64层螺旋CT灌注成像和血管成像在急性缺血性脑卒中的应用

赵惠荣 郭 晶 郑秀芬 元小冬 郭庆乐河北联合大学附属开滦总医院 唐山 063000

·论著·

64层螺旋CT灌注成像和血管成像在急性缺血性脑卒中的应用

赵惠荣 郭 晶 郑秀芬 元小冬 郭庆乐
河北联合大学附属开滦总医院 唐山 063000

目的 探讨64层螺旋CT灌注成像（CTP）、CT血管成像（CTA）在急性缺血性脑卒中的应用价值。方法 对30例急性缺血性脑卒中患者，于发病12h内行头CT平扫、CTP、CTA检查，分析平扫及灌注CT表现，计算灌注缺损区CBF、CBV、MTT各参数值，与对侧相应区灌注参数进行比较，重建颈段和脑内动脉CTA图像，并于发病2～7d复查CT平扫。结果 30例急性缺血性脑卒中患者，15例CT平扫未发现异常，14例可见腔隙梗死灶或软化灶，1例可见脑梗死早期低密度改变。10例CTP未见明显异常，20例CTP发现与临床症状相对应的大小不等的灌注减低区，18例可见不同范围缺血半暗带。CTA显示12例未见明显异常，18例可见血管狭窄或闭塞。结论 CTP、CTA能够快速准确反映缺血部位及范围，显示缺血半暗带，判断闭塞血管，对早期诊断急性脑梗死和指导溶栓治疗具有重要价值。

CT灌注成像；CT血管成像；急性缺血性脑卒中；半暗带

脑卒中是威胁人类生命健康的神经系统常见病，其中67％～80％为急性缺血性卒中［1］。常规CT平扫是鉴别缺血性梗死和出血的重要工具，然而在缺血性梗死早期，其异常改变轻微或无异常。研究表明［2］，64层螺旋CT平扫、CT灌注成像（CTP）、CT血管成像（CTA）联合应用，能够在缺血性脑梗死发病的超早期发现病变，明确梗死灶存在及其范围、位置，预测半暗带区域，了解相应供血动脉的情况。本文应用64排螺旋CT对我院神经内科住院的30例急性缺血性脑卒中患者同时行CT平扫、CTP、CTA检查，探讨3项联合检查对缺血性脑卒中的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取在开滦医院神经内科住院，发病12h内的急性缺血性脑卒中患者30例。全部病例均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制订的诊断标准［3］，男24例，女6例，年龄41～71岁，平均（57.50±8.42）岁。30例患者中，22例诊断为颈内动脉系统脑梗死，表现为不同程度的言语不利、中枢性面舌瘫、肢体瘫痪，其中5例发病前有TIA发作史。6例诊断为椎基底动脉系统脑梗死，表现构音障碍、共济失调及肢体瘫痪。2例患者临床特点为反复发作的言语不利，肢体麻木力弱考虑为TIA发作。

1.2 CT平扫、CTP、CTA检查

1.2.1 头颅CT平扫：除外脑出血及明显责任病灶。

1.2.2 CTP检查：使用GE公司的64层螺旋CT机行CTP检查，据临床表现疑为颈内动脉系统梗死以基底节层面为中心，椎基底动脉系统梗死以脑桥层面为中心。使用高压注射器，以5.0mL/s的流率经肘静脉团注非离子型造影剂（优维显370）45mL。开始注射后延迟5s进行同步动态CT轴面扫描，扫描参数为80kV，200mA，间隔时间1s，总扫描时间50s，层厚5mm，由此进行8个层面、共4cm范围的脑血流灌注情况的评价，将获得的CTP数据传至工作站，使用GE公司的CT perfusion 3灌注软件进行处理。采用人工手动方法，选取感兴趣区，以中线为镜面对称性测量病变区和健侧相应区的CBF、CBV、MTT等血流动力学参数值，以不同色彩表示不同部位的脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）的程度，获得相应参数的CTP图像。

