肌萎缩侧索硬化患者的认知和行为功能损害

李倩倩 朱红灿 白宏英△

1）郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014 2）郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

肌萎缩侧索硬化患者的认知和行为功能损害

李倩倩1）朱红灿2）白宏英1）△

1）郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014 2）郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

目的 探讨肌萎缩侧索硬化患者认知和行为功能状态。方法 收集2013-07—2014-06的ALS患者30例，所有患者的诊断均符合世界神经病学联盟1998年修订的E1Escorial的诊断标准，并行头颅MRI或CT检查除外可引起认知功能障碍的其他原发中枢神经系统疾病。收集与ALS组性别、年龄、受教育相匹配，无精神神经疾病病史且神经系统查体正常的健康对照组60例。采用的量表评分包括简易智能精神状态检查量表（MMSE）、动物言语流畅性测验（aVFT）、威斯康星卡片分类测验（WCST）、连线测验（TMT）、韦氏成人智力量表数字广度测验（DST）、数字符号转换测验（SDMT）、听觉词语记忆测验（AVMT）、画钟测验（CDT）、神经精神量表（NPI）。结果 ALS组与对照组相比，aVFT、WSCT正确数、WSCT错误数、WSCT持续错误数、WSCT总分类数、DST顺背数差异均有统计学意义（P＜0.01）。2组的MMSE、WSCT非持续错误数、TMT-A耗时数、TMT-B耗时数、AVMT2、AVMT5、DST总分数差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组的SDMT、CDT差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 ALS患者存在认知和行为功能的损害，认知功能损害包括执行功能、记忆力、注意力的损害。

肌萎缩侧索硬化；认知和行为功能损害；神经心理学

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一种慢性进行性神经系统变性病，其发病机制目前尚不明确。传统认为ALS选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束，仅影响运动系统。自1981年Hudson第一次报道ALS与痴呆的相关性后，越来越多的研究让人们认识到ALS可能是一种以运动系统变性为核心特征的累及多个系统的变性疾病。而目前国内关于ALS认知和行为功能的研究尚无统一结论。本文主要探讨肌萎缩侧索硬化患者认知和行为功能状态，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 ALS患者30例均为2013-07—2014-06在郑州大学第一、第二附属医院就诊的病例，纳入标准：（1）符合世界神经病学联盟1998年修订的E1Escorial的ALS诊断标准［1］；（2）均知情并同意接受调查。排除标准：（1）延髓性麻痹症状严重以致不能言语；（2）头颅MRI或CT检查提示有可引起认知功能障碍的其他原发中枢神经系统疾病；（3）色盲、文盲、耳聋。健康对照者60例为ALS患者家属和社区居民，年龄、性别、教育程度与ALS组相匹配，纳入标准：（1）无精神神经疾病病史，且神经系统查体正常；（2）排除色盲、文盲、耳聋。

