外固定架结合克氏针与锁定钢板内固定治疗桡骨远端C型骨折的疗效对比

郑创义黄钟炼陈舜亮

外固定架结合克氏针与锁定钢板内固定治疗桡骨远端C型骨折的疗效对比

郑创义①黄钟炼①陈舜亮①

目的：比较外固定架结合克氏针与锁定钢板内固定治疗桡骨远端C型骨折的临床疗效。方法：选取2007年2月-2014年1月在本院接受治疗的38例C型桡骨远端骨折患者作为研究对象，按照手术方案不同分为A组（采用外固定架结合克氏针固定）与B组（采用掌侧入路切开复位、锁定钢板内固定）。两组患者骨折的AO分型：A组21例，其中C1型5例、C2型8例、C3型8例；B组17例，其中C1型5例、C2型5例、C3型7例。术后定期复查X线片，骨折愈合后对腕关节的功能进行Dienst评分。结果：随访时间为4～13个月，平均8.6个月，骨折愈合时间为3～8个月，平均5.3个月。A组有2例发生针道感染，2例出现克氏针松动、退针。B组2例发生骨折复位后丢失、螺钉进入关节腔。A、B组的C1、C2型骨折间的优良率差异无统计学意义（P＞0.05），C3型骨折A组优于B组（P＜0.05）。结论：对于闭合性桡骨远端C1、C2型骨折，可选择外固定架结合克氏针固定或锁定钢板内固定术，而对于C3型骨折，选择外固定架结合克氏针固定术疗效相对较佳。

桡骨骨折； 骨折固定术； 内固定； 外固定器； 锁定加压钢板

桡骨远端骨折是常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6[1]。在伴有骨质疏松的老年人以及遭受高能量损伤的人群中，极易发生关节内的粉碎性骨折。对AO分型中的C型桡骨远端骨折，为尽可能获得腕关节功能的最大恢复、减少并发症，普遍的观点是给予手术治疗，但是在具体的手术方案方面尚存在一定的争议[2]。本科在2007年2月-2014年1月，采用外固定架结合克氏针固定以及掌侧入路切开复位、锁定钢板内固定的两种手术方案，对38例C型桡骨远端骨折患者进行治疗。现予作回顾性分析，以比较两种手术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年2月-2014年1月在本院接受治疗的38例C型桡骨远端骨折患者为研究对象，所有患者都接受伤侧腕部的正侧位X线片检查，明确诊断为桡骨远端的C型粉碎性骨折。除较为简单的C1型骨折外，C2、C3型患者一般行CT平扫及三维重建检查，以提高分型的准确性，并且可了解关节面塌陷、粉碎程度，以便术中复位和决定是否需植骨。患者中男16例，女22例；年龄22～75岁，平均58.0岁；跌伤17例，交通伤15例，直接暴力打击4例，机器绞伤2例；所有病例均为新鲜骨折，开放性骨折中Gustilo-AndersonⅠ型2例、Ⅱ型1例，其他均为闭合性骨折。伤后3～7 d接受手术治疗，平均5 d。3例开放性骨折患者进入外固定架结合克氏针固定组（A组），其他患者采用随机数字表法进入A组或者锁定钢板内固定组（B组）。A、B两组的骨折例数按AO分型，结果如下：A组共21例，其中C1型5例、C2型8例、C3型8例；B组共17例，其中C1型5例、C2型5例、C3型7例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 麻醉成功后逆受伤机制给予尝试手法复位，首先纠正桡骨的短缩、分离或旋转移位，恢复正常力线。在C臂机透视下检查手法复位效果，如果能较好的满足以下条件：背倾角＜10°，掌倾角＞15°，桡骨缩短＜10 mm，关节面骨折块的台阶或分离＜2 mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常，则按照后述的方法直接安置外固定架[3]。如果关节面或骨块间不平整、有明显碎骨折块，不能满足上述条件者，则借用1.5 mm的克氏针辅助撬拨复位。此外，当关节面下存在明显的骨塌陷时，应在掌侧作一小切口行髂骨取骨、自体骨植骨填充。若复位后骨折块位置不稳定时，可留置克氏针、克氏针针尾折弯留置于皮外，以方便日后的拔除。复位完毕后，在手法牵引下，于第2掌骨干和基底部作两个长为0.5 cm左右的切口，牵开伸肌腱，与掌骨的额状面成45°（偏向背侧）置入2枚直径为4 mm的螺纹钉，直至穿出对侧皮质。安装上连接杆后，根据其方向在骨折线的近端3 cm及5 cm处桡骨的桡背侧作另两个切口，从肌间隙进入、置入2枚螺纹钉。根据具体的骨折类型决定相应腕关节的固定位置，一般选择在尺偏中立位。上好夹钳并最终拧紧。