1.2.3 CTA检查：灌注扫描10min后追加造影剂进行头颈血管CTA检查。观察颈段和颅内大血管有无狭窄或闭塞。

1.2.4 头CT复查：所有患者于入院2～7d内复查头CT和（或）头MR检查，以明确最终病灶大小及位置。

1.2.5 缺血半暗带判定标准：CBF明显下降而CBV保持正常、轻度上升或轻度下降，MTT延长，CBF参考阈值14.1～35mL/（100g·min）［4］。CBF比值即用低灌注区一侧感兴趣区（ROI）CBF值除以对侧对称ROI的CBF值0.20～0.66［5］。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件包进行统计分析，计量资料均以±s表示，组间比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 头CT平扫 30例患者中15例未见明显异常，1例有脑梗死早期稍低密度改变、脑沟变浅。14例可见基底节单发或多发腔隙梗死灶或软化灶。

2.2 CTP检查 30例患者中10例未见明显异常，2例诊断考虑为短暂性脑缺血发作，2例为脑干梗死，感兴趣区未包括病变层面，6例为腔隙性梗死。20例可见与临床症状相对应的大小不等的灌注减低区，均表现为CBF、CBV减低、MTT延长。其中颈内动脉系统17例，椎基底动脉系统3例。20例中18例显示不同范围缺血半暗带，其CBF、CBV、MTT各灌注参数值及与对侧镜影区比值见表1。病侧梗死中心区与半暗带区CBF、CBV、MTT数值比较差异有统计学意义。15例行溶栓治疗，11例症状明显好转，其中1例见图1。2例CTP检查证实为大脑中动脉主干闭塞，虽发病＜3h，无缺血半暗带存在，其中1例见图2。

图1 病例1发病3h急性脑梗死患者CT平扫、CTP、CTA及复查CT结果

图2 病例2发病3h急性脑梗死患者CT平扫、CTP、CTA及复查CT结果

表1 18例CT灌注CBF、CBV、MTT灌注参数结果 （±s）

表1 18例CT灌注CBF、CBV、MTT灌注参数结果 （±s）

注：比值=病侧半暗带区参数值（CBF、CBV、MTT）/健侧相应参数值

部位 CBF［mL/（100g·min）］ CBV（mL/100g）MTT（s）病侧 健侧 病侧 健侧 病侧 健侧梗死区 7.67±2.12 52.2±19.21 1.62±0.36 3.19±0.63 17.00±4.34 3.77±2.27半暗带区24.54±4.51 63.48±8.17 2.47±0.43 3.06±0.43 7.73±1.35 3.72±1.59 t值-6.743 -3.647 4.991 P值 0.001 0.004 0.001比值0.39±0.78 0.81±0.99 2.36±0.82

2.3 CTA检查 12例颈内动脉或大脑中动脉闭塞，1例大脑前动脉狭窄，4例椎动脉狭窄或闭塞，1例大脑后动脉狭窄，12例CTA未见明显异常。

2.4 复查CT或MRI 2例病灶较CTP低灌注区域有所扩大，3例无明显变化，15例明显缩小。其中12例行MR检查，发现脑桥梗死1例，延髓梗死1例。

3 讨论

随着螺旋CT的发展，CTP和CTA已成为诊断脑血管病重要手段之一。CTP利用对比剂团注和快速扫描技术，通过CBF、CBV、MTT等多个灌注参数，在形态学发生改变之前发现异常，准确反映组织血管化程度和血流灌注情况。联合应用CT平扫、CTP、CTA扫描时间明显缩短，一次检查即可获得CT平扫、脑血流灌注、供血动脉情况等全面信息，全过程20min内完成，适用于临床急症患者［6］，改变以往单纯根据时间窗而无客观依据的溶栓指征，实现个体化溶栓治疗方案。

CT灌注成像能在超早期发现缺血范围和程度，并从影像学方面证实半暗带的存在。应用CBV、CBF可以区分梗死灶和缺血半暗带，CBV、CBF均明显降低，提示脑组织发生不可逆性梗死［7］，CBF降低，而CBV无明显变化，提示为缺血半暗带。由表1可见，18例患者存在缺血半暗带，半暗带区CBF减低至（24.54±4.51）mL/（100g·min），CBV略降低。而在缺血中心区CBF减低至（7.67±2.12）mL/（100g·min），CBV明显下降至（1.62±0.36）mL/100g。Klotz等［8］发现，脑缺血区病灶中心CBF减低较边缘部分明显，测量两侧CBF比值可区分可逆与不可逆性缺血区。CBF比值0.20，是缺血脑组织存活的最低限值。CBF比值在0.20～0.35溶栓效果明显。CBF比值＜0.20无论采取任何疗法，脑组织均无法存活。本组患者半暗带区与对侧CBF比值0.39±0.78。与文献［5］报道一致。其中15例行静脉溶栓治疗，11例症状明显好转，可见缺血半暗带存在是溶栓治疗成功的前提。Eastwood等［9］的一项回顾性研究表明，在急性大脑中动脉供血区卒中患者，病灶侧的CBF、CBV、MTT与对侧相比存在显著差异，其中MTT函数图最敏感，CBF、CBV的特异性最高，CBV对预测梗死灶意义较大。也有研究指出［10］，梗死核心区CBF值、CBV值、TTP值与缺血半暗带区比较均有下降趋势，但无显著性差异，仅梗死核心区MTT值与缺血半暗带区比较差异明显，与本研究有所差别。