1.2 量表评分 ALS组和对照组均进行量表评分，包括（1）简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评价总体认知功能；（2）动物言语流畅性测验（animal verbal fluency test，aVFT）：以评估执行功能；（3）威斯康星卡片分类测验（wisconsin card sorting test，WCST）：由48张卡片，分红、绿、黄、蓝4种颜色，上面绘有不同图形。要求将反应卡按刺激卡进行分类配发，根据测试进程检查者再给出颜色、形状和数量转换指令。以正确数、错误数、持续错误数、非持续错误数、总分类数评估执行功能；（4）连线测验（trail making test，TMT）：TMT-A要求把从1～25的数字按照顺序连起来。中文修订版TMB-B是将数字包含在正方形和圆形两种图形中，要求受试者按顺序连接数字时将两种图形交替的排列。以TMT-A和TMT-B的耗时数评估执行功能；（5）韦氏成人智力量表数字广度测验（weschsler adult intelligence scale-the digit span task，DST）：以总分（顺背分+倒背分）评估注意力，以顺背分评价即刻回忆力；（6）数字符号转换测验（symbol digit modalities test，SDMT）：以90s内的正确填写数评估注意力；（7）听觉词语记忆测验（auditory verbal memory test，AVMT）：包检查者读出12个双字组成的名词性词语，请受试者试听完后立即回忆，连续学习并回忆3次；予非言词测验间隔约5min后，回忆刚才的12个词语（称为“短延迟回忆”，即AVMT4），予非言词测验间隔约20min后，对12个词语作自由回忆（称为“长延迟回忆”，即AVMT5），最后检查者读出24个词语请受试回答是否记忆过（称为“再认”，即AVMT6）。分析指标为每次回忆正确数；（8）画钟测验（clock drawing test，CDT）：采用阿尔茨海默病协作研究组的评分方法，评估视空间功能，总分＜4分提示视空间功能受损；（9）神经精神量表（neuropsychiatric inventory，NPI）：以总分评估行为功能。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0软件包进行统计分析，计量资料正态分布数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 执行功能比较 2组的aVFT、WSCT正确数、WSCT错误数、WSCT持续错误数、WSCT总分类数差异均有统计学意义（P＜0.01）；2组的WSCT非持续错误数、TMT-A耗时数、TMT-B耗时数差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组执行功能测试结果的比较（±s）

表1 2组执行功能测试结果的比较（±s）

注：＊P＜0.05；＊＊P＜0.01

测试项目 ALS组（n＝30）对照组（n＝60） P值aVFT 12.63±3.37 14.88±2.91 0.001**WSCT正确数 63.43±7.89 69.48±9.11 0.003**WSCT错误数 37.73±10.05 30.78±9.25 0.002**WSCT持续错误数 22.47±4.99 18.18±5.86 0.001**WSCT非持续错误数 15.27±5.55 12.60±5.36 0.030*WSCT总分类数 3.90±0.85 4.47±0.97 0.008**TMT-A耗时数 77.97±42.52 62.07±25.38 0.029*TMT-B耗时数 145.63±60.35 120.75±50.48 0.042*

2.2 记忆功能比较 2组的DST顺背数差异有显著的统计学意义（P＜0.01）；2组的AVMT2、AVMT5差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组记忆力测试结果的比较（±s）

表2 2组记忆力测试结果的比较（±s）

注：＊P＜0.05；＊＊P＜0.01

测试项目 ALS组（n＝30）对照组（n＝60） P值DST顺背数 6.00±1.55 7.12±1.60 0.002**AVMT1 3.43±0.90 3.65±0.92 0.290 AVMT2 5.87±1.38 6.43±1.11 0.039* AVMT3 6.93±1.82 7.52±1.51 0.111 AVMT4 6.10±1.71 6.27±1.45 0.629 AVMT5 6.27±1.84 7.18±1.86 0.029* AVMT6 6.90±1.97 7.27±1.98 0.409

2.3 MMSE、注意力、视空间、行为功能比较 2组的NPI差异有显著的统计学意义（P＜0.01）；2组的MMSE、DST总分数差异有统计学意义（P＜0.05）；2组的SDMT、CDT差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组MMSE、注意力、视空间、行为功能的比较（±s）

表3 2组MMSE、注意力、视空间、行为功能的比较（±s）

注：＊P＜0.05；＊＊P＜0.01

测试项目 ALS组（n＝30）对照组（n＝60） P值MMSE 25.90±3.55 27.40±2.66 0.027*注意力SDMT 27.10±13.4527.95±12.22 0.764 DST总分数 10.33±2.77 11.70±2.59 0.023*视空间功能CDT 4.53±0.78 4.65±0.58 0.424行为功能NPI 2.87±2.66 1.18±1.16 0.002**

