今后癌因性疲乏的管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 仅纳入随机对照试验。文种限中、英文。

1.1.2 研究对象 纳入癌因性疲乏患者，其种族、国籍、病程不限。

1.1.3 干预措施 试验组采用正念减压法进行干预，对照组采用常规护理。

1.1.4 结局指标（1）癌因性疲乏。（2）不良事件发生率。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Medline、EMbase、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials、CBM和万方数据库，查找关于正念减压法干预癌因性疲乏的相关研究文献，检索时限均从建库至2014年12月。此外，追溯纳入文献的参考文献。英文检索的主题词包括neoplasms，fatigue，mindfulness；中文检索词包括肿瘤，疲乏／癌因性疲乏／疲劳／乏力，正念减压法／正念／冥想／心理／认知。以PubMed为例，其具体检索策略如下。

1.3 文献筛选及资料提取 由2位研究者独立按纳入与排除标准筛选文献，并交叉核对：首先阅读文题，如符合纳入标准，则进一步阅读摘要、全文，符合纳入标准后纳入。如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。

按照制订的数据提取表提取资料，提取内容主要包括：（1）纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等。（2）研究设计类型及质量评价的关键要素。（3）试验组与对照组患者基本情况，包括纳入例数、年龄等。（4）癌因性疲乏评分。（5）不良事件发生情况等。

1.4 纳入研究的方法学质量评价 由2名研究者按照Cochrane协作组针对随机对照试验制订的评估标准进行［11］。

1.5 统计分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行数据处理。采用OR其95%CI表示二分类变量，检验水准取α＝0.05。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，当P≥0.10、I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。纳入研究结果若存在明显临床和统计学异质性时，仅采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献642篇，经逐层筛选后，定性分析共纳入4篇文献［12-15］，Meta分析最终纳入3篇RCT［12-14］，共381例患者。文献筛选过程，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价 见表1和表2。

表1 纳入各研究的基本情况

表2 纳入Meta分析的各研究方法学质量评价

2.3 主要结局指标结果

2.3.1 癌因性疲乏评分 纳入的4篇文献中，有1篇为中文文献［15］，采用干预前后对比分析，结果显示：69例妇科恶性肿瘤患者在进行正念减压训练（包括身体扫描、正念呼吸、正念冥想、静坐冥想）后，其癌因性疲乏评分较干预前明显降低（t＝2.297，P＜0.05）；其余3篇为随机对照试验［12-14］，共包含4个组间比较、595例患者，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：正念减压法干预组与常规护理组患者癌因性疲乏评分变化之间差异有统计学意义［SMD＝ -0.36，95%CI（-0.53，-0.20），P＜0.0001］，见图2。

图2 MBSR组与常规护理组干预前后疲乏评分变化比较的Meta分析

2.3.2 不良事件发生率 纳入的4篇研究中，仅1篇［12］报道了整个干预过程无不良事件发生，余3篇未对不良事件的发生情况进行描述。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 纳入定性分析的文献中，1篇为类实验性研究［15］，采用自身前后对照设计，根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对类实验性研究的质量评价标准［11］，该篇文献的方法学质量中等。其余3篇RCT，因正念减压疗法训练较难做到患者和干预者的盲法，故仅包括评价者盲法。其中2项研究［12，14］报道了具体的随机方法和过程，采用并描述了评价者盲法，并报道了病例的丢失和原因；仅1项研究［14］报道了分配隐藏的方法，采用意向性分析。所有研究均比较了患者的年龄、疾病分期、辅助治疗等基线资料，结果均显示MBSR组和对照组间基线可比（P＞0.05）。纳入的3篇研究方法学质量中等偏上。

3.2 正念减压疗法能缓解癌因性疲乏 正念减压法（MBSR）是以正念冥想为基础的认知疗法，旨在培养正念（Mindfulness），即培养个体以一种“不评判（Nonjudgemental）”或“坦然接受”的方式关注当下的经历［17-18］，从而帮助个体进行情绪和压力的管理。正式的冥想训练主要包括4种技巧，由美国麻省理工大学乔·卡巴金（Jon Kabat-Zinn）博士于20世纪90年代提出，主要包括：静坐冥想（Sitting meditation，即坐禅）、步行冥想（Walking meditation，即行禅）、身体感受冥想（Body scan）和温和的哈达瑜伽（Gental Hatha Yoga）［19］。近30年来被逐渐广泛用于焦虑抑郁、压力应对和情绪管理等方面的研究。

本系统评价纳入的文献中MBSR干预均是在专业的治疗师指导下进行，包括冥想技巧训练、组内冥想障碍因素讨论和居家冥想训练几个方面；每周训练1次，每次训练持续时间为2～2.5h，共6～10次，并指导患者进行居家训练。因符合纳入条件的文献仅3篇，故未做亚组分析；纳入的3篇文献中，共有4项组间比较，Meta分析的结果显示，MBSR组患者干预前后疲乏降低的程度与对照组患者相比，差异有统计学意义。

