国内临床护理路径在结直肠癌病人中实施效果的Meta分析

国内临床护理路径在结直肠癌病人中实施效果的Meta分析

张颜，芦桂芝，曲晓菊，徐娜，黄卉，仰曙芬

A meta-analysis of implementation effect of clinical nursing pathway for patients with colorectal cancer in China

Zhang Yan，Lu Guizhi，Qu Xiaoju，et al

Nursing College of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086 China

摘要：[目的]系统评价国内临床护理路径在结直肠癌手术病人的应用情况。[方法]计算机检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)，选择临床护理路径应用于结直肠癌手术病人的随机对照试验，采用RevMan 5.0进行分析。[结果]最终纳入13个随机对照试验，合计962例病人，其中试验组485例，对照组477例。Meta分析结果显示：与对照组相比，临床护理路径组平均住院时间较短，平均住院费用低，护理满意度较高，并发症发生率低，健康知识评分及自理能力得分均较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]在结直肠癌手术病人中应用临床护理路径，能有效改善病人的护理质量，但由于纳入研究的文献质量不高及Meta分析自身的局限性，需要更多的大样本、高质量的随机对照试验进一步验证。

关键词：结直肠癌；系统评价；临床护理路径；Meta分析；住院费用；住院时间；并发症；自理能力；满意度

中图分类号：R473.73

作者简介张颜，硕士研究生在读，单位：150086，哈尔滨医科大学护理学院(哈尔滨医科大学附属第二医院)；芦桂芝(通讯作者)、曲晓菊、黄卉单位：150086，哈尔滨医科大学附属第二医院；徐娜、仰曙芬单位：150086，哈尔滨医科大学护理学院。

结直肠癌包括直肠癌和结肠癌，是一种常见的恶性肿瘤，我国的发病率和死亡率在癌症中位列第3位～第5位，大城市中甚至达到第2位或第3位[1]。目前手术治疗是根治结直肠癌最有效的方法，但手术的创伤及住院时间长、住院费用高等会给病人带来不同程度的生理、心理问题，影响病人预后。临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)是近年来发展起来的一种标准化护理方法，能够指导护士有预见性地、主动地为病人提供帮助，同时也使病人自觉参与到护理过程中[2]。它的实施对缩短平均住院日、降低医疗护理费用、规范诊疗护理行为、加强医护合作、提高病人满意度等方面都起着积极作用。临床护理路径已逐渐应用到结直肠癌病人的护理中，但仍缺乏高质量的研究证据支持，这在一定程度上影响了研究结果的可靠性和可推广性。为探讨临床护理路径对结直肠癌手术病人的影响，本研究对国内已发表的相关文献进行Meta分析，以期为临床护理工作及护理管理者提供更有利的证据支持。现报道如下。

1资料与方法

1.1文献的纳入及排除标准

检索临床护理路径应用于结直肠癌手术病人的随机对照试验。纳入标准：结肠癌或直肠癌手术病人；研究类型：为随机对照试验，是否采用盲法和分配隐藏不做限定；试验组与对照组分别采用临床护理路径法和常规护理方法，两组病人在年龄、性别等一般资料方面比较无统计学差异；主要结局指标：平均住院时间、平均住院费用、健康知识评分、护理满意度、并发症发生率及自理能力得分，至少一项；提供的数据完整，可以进行Meta分析。排除标准：病例报告、综述、经验总结等；原始数据无法与本研究转化与应用者；无全文或信息不全。

1.2文献检索策略

计算机检索国内主要的医学数据库，包括中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)等，检索时间从建库至2014年5月29日。检索词为“临床路径”或“护理路径”或“临床护理路径”或“结肠癌”或“直肠癌”或“结直肠癌”，两组关键词之间使用逻辑符“并”(AND)连接，每组关键词之间用“或”(OR)连接。依据各数据库特点制定相应的检索式，检索到的文献导入Note Express 2软件进行文献管理及查重。

1.3文献筛选

摘要由两名研究员独立阅读所获文献题目和，在排除明显不符合纳入标准的文献后，进一步阅读全文，以确定是否符合纳入标准，而后两名研究员交叉核对纳入文献结果，如有分歧，讨论或参考第3者意见，最后达成一致。

1.4质量评价

参照Jadad标准[3]对纳入的文献进行评分，对随机方法及其隐匿、盲法、退出与失访病例的原因及例数3个方面评价文献质量，计分为0分～5分，1分～2分为低质量文献，3分～5分为高质量文献。由两名研究者独立进行文献质量评价，对分歧结果进行讨论，达成共识后决定是否纳入该文献。