3 讨论

国外研究［2-3］发现，有36％～51％的ALS患者存在不同程度的认知或行为改变，其改变主要源于额叶功能损害，在不同患者间可表现为程度轻重不一的连续谱，可从轻度认知或行为障碍直至FTD［4］。MMSE是最常用的认知功能筛查量表。本研究中ALS患者的MMSE较健康对照组差异有统计学意义。但也有研究显示MMSE对额颞功能异常的筛查敏感性较低，意义不大［5］。因而本研究从执行功能、记忆功能、视空间功能、注意力、行为功能等方面进行详细的神经心理学检查，来评估ALS患者的认知和行为功能障碍。执行功能是人们成功从事独立的、有目的地、自我负责的行为的能力［6］，其损害与额叶功能障碍有关。本研究中使用的aVFT、TMT、WCST是常用的执行功能测验。言语流畅性是ALS患者执行功能损害的早期敏感指标［7］。本研究中ALS组与对照组相比，aVFT差异均有统计学意义。连线测验反应的是快速的视觉搜索、视空间排序以及认知定势转移的内容。本研究中ALS组与对照组相比，TMT-A耗时数、TMT-B耗时数差异均有统计学意义。但由于部分ALS患者都存在上肢无力和肌肉萎缩，其运动障碍的程度可能对实验结果造成影响，导致该实验的敏感性不高。威斯康星卡片分类测验是衡量执行功能最常用的测试之一，它能有效地反映被试者的概念形成、思维灵活性、持续反应等方面的能力，对认知水平能进行客观、综合的评估。WSCT在ALS患者认知功能评价方面，国外的研究结果不完全一致［8-10］，而国内尚未见到有关报道。本研究中ALS组与对照组相比，WSCT正确数、错误数、持续错误数、总分类数差异均有显著的统计学意义，WSCT非持续错误数差异有统计学意义，较好的反应了ALS患者的执行功能。

ALS患者是否存在记忆力减退，目前仍存在争议。本研究中，DST顺背分评估的即刻回忆力，ALS组与对照组统计学差异有统计学意义。听觉词语记忆测验中的长延迟回忆，ALS组与对照组差异亦有统计学。有研究［11-12］指出，即刻回忆的过程主要是通过额叶纹状体系统来完成的，而长延迟回忆的过程主要与颞叶中部的记忆系统有关，因而推测额叶、颞叶的损害导致了ALS的记忆功能损害。

注意力减退与额叶损害有关。本研究用DST总分和数字符号转换测验来评价注意力功能。ALS组与对照组相比，DST总分数差异有统计学意义，SDMT差异无统计学意义。可能与认知量表对认知损害的识别率不同有关［13］。DST仅要求对数字进行瞬间记忆，注意力集中时间较短，且不受肢体功能的影响，比较适合ALS患者注意力的评价。视空间功能损害是由空间信息的分析和整合能力受损而引起的空间知觉和行为障碍，主要定位在顶枕、颞叶交界处，以优势半球顶叶病变为主［14］。本研究采用画钟测验来评估视空间功能，发现ALS组与对照组的CDT得分差异无统计学意义，提示ALS患者视空间功能正常。行为功能改变可分脱抑制、淡漠及刻板，主要与额叶功能减退有关。国外研究表明ALS患者的行为改变主要表现为淡漠、感觉过敏、固执和脱抑制的性格［15］。NPI广泛应用于各种痴呆，很多研究显示其对额叶受损引起的行为障碍也很敏感。

综上所述，ALS患者存在认知和行为功能的损害，认知功能损害包括执行功能、记忆力、注意力的损害。我们需进一步去完善适用于ALS患者的神经心理学检查，以便准确的评价ALS的认识和行为功能。此外，仍需在神经病理学、基因学、神经电生理、神经影像学等多个方面对ALS患者的认知和行为功能进行更深入的研究，从而更加全面、系统的认识ALS。

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（收稿2015-02-12）

R746.4

A

1673-5110（2015）10-0039-03

△通讯作者：白宏英，E-mail：hybai＠126.com