病案及时归档的管理和策略

顾俊华（泰州市人民医院病案室，江苏泰州225300）



病案及时归档的管理和策略

顾俊华
（泰州市人民医院病案室，江苏泰州225300）

摘要：目的按等级医院评审要求做到病案次日及时归档。方法通过分析在以往病案管理过程中存在的问题，针对性地采取制度规范、责任到人等措施，保障病案次日及时归档。结果病案次日及时归档率达94.8%，保障了病案管理质量和医学信息统计。结论采用PDCA循环方法，明确责任，规范化制度是病案及时归档的有效策略。

关键词：病案；及时归档；管理

病案室承担着联系临床医务工作者与医院各职能科室工作的纽带作用，而出院病案质量作为病案室工作的重心和重点，必须做到病案完整规范、管理有序、保存科学[1]。病案在等级医院评审、医院精细化管理以及服务于社会诸多方面起到不可缺少和替代的作用[2]。病历归档时限的合理化设置是规范病案室工作流程、明确工作人员分工以及确保病案管理质量的前提，我院自2011年起，开始实施出院病案次日归档的工作，取得满意效果，现总结如下。

1背景资料

通过对2010年共41600份出院病案的回归率进行回顾性分析，发现主要存在如下问题：

1.1归档时限不能满足评审要求随着创建三级甲等综合性医院工作的不断深入，对照等级医院的创建标准，我科在进行工作流程梳理和检查标准对照过程中发现，我院在病案归档时限的管理中存在薄弱环节，现行的病案归档时限远远超出检查标准，不符合等级医院评审标准。

1.2原有病案管理制度的低效率运转根据医院工作制度，对病案归档日期提出的是七日归档要求，但由于各级领导与临床科室对病案管理重视程度不够，制度的执行效力降低，病案室作为医院制度规章的执行科室，对临床各科室的病案管理、病案归档时间的执行上仅有督促而无相应的监管职权，虽制定了严格的七日病案归档时限与要求，但在运行过程中出现监管不力、片区责任人执行制度过程中把关不严等各种客观因素，导致病案归档日期的拖沓。

1.3纸质病历的书写未引起重视医院扩展迅速，各学科迅猛发展，诊疗工作的繁重日益加剧及人员数量相对不足，医务人员忙于应付日常的诊疗工作，其工作重点往往倾向于如何应付增加病人收治、提高效益等日常诊疗任务以及如何提高专业理论基础和操作技能，病历书写任务过多地依赖于年轻医务工作者，这类人群对病历书写规范掌握不牢固，病历书写不规范、不完整，频繁出现缺项、错项、漏项等问题，同时，病案四级质控网络工作的缺失也进一步加剧了病历的延时归档。

1.4病案系统的信息化支持缺失随着现代化医院建设，科室管理与质量控制更多地依托于信息化系统的建立和完善，客观、准确的病案管理信息系统有利于提升病案工作的管理质量和管理水平。但目前，医院的病案信息化管理还有待进一步提高。1.5其他客观因素的共同作用病历在完成书写过程中，涉及到疑难病历、多科室救治的病历、医疗纠纷病历等复杂病历，出现责任人难以认定，医生在完善病历中互相推诿，书写无法及时完成，科主任审签不及时，部分检验影响报告不能及时送达等因素导致病案不能按期归档。

1.6病案室工作效率和质量的严重滞后病案的归档期限作为病案管理质量的组成部分，成为病案管理中的重要环节，而临床病案的延时归档严重影响了病案工作人员对病案的收取、编码、诊疗信息录入、整理、装订及上架工作，病案管理工作受制于临床各科室而无法做到合理调配，工作盲目繁杂。由于统计工作的要求，月底月初出现归档病案的积压，大量的病案统计工作无法按时完成，病案中的诊疗信息不能被及时、准确、合理地利用，严重影响了病案复印、临床教学、科研等各项工作的正常运作。科主任会议等多种形式反馈病历书写过程中存在的质量问题，将影响病历延迟归档的诸多客观因素一一梳理；通过建立有效的病案归档管理制度,实现病案归档程序化管理[3]，病案室工作人员配合临床科室做好病历归档催缴工作，建立延迟归档病案登记本，每月汇总并分析原因，与各临床科室的绩效考核挂钩；调整病案管理员的责任分区，重点科室骨干人员上岗，明确各分区责任制，杜绝人情现象，从流程上完善出院病案的时限管理。

2对策与方法

2.1规范制度再建设为配合医院创建工作，符合等级医院评审标准，我们调整出院病历归档时限，及时向分管领导汇报，赢得了院领导的高度重视。针对创建标准，进一步梳理和完善了病案室病历管理相关制度和工作流程，并对病案归档时限提出了次日归档的要求，印制并发放了病历管理制度及工作流程手册，医务人员人手一册，利用院周会和科务会组织全院医务人员对病历管理相关制度进行学习和培训，定期对病案室工作人员制度知晓情况进行提问，从制度上完善出院病案的时限管理。