1.5资料提取

两名研究员按预先设计的资料提取表进行数据收集，1名研究者提取和录入资料，另1名核对，如有分歧则通过讨论或由第3名研究员判断。需要收集的资料包括原始研究的题目、类型、作者和发表年份等；两组病人的基线情况；纳入研究的方法学质量；试验组和对照组的干预措施；结局指标等。

1.6统计学方法

2结果

2.1文献检索与筛选结果

本研究检索共查到相关文献231篇。利用NoteExpress 2软件查重去除重复题录129篇，通过阅读文题和摘要有排除受试对象和干预措施与本研究纳入标准不符的文献106篇，初筛得到可能符合纳入标准的23篇文献。进一步阅读全文，根据纳入排除标准及数据完整性进行筛选，排除10篇文献，最终纳入13篇[4-16]，共计962例病人，其中试验组485例，对照组477例。

2.2纳入文献的一般情况及质量评价

13篇文献均提到了“随机”，但只有5篇文献介绍了如何随机分组，其中3篇[9，10，14]通过病人入院顺序分组，随机方法不正确；2篇[4，6]通过随机数字表分组，所有研究均未提及随机方案的隐藏及是否采用盲法。从分组例数及结果统计例数分析退出或失访情况，均无失访或退出。13篇文献均报道了病人的基线特征，结果显示两组具有可比性。Jadad计分结果：11篇为2分文献，2篇为3分文献。纳入研究的一般情况和质量评价结果见表1。

表1　纳入文献的基本特征

2.3Meta分析结果

2.3.1护理满意度

10项研究[6，7，9-16]将护理满意度作为评价指标，但其中1项研究[6]的满意度指标测量形式与其他9项不同，无法合并分析，因此仅对这9项[7，9-16]结果进行合并。共纳入研究对象542例，试验组275例，对照组267例。各研究间统计学异质性较大(P<0.1,I2=70%)，故采用随机效应模型。结果显示，与常规护理法相比，临床护理路径法能提高病人的护理满意度[RR=1.28,95%CI(1.12，1.47),P=0.000 2]，见图1。

推荐理由:本书讨论了社会热点问题和人们普遍关注的话题中的化学基本知识及化学所发挥的作用，并介绍了一些基础化学知识，让读者更好地了解并对其潜在性和危险性做出合理的评判。

图1　两组病人护理满意度比较

2.3.2并发症发生率

6项研究[6，7，11，12，14，15]将并发症发生率作为评价指标，共纳入研究对象468例，试验组234例，对照组234例。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.14，I2=40%)，故采用固定效应模型。结果显示，与常规护理法相比，临床护理路径法能降低病人并发症发生率[RR=0.53,95%CI(0.36，0.79),P=0.002]，见图2。

图2　两组病人并发症发生率比较

2.3.3平均住院时间

11项研究[4-13,16]将平均住院时间作为评价指标，共纳入研究对象817例，试验组413例，对照组404例。各研究间统计学异质性较大(P<0.1,I2=94%)，故采用随机效应模型。结果显示，与常规护理法相比，临床护理路径法能显著降低病人的平均住院时间[SMD=-2.59,95%CI(-3.37，-1.82),P<0.000 01]，见图3。

图3　两组病人平均住院时间比较

2.3.4平均住院费用

10项研究[4-6，8-13，16]将平均住院费用作为评价指标，共纳入研究对象757例，试验组383例，对照组374例，各研究间统计学异质性较大(P<0.1,I2=94%)，故采用随机效应模型。结果显示，与常规护理法相比，临床护理路径法能显著降低病人的平均住院费用[SMD=-2.94,95%CI(-3.74，-2.14),P<0.000 01]，见图4。

图4　两组病人平均住院费用比较

2.3.5健康知识评分

4项研究[4，5，8，10]将健康知识评分作为评价指标，其中3项研究[4，5，8]的健康知识评分满分为30分，1项研究[10]的健康知识评分满分为100分，故只将前3项研究结果进行合并。共纳入研究对象283例，试验组142例，对照组141例。各研究间统计学异质性较大(P<0.1,I2=90%)，故采用随机效应模型。结果显示，与常规护理法相比，临床护理路径法能显著提高病人的健康知识评分[SMD=1.40,95%CI(0.51，2.29),P=0.002]，见图5。