1.2.2 B组 麻醉成功后上臂根部扎气囊止血带，采用前臂远端掌侧的Henry切口，逐层切开，在桡侧腕屈肌腱的桡侧解剖桡动静脉，在肱桡肌的保护下把血管束拉向桡侧，并把桡侧腕屈肌腱和正中神经拉向尺侧。切开部分旋前方肌的肌纤维，骨膜下剥离，充分暴露骨折端以及拟安放锁定钢板的位置。直视下撬拨复位骨折块，尽量恢复关节面的平整性、达到解剖复位。如果存在桡骨背侧骨折复位不佳的情况，可作背侧的小切口辅助复位。当关节面骨缺损较严重时，需予自体骨植骨术。必要时借助克氏针临时固定，然后在掌侧放置合适孔数的斜“T”型锁定钢板。钢板的横臂应紧贴桡骨远端关节面的掌侧缘，然后在中间处置入1枚锁定螺钉。接着在钢板纵臂的椭圆形孔置入1枚普通螺钉，通过此螺钉的挤压作用达到恢复桡骨远端掌倾角的目的。C臂机透视检查复位效果满意后，再置入剩余的所有锁定螺钉。原则上是远端螺钉尽量靠近软骨下骨，但又不能进入关节间隙，此可通过固定完毕后活动腕关节以发现是否存在阻挡感及多次的C臂机透视证实；同时远端的螺钉不能穿出背侧骨皮质，以免对伸肌腱发生磨损；骨折线的近端骨干应最少能置入3枚螺钉固定。内固定物完毕后，依术者对固定质量的感觉决定是否需予石膏托辅助外固定。

1.3 术后处理

1.3.1 A组 麻醉失效后即开始伤侧肢体的手指关节、肘关节、肩关节的功能康复锻炼，预防关节僵硬，并注意行屈伸腕肌肌肉的等长收缩，以促进静脉血回流、肿胀消退。于术后第2 d，第4、6、8周及第3、6个月分别行X线片检查。第4周后可拆除克氏针；第6周必要时调整外固定架角度，使腕关节固定为中立位；第8周拆除外固定架，开始行腕关节的功能康复锻炼，循序渐进提高运动的幅度、强度。

1.3.2 B组 术后第2 d便开始伤侧肢体的手指关节、肘关节、肩关节主动康复锻炼。于后第2 d，第4、8周及第3、6月分别行X线片检查。第4周后可开始行腕关节的功能康复锻炼，注意运动幅度、强度的逐步增大。

1.4 疗效评定标准 观察切口愈合情况，针道是否存在感染，是否发生伸肌腱断裂、腕管综合征，有无出现骨折复位丢失。依X线片检查结果判断骨折愈合时间，骨折愈合时对腕关节的功能进行Dienst评分以比较优良率[4]。优良率（％）=（优例数+良例数）/相应分型例数×100％。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包对所得数据进行处理。计数资料以率（％）表示，比较采用 字2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组愈合时间及并发症发生情况 38例患者的随访时间为4～13个月，平均8.6个月，骨折愈合时间为3～8个月，平均5.3个月。A组有2例发生针道感染，经拔除克氏针、换药后愈合；2例出现克氏针松动、退针。B组2例发生骨折复位后丢失、螺钉进入关节腔，无内固定物断裂、伸肌腱断裂及腕管综合征的发生。

2.2 两组疗效比较 A、B组的C1、C2型骨折间的优良率差异无统计学意义（P＞0.05），C3型骨折A组优于B组（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较

3 讨论

对桡骨远端C型骨折的治疗目的是恢复关节面的完整、光滑性，尽量达到解剖复位并予以维持，复位后得到可靠固定且可以进行早期功能康复锻炼，从而最大限度地恢复腕关节的正常功能。目前，国内外的学者已基本摒弃了传统的手法复位、石膏托外固定的保守治疗方案，更加倾向于手术治疗[5-7]。手术治疗方案包括：闭合或切开复位外固定支架固定、外固定架结合克氏针固定、（斜）T形钢板内固定、锁定加压钢板内固定、单纯克氏针内固定、钢板内固定加外固定支架固定等，各有优缺点。

桡骨远端的骨膜、韧带、关节囊和伸屈肌腱等这些特殊结构，可以限制骨折块移位，外固定架的牵引使它们持续产生一定张力，发挥类似内夹板、动力夹板的作用以维持骨折的复位。而克氏针可对复位欠佳的骨折块予以进一步的调整，并对有移位倾向的骨折块加以局部固定。此技术具有以下优点：（1）操作快捷、损伤小，适合存在内科基础疾病的老年患者及开放性骨折患者；（2）在骨折愈合的不同时期能调整固定角度、动静结合，增加腕关节活动范围，防止关节僵硬；（3）提供一个无负荷的局部环境及接近正常的关节间隙，有利于关节软骨的修复，减少后期创伤性关节炎[8-9]。然而，外固定架结合克氏针固定术跟其他所有的外固定技术一样，尚存在患者接纳性欠佳、护理不便、针道感染及克氏针退针等缺点。本研究中，外固定架结合克氏针固定组的患者中，出现感染以及克氏针松动、退针的均有2例。此外，虽然已有多数研究表明使用外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折时，骨折能够得到良好的固定，骨折的复位丢失率和畸形愈合率低，但尚没有充分的证据表明其存在显著的功能优越性[10]。