64层螺旋CT扫描速度快，空间分辨率高，每次灌注扫描范围为4cm，避免了由于扫描范围有限而造成小病灶漏诊。但本组2例小脑、脑干梗死患者因感兴趣层面定在基底节层面，未包括病灶而漏诊，可见CT灌注检查病灶定位相当重要。同时也提示我们脑灌注成像对低灌注区病灶检出是敏感的，但未见异常并不表示完全正常，本组CTP未见异常者可有以下原因：（1）病灶部位不在扫描层面。（2）大脑白质中空间分辨率较低，以及低信噪比，使腔隙梗死的小病灶不易检出。（3）或为TIA发作患者。CTA检查范围包括从主动脉弓至颅顶的范围，重建出颈段和颅内动脉，能够很好显示缺血区供血动脉的狭窄或闭塞，明确脑缺血的原因。本组30例患者，12例颈内动脉或大脑中动脉闭塞，1例大脑前动脉狭窄，4例椎动脉狭窄或闭塞，1例大脑后动脉狭窄，12例CTA检查未见明显异常。其中13例狭窄血管与梗死病灶相对应。本组患者CTP及CTA阴性结果较相关报道为多［11］，主要与病例选择有关，可与多例短暂性脑缺血发作、腔隙性梗死小血管受累有关。

总之，64层螺旋CT平扫、CTP、CTA联合应用，能够在缺血性脑卒中发病的早期发现病变，明确梗死灶存在及其范围、位置，预测半暗带区域，了解相应供血动脉情况，为急性脑缺血患者提供全面、详细的影像学信息，对脑梗死的早期诊断和治疗有重要价值，并可早期鉴别TIA，但对感兴趣区以外的病灶及腔隙梗死灶敏感性不高。

［1］Adams HP，Jr，Adams RJ，Brott T，et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke：A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association［J］.Stroke，2003，34（4）：1 056-1 083.

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［11］戎倩雯，王嵩，石璐，等.CT脑灌注与血管造影在急性脑梗死中的临床应用［J］.医学影像学杂志，2011，21（3）：313-316 .

（收稿2014-07-25）

The application of 64-multidetector spiral CT cerebral perfusion imaging and CT angiography in patients with acute ischemic stroke

Zhao Huirong，Guo Jing，Zheng Xiufen，Yuan Xiaodong，Guo Qingle
Kailuan General Hospital Affiliated to Hebei United University，Tangshan063000，China

Objective To evaluate the application value of CT perfusion imaging and CT angiography in acute ischemic stroke.Methods Routine CT scan，CTP and CTA were performed in 30patients with acute ischemic stroke within 12hours after symptom onset，perfusion parameters of CBF，CBV and MTT were measured and the parameters were compared with the opposite sides of brain regions.CTA was constructed to show carotid and intra cerebral arteries.All patients were re-examined cerebral plain CT after 2-7days.Results Conventional plain CT of the 30cases found negative results in 15cases，small lacunar infarction in 14cases and early low density change sign in 1case.CTP was not seen the exception in 10cases.CTP found differ perfusion reduce area corresponding to clinical symptoms in 20patients，18cases were seen different area penumbra.CTA showed apparently unusual has not seen in 12patients，the vascular narrowing or block in 18cases.Conclusion CTP can quickly and accurately show the position，area and the range of the ischemic lesion and penumbra.CTP should be meaningful for the early diagnosis of acute cerebral infarction and guiding thrombolytic treatment.

CT Perfusion；CT angiography；Acute ischemic stroke；Penumbra

R743.3

A

1673-5110（2015）11-0001-03