图5　两组病人健康知识评分比较

2.3.6自理能力得分

3项研究[4，5，8]将自理能力得分作为评价指标，共纳入研究对象283例，试验组142例，对照组141例。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.32,I2=12%)，故采用固定效应模型。结果显示，临床护理路径法能显著提高病人的自理能力得分[SMD=2.35,95%CI(2.04，2.65),P<0.000 01]，见图6。

图6　两组病人自理能力得分比较

2.4敏感性分析

对于护理满意度、平均住院时间、平均住院费用及健康知识评分，分别用固定效应模型进行分析，结果显示护理满意度的合并值RR=1.31,95%CI(1.21，1.42),平均住院时间的合并值SMD=-2.02，95%CI(-2.20，-1.84)，平均住院费用的合并值SMD=-1.94，95%CI(-2.12，-1.76)，健康知识评分的合并值SMD=1.17，95%CI(0.91，1.43)。与使用随机效应模型相比，两种模型的结果基本一致，说明本研究结果的稳定性较高，结论可靠。

2.5发表偏倚

对纳入文献观察发表偏倚，漏斗图显示大部分研究集中在倒漏斗图的左侧，呈不对称分布，提示存在一定的发表偏倚。

3讨论

3.1实施结直肠癌手术病人临床护理路径护理的效果分析目前治疗结直肠癌最有效的方法即为手术治疗，但昂贵的手术费用及长时间的住院治疗给病人的生理和心理带来了严重的负担，影响其术后康复。临床护理路径是一种以病人为中心，护患共同合作的高效护理方法，它能为病人提供有效时间和有效照顾，使临床护理有序进行、减少漏项并缩短住院天数，提高质量的管理方法[17]。此外，临床护理路径能够指导护士有预见性地、主动地开展工作，同时也使病人明确自己每日的护理目标，自觉参与到护理过程中，从而提高病人对护理工作的满意度[2]。本研究汇总分析了多项临床护理路径在结直肠癌病人中的应用研究，结果表明，临床护理路径组病人平均住院时间缩短，平均住院费用降低，病人的满意度较对照组明显提高，并发症发生率降低，健康知识评分和自护能力得分提高，均P<0.05。由此可见，临床护理路径能提高结直肠癌手术病人护理满意度，降低并发症的发生率，缩短平均住院时间，减少平均住院费用，并能提高病人的健康知识评分和自理能力得分，达到了较好的护理效果，临床护理路径模式值得在结直肠癌手术病人护理中应用。

3.2局限性

本研究分析纳入了13个随机对照试验，采用Meta分析方法对测量指标进行定量合并并探讨临床护理路径的应用效果，在一定程度上增大了样本量，增强了检验效能，但仍存在以下局限性：①纳入的研究质量不高，质量评价得分有11篇为2分，仅2篇为3分，说明未来需要进行更科学严谨的研究来进一步验证结论的准确性。②随机分组：全部13个研究均提到了“随机”，5篇文献介绍了如何随机分组，但其中3篇[9，10，14]通过病人入院顺序分组，随机方法不正确；只有2篇[4，6]通过随机数字表分组。这可能会导致选择性偏倚和测量性偏倚的产生。③所有研究均未提及随机方案的隐藏及是否采用盲法，无法确定其是否真正遵循了RCT的研究方法。④由于本研究利用资源有限，只检索了中文数据库，未对国外相关研究进行分析，使得纳入的文献不全，无法得到阴性结果的文献，可能会影响研究结果的准确性。

综上所述，应用临床护理路径能有效降低结直肠癌手术病人住院时间和住院费用，降低护理成本，减少并发症的发生率， 提高病人满意度、健康知识评分和自护能力。但由于纳入的研究质量不高，在一定程度上降低了结果的可信度，因此未来应进行高质量的研究来进一步验证临床护理路径在结直肠癌病人中的应用效果。

参考文献：

[1]王磊，宋顺心，汪建平.结直肠癌实验研究现状及展望[J].中华实验外科杂志，2013,30(3)：429-430.

[2]磨馄，黄茜.临床护理路径管理模式的应用及效果评价[J].中华医院管理杂志，2002,18(3)：170-172.

[3]Jadad AR，Moore RA，Carroll D，etal．Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary?[J].Control Clin Trials，1996，17(1)：1-12．

[4]张雪萍，张维胜.对直肠癌术后患者应用康复路径表的效果评价[J].中国实用护理杂志，2005,21(17)：30-31.