桡骨远端掌侧的锁定钢板是利用锁定螺钉的角稳定性，使骨折块与钢板形成一个整体，达到外固定架内置的作用，从而牢靠的稳定骨折端。桡骨远端的掌面较为平整，方便钢板的安置，而且此处有足够的解剖空间，加上旋前方肌可形成一个有效阻止屈肌腱、正中神经受钢板螺钉激惹的屏障，减少肌腱断裂、神经损伤的可能。在骨折切开复位及安置钢板的过程中，可以直视下重建关节面的完整性。同时，在C臂机的透视辅助下，可以有效地避免桡骨短缩，尽量恢复掌倾角、尺偏角，恢复桡腕关节、下尺桡关节的正常解剖关系。以上均是掌侧入路、锁定钢板内固定术的优点[11]。然而，在具体的手术操作中，对桡骨远端的C型骨折，若按照要求紧贴关节软骨置入螺钉至软骨下骨，实际上是非常困难的，特别是对C3型骨折，因为本身远端可以固定的骨折块一般是数量少、体积小。如果患者存在骨质疏松，那么可以进行多次调整、重复置钉的可能性非常小。此时，或者只能给予向近端安放钢板，结果是丢失锁定钢板角度性固定的特有优越性，复位、固定效果较差。此技术的不足之处在本研究中也得到了体现，与国内卓乃强等[12]学者的研究结果也是一致的。本研究所使用的是传统的3.5 mm锁定螺钉，而近年来AO公司设计出了2.4 mm的锁定加压钢板，考虑其螺钉直径较小，应在一定程度上可解决这个问题，但笔者尚无此方面的实际临床经验[13]。另外，为避免骨折复位后的丢失、内固定物的失效，不管是外固定架结合克氏针固定或者锁定钢板内固定，都强调需对骨缺损进行局部的充分填充植骨[14-15]。

通过对外固定架结合克氏针固定及掌侧入路锁定钢板内固定治疗桡骨远端的C型骨折的回顾性临床疗效对比分析，笔者认为：对于闭合性的C1、C2型桡骨远端骨折，可以根据患者的本人意愿、经济承受能力或术者的临床经验等具体情况，选择外固定架结合克氏针固定或者掌侧入路锁定钢板内固定术；而对C3型骨折患者，外固定架结合克氏针固定术应是更佳的选择。

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Comparison between External Fixator Combined with Kirschner Wire and Internal Fixation with Locking Compression Plate in the Treatment of Type C Fractures of Distal Radius

ZHENG Chuang-yi，HUANG Zhong-lian，CHEN Shun-liang.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：141-143

Objective：To compare the clinical efficacy between external fixator combined with kirschner wire technique and internal fixation with locking compression plate in the treatment of type C fractures of distal radius.Method：Thirty-eight patients with type C distal radial fractures from February 2007 to January 2014 were selected as the study objects.Twentyone patients who underwent external fixator combined with kirschner wire were classified into group A.Seventeen patients who underwent open reduction and internal fixation with locking compression plate through volar were classified into group B.According to the AO classification，there were 5 cases of type C1，8 cases of type C2 and 8 cases of type C3 in group A.5 cases of type C1，5 cases of type C2 and 7 cases of type C3 in group B.After the operation all patients were followed up with the use of radiographs and the wrist joints function was assessed by Dienst Scores.Result：All patients were followed up for 4 to 13 months（average 8.6 months）.All fractures united in 3 to 8 months（average 5.3 months）.There were 2 cases of pin tract infection and 2 cases of pin loosening and withdrawal in group A.There were 2 cases occurred loss of reduction and screws penetrated into the joint cavity in group B.The differences in the excellent and good rates of the wrist joint function of type C1 fractures and type C2 fractures between group A and group B were not significant（P＞0.05）.The excellent and good rates of wrist joint function of type C3 fractures were significantly higher in group A than in group B（P＜0.05）.Conclusion：For the type C1 and C2 closed fractures，either external fixator combined with kirschner wire or internal fixation with locking compression plate can be the choice.However，it is better to choose external fixator combined with kirschner wire for type C3 fractures，which has the better clinical efficacy.

Radius fracture； Fracture fixation； Internal fixation； External fixator； Locking compression plate

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.048

2014-12-31） （本文编辑：王利）

①汕头大学医学院第一附属医院 广东 汕头 515041

郑创义

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China