因纳入研究的数量较少，且仅1篇文献报道不良事件的发生情况，因此正念减压法的安全性仍需进一步研究证实。

3.3 本研究的局限性 本系统评价存在一定的局限性：（1）目前国内外关于正念减压法用于癌因性疲乏管理的随机对照试验研究较少，本系统评价纳入研究的对象、每次干预的持续时间、整个方案的时长均存在一定的差异：3篇RCT中，2篇研究对象是乳腺癌，1篇是包括乳腺癌、前列腺癌等混合型肿瘤（未做分组分析）；每次正念减压干预的时间从2h至2.5h不等，干预的总次数从6～10次、总时长12～31h；使得纳入研究之间具有一定的异质性。（2）部分研究未采用正确的随机分配和隐藏方法，可能造成选择性偏倚。（3）正念减压疗法受主观因素的影响较大，难免存在其他偏倚。（4）受原始资料的限制，我们无法对正念减压法的技巧、干预时间、方式（专业治疗师主导的和居家患者主导）的不同等方面进行Meta分析。（5）由于只检索公开发表的中、英文文献，且纳入的文献均为英文文献，故要想获得确凿的证据，尚需要扩大样本，长期随访。

综上所述，本系统评价发现，正念减压疗法能在一定程度上缓解癌因性疲乏，确切的疗效仍需开展大样本的随机对照试验进行证实。

［1］Bower JE.Cancer-related fatigue-mechanisms，risk factors，and treatments［J］.Nature Reviews Clinical Oncology，2014，11（10）：597-609.

［2］Ahlberg K，Ekman T，Wallgren A，et al.Fatigue，psychological distress，coping and quality of life in patients with uterine cancer［J］.J Adv Nurs，2004，45（2）：205-213.

［3］Ahlberg K，Ekman T，Gaston-Johansson F.Fatigue，psychological distress，coping resources，and functional status during radiotherapy for uterine cancer［J］.Oncol Nurs Forum，2005，32（3）：633-640.

［4］Pelletier G，Verhoef MJ，Khatri N，et al.Quality of life in brain tumor patients：the relative contributions of depression，fatigue，emotional distress，and existential issues［J］.J Neurooncol，2002，57（1）：41-49.

［5］Can G，Durna Z，Aydiner A.Assessment of fatigue in and care needs of Turkish women with breast cancer［J］.Cancer Nurs，2004，27（2）：153-161.

［6］De-Jong N，Candel M，Schouten H，et al.Prevalence and course of fatigue in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy［J］.Ann Oncol，2004，15（6）：896-905.

［7］Robinson FP，Mathews HL，Witek-Janusek L.Psycho-endocrine-immune response to mindfulness-based stress reduction in individuals infected with the human immuno-deficiency virus：aquasi experimental study［J］.The J Altern ＆ Complement Med，2003，9（5）：683-694.

［8］Davidson RJ，Kabat-Zinn J，Schumacher J，et al.Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation［J］.Psychosom Med，2003，65（4）：564-570.

［9］Carlson LE，Speca M，Patel KD，et al.Mindfulness-based stress reduction in relation to quality of life，mood，symptoms of stress and levels of cortisol，dehydro-epiandrosterone sulfate（DHEAS）and melatonin in breast and prostate cancer outpatients［J］.Psychoneuroendocrinology，2004，29（4）：448-474.

［10］Hölzel BK，Lazar SW，Gard T，et al.How does mindfulness meditation work？Proposing mechanisms of action from a conceptual and neural perspective［J］.Perspect Psychol Sci，2011，6（6）：537-559.

［11］胡雁.循证护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：80-82.

［12］Hoffman CJ，Ersser SJ，Hopkinson JB，et al.Effectiveness of Mindfulness-Based Stress Reduction in Mood，Breast-and Endocrine-Related Quality of Life，and Well-Being in Stage 0 to III Breast Cancer：A Randomized，Controlled Trial［J］.Journal Of Clinical Oncology，2012，30（12）：1335-1342.

［13］Lengacher CA，Reich RR，Post-White J，et al.Mindfulness based stress reduction in post-treatment breast cancer patients：an examination of symptoms and symptom clusters［J］.J Behav Med，2012，35（1）：86-94.

［14］Van der Lee ML，Garssen B.Mindfulness-based cognitive therapy reduces chronic cancer-related fatigue：a treatment study［J］.Psycho-Oncology，2012，21（3）：264-272.

［15］赵建英.正念减压法对妇科恶性肿瘤患者癌因性疲乏及焦虑水平的影响［J］.护士进修杂志，2013，28（21）：1989-1991.

［16］National Comprehexive Cancer Network.NCCN Clinical practice Guidelines in Oncology Cancer-Related Fatigue（version 1.2013）［EB10l］.Available at hittp：／／nccn.org／professionals／physician-gls／pdf／fatigue.pdf

［17］Holley S.Cancer related fatigue：suffer a different fatigue［J］.Cancer Practice，2000，8（2）：87-95.

［18］Baer RA，Smith GT，Holkins J，et al.Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness［J］.Assessment，2006，13（1）：27-45.

［19］Brown KW，Ryan RM.The benefits of being present：Mindfulness and its role in psychological wellbeing［J］.J Pers Soc Psychol，2003，84（4）：822-848.

［20］Kabat-Zinn J，Lipworth L，Burney R.The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain［J］.Journal of Behavioral Medicine，1985，8（2）：163-190.