2.2落实细化责任人科主任牵头，落实临床科室一级、二级质控员和质控职责，明确科主任的监管范围，提高各临床科室对病案工作的重视程度，实施各科室甲级病历管理奖励机制，将病历归档合格率列入科室绩效考核指标之一，科主任一并参与考核；加强对科室年轻医务人员病历书写规范及要求的学习培训，完善病历书写，提高病历质量，确保病历的按期归档。实施前督促病案室工作人员严格执行病历归档制度和要求，杜绝人情和照顾，并将病案归档率作为考核病案室工作人员绩效管理的重要环节，对分管的责任病区归档率达标的给予相应奖励，而对于病案催缴执行不力的责任人给予一定的处罚。层层落实责任人，从环节上保障并完善出院病案的时限管理。

2.3病案信息再完善借助等级医院评审契机，对现有病案信息系统进行提升和完善，建立病案示踪信息系统，病案通过病案号实施归档登记、编码录入、借阅复印等流通流程，实时对病案归档情况进行客观、准确统计，细化考核到科室。

2.4培训监管抓落实医务部门通过业务学习、

3　结果

本院2011年~2012年病历归档率结果见表1。

表1　病案归档率

4　讨论

4.1归档工作实行考核管理按照三甲评审要求，住院病历在患者出院后72小时内必须回归病案室，死亡病历在患者死亡后7日内归档，借阅病案要按时归还，否则严重违反病案管理规定并影响到三甲评审数据统计工作[4]。我院在实施过程中，2011年由医院医务处发布了出院病案次日归档的通知及相关考核的管理制度，及时归档率从2010年的82.0%上升至2011年的94.8%，临床各科室严格按照规章制度执行，对违反通知的科室及责任人实行严格的考核管理。

4.2临床工作的适应和跟进强行推进出院病案的次日归档后，临床医务人员经历了从排斥到逐渐适应的过程，病案室人员及时跟进该项工作，对临床医务人员说明病案次日归档的必要性，在收取各科出院病案时，对不能按期归档的病案进行查询，了解造成不能按期归档的原因，科室建立出院病案延迟归档登记本，定期对原因进行分析，归类和汇总后形成相应的书面文字反馈到医务处，由医务处通过科主任会议及医疗简报等多种形式进行逐级反馈，形成PDCA循环，环环相扣。随着次日归档制度的完善，调整了临床工作人员的日常工作流程，逐步提高了对出院病案书写和整理的及时性，避免了延时归档导致的化验单及病案资料的遗失现象。

4.3日常工作借助信息系统有序进行病案室管理人员根据前一日各病区出院人数合理安排工作人员，做到张弛有度，完成日常病案收取后的登记、编目、诊疗信息录入、整理装订和上架等工作，大力推行病案管理信息系统，通过病案示踪系统对每份病案的归档时间进行统计及催缴工作，避免了过去出院病案在月底、月初大量积压的现象，影响病案数据的采集工作。

4.4诊疗信息的再利用病案归档及时，医务人员及社会方面人员凭借客观资料复印申请手续次日即可办理查看和复印，减少了医务人员及家属反复调取及调阅不成功、调阅病历无从查找等现象，提高了医务人员和病人及家属对病案室工作的满意度。

4.5统计数据的按期采集由于实行了出院病案的次日归档制度，病案室工作人员的工作得以主动有效展开，不再受制于临床科室出院病历归档多少的影响而被动安排，各项诊疗信息得以准确有效录入，实行病案管理的环节质量监控，对诊疗信息录入的准确性和完整行进行分析，从各类统计报表的统计项目着手，及时发现录入上的存在问题，及时纠错，由于出院病案的病案首页信息准确无误采集，统计报表出具时间比以往大幅提前，提高了院领导对病案工作的满意度。

病案管理所做的一切工作都是为了方便资料的有效利用，病案只有被有效地使用，才能产生效率，体现价值[5]。实施病历次日归档，提高了临床医务人员书写病历的及时性和完整性，病案室工作借助信息系统合理有序地开展，病案首页信息录入及时准确，病案诊疗信息的再利用程度提高，值得借鉴和推广。但在执行次日归档制度的过程中，如对复杂病历的管理及临床检验报告单由于检查的时限要求而不能随病案于次日完成归档等问题还需商榷，这是今后还需再进一步加强和改进的工作。

参考文献：

[1]杨慧艳.医务人员规范书写病案的意义及对策[J].中国病案，2009，10(3):13-14.

[2]杜永强，丁慧敏.病案复印窗口应体现人性化的服务理念[J].中国病案，2009，10(3):10.

[3]刘敏荣.病案延迟归档的原因及对策[J].中国病案, 2007，8(12):9.

[4]胡桂周.关于医院档案信息化建设的探讨[J].中国病案，2012，13(3):43- 44.

[5]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].人民卫生出版社，2003.

（责任编辑刘红）

Management and Strategy of Medical Record Filing in Time GU Jun-hua(Taizhou People’s Hospital, Taizhou Jiangsu 225300, China)

Abstract：Objective According to grade hospital assessment requirements to do medical record the next day in time archiving. Method Through the analysis of the existing problems in the past medical record management process, the targeted measures such as system specification, responsibility to people, etc, the next day to protect medical records filed. Result The filing rate of the medical record in the next day is 94.8%, which ensures the quality of medical record management and medical information statistics. Conclusion Using PDCA method, clear responsibility and standardized system are the effective strategies for medical record archiving in time.

Key words：medical record; timely filing; administration

作者简介：顾俊华(1978- )，女，江苏泰州人，馆员.

文章编号：1671-0142（2015）03-0069-03

文献标志码：B

中图分类号：R197.32